劳动能力鉴定申请表

ThismanuscriptwasrevisedonNovember28,2020劳动能力鉴定申请劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名：一寸近期免冠彩色照片认定工伤决定编号：证件类型(请在□内打√，单项选择)居民身份证□其他□身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）联系地址：邮编：□□□□□□职工是否参加工伤保险（请在□内打√，单项选择)：□是□否用人单位信息栏用人单位全称：用人单位联系人法定代表人联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）联系地址：邮编：□□□□□□申报事项信息栏申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：□初次鉴定□复查鉴定□其他申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度□延长停工留薪期确认□配置辅助器具确认，申请配置项目□旧伤复发确认□其他：申请主体(请在□内打√，单项选择)：□1、用人单位□2、工伤职工或者其近亲属□3、社会保险经办机构鉴定科目（请在□内打√选择)□1骨科、烧伤科□2神经科、精神科□3职业病科□4眼科□5耳鼻喉科□6其他本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。申请人签名（盖章）：年月日本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。申请单位签字（盖章）：年月日