急性脑血管病诊疗流程

重要提示： 1、 确定发病时间至关重要（病人最后尚正常的时间） 2、 血压、呼吸、脉搏、意识、瞳孔及脑干反射是判断病情轻重的重要标志 3、 怀疑脑血管病的患者在初入院时应密切观察神经系统体征：生命体征、意识、瞳孔、颅内压、局部定位征的变化有无加重或减轻；注意颈动脉和心脏杂音的检查 4、 高度怀疑出血性疾病的患者CT正常，要进行腰穿检查进一步排除出血可能 5、 快速判断病情并完善检查，时间就是大脑的概念铭记于心 6、 急性脑血管病患者诊断包括定位和定性诊断 7、 急性脑血管病患者（尤其年轻患者）应追查病因 8、 昏迷患者要注意有无跌倒所致的外伤 9、 除珠网膜下腔出血外，无特殊情况（心衰、主动脉夹层等）急性脑血管病患者的血压在急性期不能降至正常 10、不需预防性运用抗癫痫药物，如有抽搐则应运用足量的抗惊厥药物 11、有发热就要降温 12、怀疑小脑出血等可能危及脑干的病损应迅速外科会诊 急性脑血管病的诊疗 可能为急性脑血管病 （1） 下述症状突然发生。 （2）一侧面部麻木或口角歪斜。 （2） 一侧肢体（伴或不伴面部）无力、 （4）说话不清或理解语言困难。 笨拙、沉重或麻木。 （5）双眼向一侧凝视。 （6）一侧或双眼视力丧失或模糊。 （7）视物旋转或平衡障碍。 （8）既往少见的严重头痛、呕吐。 （9）上述症状伴意识障碍或抽搐。 1、危重症状，按相应处理措施治疗（：如出现呼吸窘迫现象需插管保持有效呼吸，氧饱和度为≥95%。脑疝形成脱水降颅压治疗） 2、 建立静脉通道，液体用生理盐水 3、 血糖和心电图检查 4、 心电、呼吸、血压、血氧饱和度、瞳孔、意识监测 体格检查 瞳孔、血压、呼吸、心脏听诊 神经系统体检确定昏迷程度（Glasgow Coma Scale）和卒中的严重程度(NIH Scale) 1、 明确有无可能危及生命的情况，同患者家属讲明必须完成CT检查的必要性和危险性并作好可能的抢救措施，并征得其同意 2、生命体征基本得以维持，急症头颅CT（入院后25分钟完成） CT是否显示脑内出血或SAH 临床高度怀疑出血疾病如CT正常也要行腰穿以协助诊断 可能急性缺血性卒中，联合神经科决定是否溶栓 出血性疾病 有溶栓指征进行溶栓治疗 如没有溶栓指征且无其他禁忌可立即给予阿司匹林150mg-300mg口服，再收入ICU或神经内科。 神经科医生会诊 SAH、脑出血有手术适应症收外科，其余内科 血压的管理 急性阶段，血压和脉搏应15分钟动态监测。注意监测双侧血压。 （1）缺血性卒中需立即降压治疗的适应症是收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg （2）需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压＜185mmHg、舒张压＜105mmHg。 （3）对出血性卒中，有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下。如果收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，在脱水治疗的同时应平稳降血压，使血压略降至发病前的水平或在180/105 mmHg为宜。暂不降压。 （4）如果收缩压低于90mmHg，心输出量不足可通过补充晶体或胶体治疗，心输出量低时则需给予正性肌力药物。 1：高血压的处理 表2：血压降低的处理 呼吸的管理 1.基本的气道的管理或处理包括： 1) 去处口腔中异物, 防止假牙脱落、食物或其它物体。 2) 适当地应用颚颌部支持技术改变病人位置 2.关于通气 1) 目标氧饱和度为≥95%。 如果无病理性呼吸，血气提示中度缺氧，如SO2＜90%则给予氧吸入即可，2-4升O2/ 分钟，禁忌高浓度吸氧，限制浓度28%。有时周围血管闭塞性疾病、周围血管收缩伴低血压、一氧化碳中毒病例会出现对血氧饱和度的错误判断。尤其有肺功能损伤及严重脑血管病者应尽早行血氧饱和度和血气分析（BGA）或呼气性PCo2检查。 2) 注意呼吸的频率和幅度。 矛盾或反常式呼吸（吸气时，胸部正常扩张而腹部则异常收缩），往往提示呼吸衰竭的先兆。 3.关于气管插管 (1)指征：①PaO2 ＜50-60mmHg； ②PaCo2 ＞50-60mmHg； ③肺活量＜500-800ml； ④出现呼吸窘迫现象（呼吸频率＞30次/分，呼吸困难，出现自发性呼气末压，呼吸 性酸中毒）； ⑤昏迷（Glasgow昏迷评分≤8），有吸入危险。 （2）初始的参数设置 ①间断或持续指令性通气模式； ②潮气量12ml/kg； ③呼吸频率：8-12次/分（PaCo2＜40 mmHg）； ④吸氧浓度为1.0，吸入流量为30L/min； ⑤吸气时间：呼气时间=1：2～1：3。 （3）使用硫喷妥钠3-5 mg/kg麻醉。 血糖管理 目标为8.3 mmol/L以下。 1.当血糖为10mmol/L或更高时，需立即应用胰岛素。开始使用胰岛素时1~2小时检测一次血糖。血糖控制后可运用胰岛素维持。 2.低血糖给予10-20%的葡萄糖静脉输液或静脉推注50%葡萄糖溶液纠正。 体温的管理 对体温＞37.5°C的病人及细菌性感染者，给予退热处理及早期使用抗生素。对中枢性高热以物理降温为主，可用冰毯，效果不好可用人工亚冬眠。 溶栓治疗（rt-PA） 1、 适应症：①年龄18-75岁；②发病在6小时以内；③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS7-22分）；④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变；⑤患者或家属签署知情同意。后循环的梗塞溶栓适应症应可适当放宽。 2、 禁忌症：①既往有脑出血，包括可疑的珠网膜下腔出血；近3月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿 系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。②近3月有脑梗死或心肌梗死病史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。③严重心、肾、肝功能不全或严重的糖尿病者。④体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。⑤已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超过正常范围）。⑥PLT<100,000/mm3,血糖<2.7mmol/L。⑦血压：收缩压>180mmHg,或舒张压>100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。 3、 治疗方法①尿激酶：100万IU-150万IU，溶于盐水中，持续静滴30min。②rtPA：剂量0.9mg/kg(最大剂量90mg),先静注10%（1 min），其余剂量连续静滴，60 min滴完。 4、 溶栓时注意事项：①定期进行神经功能评定，在静滴溶栓药物时1次/15 min；随后6时内，1次/30 min；次后1次/60 min，直至24小时。同时进行血压检测，如果收缩压≥185mmHg或舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压，可运用β-受体阻止剂。如果收缩压>185mmHg或舒张压>140mmHg，可静滴硝普钠。②患者出现严重头痛、急性血压升高、恶心、呕吐，应立即停用溶栓药，紧急进行头颅CT检查。③ 溶栓后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌可用阿司匹林300mg/d,共10天，以后改为维持量50-150 mg/d。④不要太早放置鼻胃管、导尿管、或动脉内测压导管。 5、 运用rt-PT后出血的治疗：①立即停止rt-PT治疗；②检查凝血功能、血细胞记数、血型、纤维蛋白原；③可静脉输注血浆，使纤维蛋白原>100mg/dl或输1单位的血小板（特别是近期使用过抗血小板药物的患者）。 6、 血管再闭塞或狭窄的处理：可运用低分子肝素0.3-0.4ml,每日两次。 手术指征 1.、SAH手术适应症： ⑴动脉瘤性SAH倾向于早期手术夹闭动脉瘤； ⑵一般Hunt和Hess分级≤III 级时主张早期手术治疗，同家属讲明情况，如愿意保守治疗仍收入神经内科治疗。 ⑶脑积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内科治疗后症状仍在进行性加重，有意识障碍者，收入神经外科治疗。 2、脑出血手术适应症： ⑴幕上出血≥30ml，出血的位置表浅，如脑叶出血、壳核出血或经壳核向苍白球及外囊扩展。 ⑵小脑出血：出血量≥10ml或直径≥3cm,伴脑干受压和脑积水。 ⑶脑叶出血：高龄患者，血肿巨大危及生命或血管畸形。 ⑷脑室出血：重症全脑出血，需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。 ⑸GCS评分≥5分，呈浅昏迷至中度昏迷，不完全性痪或完全性偏瘫，脑疝早期。 ⑹非高龄患者的脑内出血。 ⑺因血管畸形或动脉瘤所至的脑内出血。