急性胰腺炎诊治

急性胰腺炎的诊治进展ManagementofAcutePancreatitis吕文平急性胰腺炎的临床困惑重症急性胰腺炎手术还是保守治疗，手术时机？施他宁、善宁等是必须应用药物吗？抗生素预防感染是必须的吗？胃肠减压是必须的吗？肠内营养和肠外营养？时机？如何评估胰腺炎严重程度？如何降低患者的医疗费用？？1.“IAPGuidelinesfortheSurgicalManagementofAcutePancreatitis”国际胰腺病学联合会（2002年德国海德堡）2.“Guidelinesforthemanagementofacutepancreatitis”世界胃肠病大会颁布(2002年,泰国曼谷)1.《重症急性胰腺炎诊治草案》中华医学会外科学分会胰腺外科学组2000年杭州全国第八届胰腺外科学术研讨会张圣道执笔2.《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组2003年在上海召开的全国胰腺疾病学术大会(王兴鹏、许国铭、袁耀宗、李兆申整理)轻症急性胰腺炎（MAP)具备AP的临床现和生化改变,而无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好。Ranson评分<3,或APACHEⅡ评分<8.重症AP(SAP)具备AP的临床表现和生化改变,且具下列之一者:(1)局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿);(2)器官衰竭;(3)Ranson评分≥3;APACHEⅡ评分≥8规范的术语胆囊结石:30－60％胆道微结石酒精：30％左右高脂血症：血TG值≥11.30mmol/L,或血TG值5.65～11.30mmol/L,但血清呈乳状,可诊断为“高脂血症性胰腺炎”.;如同时存在引起高TG血症的继发性因素或其他家族性脂蛋白异常,则有助于诊断。血TG<5.65mmol/L者,即使其TG高于正常范围,也可排除HL性AP其他病因:壶腹乳头括约肌功能不良,药物和毒物,ERCP后,十二指肠乳头旁憩室,外伤性,高钙血症等特发性：经临床与影像、生化等检查,不能确定病因者常见病因严重程度评估入院即刻评估：①临床评估：呼吸、心血管和肾脏功能状态；②体重指数：>30kg/m2有一定危险性，>40kg/m2危险性更高；③胸部：有无胸腔积液；④增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良；⑤APACHEⅡ评分：是否≥8；⑥是否存在器官衰竭入院24小时评估①临床评估；②Glasgow评分；③CRP>150mg/L；④有否器官衰竭入院48小时①临床评估；②Glasgow评分；③CRP>150mg/L；④有否器官衰竭APACHEⅡ＝A+B+C入院时①年龄＞55岁；②WBC＞16×109/L；③血糖＞11mmol/L；④LDH＞350U/L；⑤AST＞250U/L入院48h内①HCT下降10个百分点；②BUN升高＞18mmol/L；③PaO2＜8.0kPa；④碱缺失＞5mmol/L；⑤血清钙＜2.0mmol/L；⑥估计液体丢失＞6LRansonCT分期A：正常胰腺                                     0B:局部或弥漫性胰腺肿大                       1 C:加上胰周炎症改变                           2 D:加上单个液体积聚                           3 E:加上2个积液或胰内或胰周出现气体4胰腺坏死区域O0 ≤1/3                                      2 1/3～1/2                                  4 ＞1/2                                      6      影像所见                          积分CTSI=CT分期＋坏死区域增强CT严重程度指数CTSI8分　急性反应期　自发病至2周左右,常可有休克、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭、脑病等主要并发症。全身感染期　2周～2个月左右,以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为其主要临床表现。残余感染期　时间为2～3个月以后,主要临床表现为全身营养不良,存在后腹膜或腹腔内残腔,常常引流不畅,窦道经久不愈,伴有消化道瘘重症急性胰腺炎病程分期非手术治疗　治疗重点是加强监护治疗,纠正血液动力学异常、营养支持、防治休克、肺水肿、ARDS、急性肾功能障碍及脑病等严重并发症。抗休克治疗,维持水、电解质平衡。预防性抗生素主要针对肠源性革兰阴性杆菌移位,应采用能通过血胰屏障的抗生素,如:亚胺培南、喹诺酮类、头孢他啶、甲硝唑等。镇静、解痉、止痛处理。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂营养支持急性反应期的治疗原则在非手术治疗过程中,若怀疑有感染时,则CT引导下细针穿刺术(FNA),判别胰腺坏死及胰外侵犯是否已有感染。对临床上体温≥38℃,白细胞≥20×109/L和腹膜刺激征范围≥2个象限者,或CT上出现气泡征,或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌者,均可判为坏死感染。凡证实有感染者,且正规的非手术治疗已超过24h病情仍无好转,则应立即转手术治疗;若病人过去的非手术治疗不够合理和全面时,则应加强治疗24h,病情继续恶化者应行手术治疗。对疾病发展迅猛非手术治疗无效者应及时引流在非手术治疗中,病情发展极快,腹胀及腹膜刺激症状严重,生命体征不稳,在24h左右很快出现多器官功能不全者,应及时进行腹腔引流。引流方法可以采用剖腹引流,也可以作腹腔灌洗引流或通过腹腔镜作引流术。全身感染期的治疗原则有针对性选择敏感的、能透过血胰屏障的抗生素,如:喹诺酮类、头孢他啶或亚胺培南等。结合临床征象作动态CT监测,明确感染灶所在部位,对感染病灶,进行积极的手术处理。警惕深部真菌感染,选用氟康唑或两性霉素B。注意有无导管相关性感染。加强全身支持治疗。残余感染期的治疗原则通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系,注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘存在。强化支持疗法,加强肠内营养,改善营养状况。及时作残腔扩创引流。胰腺假性囊肿　囊肿小于6cm,无症状,不作处理,随访观察;若出现压迫症状,或体积增大可先行经皮穿刺引流术;若继发感染则需行外引流术;囊肿大于6cm,作B超、CT、MRI检查证实确实无感染坏死组织者,可作经皮穿刺引流术。囊肿经过3个月仍不吸收者,行ERCP检查,明确假性囊肿与主胰管的关系。作内引流术（开腹或腹腔镜和内镜下胃、空肠囊肿内引流、内镜破裂胰管支架置入）局部并发症的处理胰腺脓肿　胰腺及胰外侵犯区经临床及CT证实确有脓肿形成者,手术同假性囊肿，但是多用外引流。小肠外瘘　十二指肠或空肠瘘可采用持续双腔管低压负引流,有自愈的可能。发病44d十二指肠瘘1月后结肠瘘宜行近端造瘘以减轻胰周病灶的感染,后期行结肠造瘘还纳腹腔内大出血腐蚀性假性动脉瘤主要为假性胰腺囊肿囊内腐蚀性假性动脉瘤破裂出血.预后好感染性假性动脉瘤　感染性动脉瘤破裂的病死率为33.3%(4/12)术中和术后出血腹腔内出血并消化道出血其他：如凝血功能异常引起的出血就紧急止血而言,最有效的方法是经皮出血动脉栓塞术(PAE)。近期成功率为67%～100%,而近半数病人可能发生再出血,总体病死率为19%。PAE对假性胰腺囊肿内动脉瘤破裂出血的成功率高,部分病例可达到永久性止血的目的。PAE对于感染性动脉瘤止血效果差,多数病例即使是临时止血后在短期内也可能再出血腹腔内大出血治疗对于PAE止血失败或止血后复发出血者,手术止血是必要的。缝扎止血是最常用且较易成功的方法,但缝扎一定是在未受感染或腐蚀的血管,甚至是出血血管主干起始部如脾动脉乃至腹腔干抗胰腺分泌药：生长抑素和奥曲肽及其类似物对AP并发症发生率及死亡率的影响，临床研究结果不尽一致，故不建议应用胰腺特异性治疗JournalofGastroenterologyandHepatology(2002)17(Suppl.)S15–S39抗蛋白酶类药物：研究表明预防性使用加贝脂（gabexatemesilate）等抑酶制剂能防止ERCP后的并发AP。meta的研究表明，该药能减少AP的全身并发症及转手术率，但不减少死亡率。血小板活化因子拮抗剂：小规模双盲随机前瞻性试验研究表明血小板活化因子拮抗剂Lexipafant对AP有良好的效果，并有双盲随机前瞻性试验研究证实该药能降低AP的死亡率，但有较多的研究未能证实这种疗效，不建议常规应用预防性使用抗生素并发感染是SAP死亡的重要原因，有胰腺坏死存在就应预防感染。在抗生素使用上，推荐有胰腺坏死者使用亚胺培南（泰能）500mg，3/日，共2周。预防性使用广谱抗生素要注意病原菌的改变。Imipenem(泰能）选择性消化道去污染(SDD)Cefuroxime（优乐新，头孢呋辛钠）CEFTAZIDIME（头孢他定）Amikacine（丁胺卡那霉素），METRONIDAZOLE（甲硝唑)OFLOXACIN(氧氟沙星);Pefloxacin(培氟沙星)常规应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂：预防应激性溃疡的发生早期常规禁食,胃肠减压不作为常规使用对有严重呕吐或腹胀者，行腹部平片，了解有无肠梗阻，存在肠道梗阻者应用胃肠减压。营养支持非SAP患者不需要空肠营养或静脉营养，一般在病程的4天内即能进食。不以血、尿淀粉酶为进食的依据，而是以肠道是否恢复为据，开始以糖类为主,逐步过渡至低脂饮食。SAP病人应给予全胃肠外营养或肠内营养。目前，英国或欧洲大陆更趋向于对此类病人给予早期肠内营养。病程的第3或4天，经内镜或在X线引导下给病人置入鼻空肠管，并给予半量要素饮食。浓度大致为4.184J/ml，如能耐受，逐渐增量至全能营养配方。肠内营养不能耐受者应用全胃肠外营养，2000－5000kcal，50－60％糖，15－20％蛋白和20－30％脂肪乳高脂血症胰腺炎限制脂肪乳或应用中链TG，低剂量肝素和胰岛素可以减低血脂SAP患者发病后72h内出现下列之一者:(1)肾功能衰竭(血清肌酐>176.8μmol/L)、(2)呼吸衰竭PaO2≤60mmHg、(3)休克(收缩压≤80mmHg,持续15min)、(3)凝血功能障碍[PT时间延长和(或)部分凝血活酶时间>45s](4)败血症(T>38.5℃、WBC>16.0×109/L、剩余碱≤4mmol/L,持续48h,血/抽取物细菌培养阳性(5)全身炎症反应综合征(T>38.5℃、WBC>12.0×109/L、剩余碱≤2.5mmol/L,持续48h,血/抽取物细菌培养阴性)暴发性胰腺炎(fulminateAP)补充血容量、血流动力学监测。迅速恰当的扩容至关重要,每天补液量往往应超过5～6L,特别是补充胶体液及血浆代用品要占到总入量的1/3左右,纠正低氧血症:应早期给与持续正压辅助通气，纠正低氧血症,如经过4～6h治疗,呼吸频率仍快,缺氧不改善,应尽早行气管插管呼吸机支持,吸入低浓度氧(<40%),呼吸机的使用应“早上早下”糖皮质激素:对循环不稳定者,可用氢化考的松,先给予200mg,再持续给药0.16mg/(kg·h),一般应用5～7d。早期血滤早期预防性应用抗生素暴发性胰腺炎治疗（1）腹腔间室综合征:球腹征（CT前后径/横径>0.8)；腹腔内压力如大于20cmH2O,同时伴有心输出量减少或进行性少尿,在气道峰值压正常或增高的情况下出现缺氧,即可明确ACS诊断。简单的膀胱测压方法可间接反映腹腔内压力。ACS分两型,一型以腹腔积液为主,系膜、网膜及后腹膜水肿,早期经腹腔镜引流或者穿刺冲洗引流,剖腹手术减压效果肯定,但应充分敞开腹腔,可用肠外营养的3L袋等缝合于腹壁切口两侧筋膜暂时关闭腹腔,腹腔高压缓解后应尽早关闭腹腔（有争议）。另一型为肠麻痹、胃肠道积气所致,对此型ACS应重视恢复胃肠道功能的治疗。禁食、胃肠减压,应用H2受体拮抗剂、制酸剂等暴发性胰腺炎治疗（2）手术问:手术选择（1）治疗8～12h腹腔渗出液多、腹腔高压不缓解达4级（>35cmH2O）（2）CT示胰腺病变严重,疑有感染手术目的：引流腹腔及缓解腹腔内高压,去除腹腔内毒性物质,术中术后冲洗,而对胰腺本身不进行过多的操作。手术：采用积极的对机体干扰小且有效的措施,如经腹腔镜冲洗腹腔、腹腔灌洗,手术引流后腹膜及结肠旁沟等,以免加重全身循环、代谢紊乱,暴发性胰腺炎治疗（3）国际胰腺病学联合会对AP外科处理的建议（德国海德堡）Pancreatology2002;2:565–573　多数胰腺炎(80%)为轻型,具有自限性,在3～5天内自然消退,病死率<1%,病人一般不需接受重症监护和手术。建议1轻型胰腺炎不是外科治疗的指征坏死组织的感染仍是重症胰腺炎的主要危险因素。感染相关的多器官功能衰竭是最主要的危及生命的并发症,其病死率为20%～50%。建议2对CT证实的坏死性胰腺炎应用预防性抗生素能降低感染率,但不一定提高生存率建议3:对有感染表现的病人作细针穿刺加细菌学检验,区分无菌性和感染性坏死。细针穿刺胰腺及胰周的坏死组织并作细菌学检验来鉴别有无感染是安全且准确的,可在CT或超声的引导下进行,并发症发生率低,出血或加重急性胰腺炎的机率更低。要注意的是由于穿刺有带来感染的危险,因此仅对有明显感染症状的病人使用感染性坏死的病死率高于30%,保守疗法治疗伴有多器官功能衰竭的感染性坏死,病死率达100%,而手术治疗在一些中心的病死率仅10%～30%。建议4有感染症状及体征的感染性胰腺坏死是手术治疗及放射介入引流的指征建议5无菌性胰腺坏死(FNAB阴性)的病人应采用保守疗法,仅对一些特殊病例手术治疗无菌性坏死的病人在ICU进行最佳治疗后仍有进行性器官衰竭为手术指征。急性暴发性胰腺炎即使接受ICU治疗,病死率仍极高,保守或手术治疗的疗效都很差。建议6：除非有特定指征,在发病后14天内对坏死性胰腺炎病人不推荐施行早期手术现在普遍认为如果保守疗法对重症胰腺炎仍然有效,是否手术就要视情况而定。延期手术是为了让胰腺及胰周坏死组织出现分界。一般认为发病后3～4周是坏死组织清除术的最佳时机,这时手术范围较小,利于清创,术中出血的风险较小,而且能使切除范围尽量缩小,避免组织切除过多导致术后胰腺内分泌和外分泌功能障碍。关于重症胰腺炎早期(发病72h内)和晚期(发病12天后)胰腺切除或清创手术的前瞻性随机研究中,早期手术和晚期手术的病死率分别为56%和27%。因为考虑到早期手术的高病死率而终止了这项研究建议7：手术或其他干预手段应尽量有利于脏器的保护,包括坏死组织的清除与术后持续腹膜后引流相结合,充分清除坏死组织和渗液坏死性胰腺炎的手术目的：清除所有坏死组织包括坏死胰腺组织及其他感染的坏死组织而减少坏死或感染范围及炎症介质的释放，减少术后并发症的风险外科处理原则包括脏器保护策略,有限制的坏死组织清除和切除,尽量减少术中出血,术后尽量去除腹膜后坏死组织和渗出物。开腹切除坏死组织并进行腹膜后持续闭合冲洗;分期开腹清除坏死组织,持续引流,直至坏死组织全部清除并且不再形成新的坏死时，延迟一期缝合腹壁开腹切除坏死组织,敞开填塞,计划二次手术。手术方法建议8:为预防胆源性胰腺炎复发，应行胆囊切除术建议9:轻型胆源性胰腺炎病人一旦恢复就应即行胆囊切除术,而且最好在同一次住院期间手术建议10:重型胰腺炎应在炎症控制良好、病人恢复后再行胆囊切除术建议11：对不宜手术切除胆囊的胆源性胰腺炎病人,可以行内镜下十二指肠乳头肌切开术预防复发,但理论上,这有导致坏死组织感染的危险若无其他治疗,胆源性胰腺炎病人出院后有29%～63%会复发。胆囊切除术以及胆总管切开术目的是防止复发。病人经历了数次胆源性胰腺炎发作后,也可行腹腔镜下胆囊切除术。腹腔镜下胆囊切除术的成功率为80%～100%,其中有0～16%的病人术中需改行剖腹手术。Kelly和Wagner比较了165例胆源性重症胰腺炎作早期胆囊切除手术(入院48h内)和延期手术(入院48h后),与延期手术相比,早期手术的患病率和病死率都高(分别为83%vs48%和18%vs12%)。对急性重症胆源性胰腺炎病人不宜急诊开腹做胆囊切除术、胆管切开探查加放置T管引流术。但可以急诊行ERCP和EST。急性胆源性胰腺炎病人同时存在的其他并发症是导致急诊胆囊切除术后病人不良结局的主要因素如果急性胆源性胰腺炎病人做了内镜下十二指肠乳头切开术,由于术后易出现胆囊症状,应考虑予以切除胆囊。谢谢各位专家的批评与指正