急性胃炎病历

492018-09-07患者今日未诉不适，精神食纳可，夜休可，二便正常。查体：口唇无发绀，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率80次/分，心律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软、肝、脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。现患者病情平稳，请示上级医师后同意明日办理出院。嘱其出院后避免长期伏案工作，按时服药，有不适随时来诊。2018-09-08出院小结患者肖小平，女，54岁，以"咽痛、咽干、头痛1天"之主诉入院。患者1天前无明显诱因出现咽痛、咽干、头痛伴全身乏力，未作处理，现为求进一步治疗来我院，于门诊查头颅CT:颅内未见明显异常，测体温37.8C。遂以“颈椎病”收住我科。病人发病以来，精神食纳可，夜休欠佳，二便正常。体格检查：口唇无发绀，扁桃体不大，咽部充血发红，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率98次/分，心律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软、肝、脾肋下未触及，胆囊及双肾未触及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。入院诊断:1.急性咽峡炎2.颈椎病（椎动脉型）。入院后查:胸片未见明显异常，心电图正常。血沉：31mm/h，超敏C反应蛋白：13.408mg/L，空腹血糖：6.60mmol/L，肾功：尿酸411.90umol/L，血常规：WBC:13.31X10〜9/L、N%:89.50%、L%:9.40%M%:0.90%,尿常规：葡萄糖1+。颈椎CT：1.颈椎骨质轻度增生；2.颈3-4、4-5、5-6椎间盘突出（中央型）。腹部彩超：脂肪肝，胆囊结石。入院后给予抗感染、雾化、退热等相关对症支持治疗。经治疗，患者已无不适，精神食纳可，夜休可，二便正常。查体：口唇无发绀，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率80次/分，心律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软、肝、脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。现患者病情平稳，可予办理出院。嘱其出院后避免长期伏案工作，按时服药，门诊复查血常规。有不适随时来诊。482018-11-0909:00今晨查房，患者未再出现恶心、呕吐等，食纳夜休尚可，大小便正常。查体：双肺呼吸音粗。心率80次/分，心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。脊柱、四肢无畸形，四肢无水肿。复查血常规：白细胞2.63*109/L、中性粒细胞百分比35.7%;电解质、CRP大致正常。患者复查血常规白细胞仍低，嘱其复查；经治疗现患者无恶心、呕吐及腹泻等，可于明日出院。患者要自觉食欲差，求携带中药制剂巩固治疗。特请中医科会诊。2018-11-0914:00会诊患者以“恶心、呕吐伴腹泻4天”入院，经积极治疗现无恶心、呕吐及腹泻等，仍食纳差，特请中医会诊。中医科高建设医师会诊后指示：痞满：脾胃虚寒征，病机：年老之病，脾气亏之，运化无力，治法：益气健脾；方药：建中汤全理中汤减低；已执行。2018-11-1009:00出院小结患者王清泉，男性，74岁，以“恶心、呕吐伴腹泻4天”之主诉入院。患者缘于4天前饮食不当后出现恶心、呕吐，伴腹泻、腹胀、全身乏困无力，即来本院就诊，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。查体：T：36.7CP：90次/分R:20次/分BP:120/70mmHg，双肺呼吸音粗。心率90次/分，心音低钝，心律齐。腹平软，无压痛及反跳痛。脊柱、四肢无畸形，四肢无小水肿。入院诊断：1.急性胃炎；2.急性肠炎；3.脑梗塞；入院后查心电图：窦性心律，轻度ST-T异常，肢导低电压；腹部B超：胆囊体积增大，肝、胰、脾及双肾声像图未见明显异常；胸片：心肺膈未见明显异常；头颅CT：右侧基底节区及左侧颞叶腔梗，建议定期复查，轻度脑萎缩；尿常规：酮体1+、蛋白质+-；粪常规：潜血（+）、白细胞0-3个/HP;血常规：白细胞2.79*109/L、中性粒细胞百分比35.7%、红细胞3.39*1012/L;超敏C反应蛋白：hsCRP5mg/LCRP28.73mg/L；电解质：钠133.9mmol/L、TCa2.15mmol/L；肝功：总蛋白48.65g/L、白蛋白32.76g/L、球蛋白15.89;血播四项、肾功、心肌酶、血糖均大致正常。入院后给予抑酸、保护胃黏膜、改善循环及配合中药等相关对症支持治疗；经积极治疗现患者未再出现恶心、呕吐等，食纳夜休尚可，大小便正常。查体：双肺呼吸音粗。心率80次/分，心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。脊柱、四肢无畸形，四肢无水肿。出院诊断：1.急性胃炎；2.急性肠炎；3.脑梗塞；出院医嘱：低盐低脂清淡饮食，避免劳累、受凉，继续口服药物治疗，定期复查血尿粪常规等，必要时行电子胃镜检查，不适随诊。