急性髓系白血病的治疗进展

急性髓系白血病的治疗进展兰州石化总医院定义又称急性非淋巴细胞白血病，是粒、红、单核、巨核细胞等髓系细胞恶性增殖性疾病。FAB分类－－AL诊断标准除临床症状、体征与血象外，骨髓形态学分类是诊断急性白血病的主要依据，尤其是原始细胞（包括原粒、原单核及原淋巴细胞）的百分比。骨髓穿刺原、幼红细胞≥50％ANC原、幼红细胞＜50％ANC原始细胞≥30％NEC原始细胞＜30％NECAML-M6MDSALL,M0-M5,M7原始细胞＜30％ANC原始细胞≥30％ANCANC：全部骨髓有核细胞；NEC：非红系骨髓有核细胞骨髓增生活跃以上骨髓增生减低或重度减低骨髓活检FAB分类－－AML分型标准M0（急性髓细胞白血病微小分化型）原始细胞≥90％（NEC），核仁明显，无嗜天青颗粒及Auer小体，类似ALL-2型；髓过氧化物酶（MPO）及苏丹黑B阳性＜3%，CD33或CD13等髓系标志可呈（+）；通常淋巴系抗原为（—），但有时CD7+、TdT+；电镜MPO阳性。M1（急性粒细胞白血病未分化型）未分化原粒细胞（I型+II型）≥90％（NEC），细胞为过氧化物酶染色（+）≥3%；M2（急性粒细胞白血病部分分化型）原粒细胞（I型+II型）占30%～89%（NEC），单核细胞＜20%，其他粒细胞＞10%。M3（急性早幼粒细胞白血病）骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红系细胞中≥30%。M4（急性粒-单核细胞白血病）骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上，各阶段粒细胞占30%～＜80%，各阶段单核细胞＞20%。M4Eo：除M4各特点外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中≥5%。M5（急性单核细胞白血病）骨髓原单核、幼单核≥30%（NEC）。如果原单核细胞（I型+II型）≥80%为M5a，＜80%为M5b。M6（急性红白血病）骨髓中幼红细胞≥50%，非红系细胞中原始细胞（I型+II型）≥30%。M7（急性巨核细胞白血病）骨髓中原始巨核细胞≥30%。CD41，CD61，CD42阳性。1.血或骨髓原始粒（或单核）细胞≥20%，可诊断AML。2.当患者被证实有克隆性重现性细胞学异常:t(8;21)(q22;q22)/AML-ETO,t(15;17)(q22;q11-12)及其变异型,t(16;16)(p23;q11)或inv(16)(p13;q22)/CBFB-MYH11,11q23(MLL)异常时，即使原始细胞<20％，也应诊断AML。3.伴有多细胞系病态造血的AML及治疗相关性AML和MDS，分别单独划分为独立亚类。WHO分类－－AML诊断标准：计算原始细胞的百分比时，除原始粒细胞外，急性原始单核细胞/单核细胞白血病和急性/慢性粒单核细胞白血病中的原始单核细胞和幼稚单核细胞，以及急性巨核白血病中的原始巨核细胞应视为“原始细胞”。WHO分类——AML亚型WHO将AML分为4个亚型：①具有特定细胞遗传学异常的AML；②具有多系病态造血的AML；③治疗相关的AML和MDS；④不另做分类的AML伴有重现性遗传学异常AMLAML伴有t(8;21)(q22;q22)，(AML1/ETO)AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞和inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22),(CBFβ/MYHII)APL伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RARα)及其变异型AML伴有11q23(MLL)异常伴有多系发育异常AML继发于MDS或MDS/MPD无先期MDS或MDS/MPD，但髓系的2个或2个以上系别中发育异常的细胞至少占该系的50%治疗相关性AML和MDS烷化剂相关型拓扑异构酶2抑制剂相关型（某些可为淋巴细胞型）其他不另作分类的AML微分化AML(M0)无成熟迹象AML(M1)有成熟迹象AML(M2)急性粒单核细胞白血病(M4)急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病(M5a/M5b)急性红白血病（红系/粒单系和纯红系白血病）(M6a/M6b)急性巨核细胞白血病(M7)急性嗜碱粒细胞白血病(ABL)急性全髓增殖症伴有骨髓纤维化粒细胞肉瘤非单一系别急性白血病白血病细胞起源系的确定细胞化学染色仍然是常规方法，例如髓性过氧化酶（POX）、非特异性酯酶（NSE）及其氟化钠抑制试验等。细胞免疫表型的测定是确定其起源的重要依据，通常采用流式细胞仪，CD34、CD117、CD13、D33、CD15、CD41和CD61阳性应当是髓系细胞的金指标。细胞遗传学检查时WHO分类亚型的重要内容主要方法有染色体检查、逆转录多聚酶链式反应（RT-PCR）以及荧光原位杂交（FISH）等。鉴于基因诊断在WHO分型中的重要性，建议对初诊患者常规作染色体检查，对具有特定染色体异常患者定期复查染色体、RT-PCR或FISH异常基因的表达，以指导治疗。有多系发育异常、有先期MDS史或先期治疗史者应否包括在AML分型之内？严重多系发育异常是指两系或两系以上的细胞有发育异常的特征，已经证明有这样表现的AML预后不良。与此类似，由MDS转化而来的AML预后也差。继发于烷化剂治疗的治疗相关白血病明显不同于原发性急性白血病，它们伴有特征性的细胞遗传学异常[3q-,-5,5q-,-7,7q-,+8,+9,11q-,12p-,-18,-19,20q-,+21,t(1;7),t(2;11)以及复杂核型异常]，预后不良，并经常表现为多系发育异常，或先期有增生低下状态伴有类似于MDS的多系发育异常。类似的细胞遗传学异常也常见于无先期治疗史的MDS或原发性急性白血病，特别是老年患者，提示所有这些疾病反映着相似的基因损伤，后者可以是环境因素造成的，或是医源性的。急性白血病诊断时有多系发育异常，有MDS史或者先期烷化剂治疗史，均为不良预后因素，可能反映着共同的发病机制。因此认为多系病态造血、MDS病史以及烷化剂治疗史应纳入AML分型。成人急性髓系白血病（非APL）中国诊疗指南（2017年版）（一）病史采集及重要体征•年龄•此前有无血液病史[主要指骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增殖性肿瘤（MPN）等]•是否为治疗相关性（包括肿瘤放疗、化疗）•有无重要脏器功能不全（主要指心、肝、肾功能等）•有无髓外浸润[主要指中枢神经系统白血病（CNSL）、皮肤浸润、髓系肉瘤]（二）实验室检查•血常规、血生化、出凝血检查•骨髓细胞形态学（包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学）•免疫分型•细胞遗传学[染色体核型分析、荧光原位杂交（FISH）]•分子学检测初级检查：PML-RARα、AML1-ETO、CBFβ-MYH11、MLL重排、BCR-ABL融合基因及C-Kit、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA、TP53、RUNX1（AML1）、ASXL1基因突变，这些检查是急性髓系白血病（AML）分型和危险度分组的基础。次级检查：IDH1、IDH2、DNMT3a、TET2及RNA剪接染色质修饰基因突变（包括SF3B1、U2AF1、SRSF2、ZRSR2、EZH2、BCOR、STAG2），这些检查对于AML的预后判断及治疗药物选择具有一定的指导意义。•有意愿行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的患者可以行HLA配型表1 急性髓系白血病患者的预后危险度分级AML不良预后因素：•年龄≥60岁•此前有MDS或MPN病史•治疗相关性/继发性AML•高白细胞计数（WBC≥100×109/L）•合并CNSL•伴有预后差的染色体核型或分子遗传学标志•诱导化疗2个疗程未达完全缓解（CR）治疗（一）年龄<60岁的AML患者1．诱导缓解治疗：1）（Ara-C）100~200mg·m-2·d-1×7d去甲氧柔红霉素（IDA）12mg·m-2·d-1×3d或柔红霉素（DNR）60~90mg·m-2·d-1×3d。2、含中大剂量Ara-C的诱导治疗：①蒽环类药物（包括IDA、DNR等）联合中大剂量Ara-C：蒽环类药物为3d用药，剂量同下述化疗药物推荐使用剂量；Ara-C用量为1.0~2.0g/m2，每12h1次，第1、3、5天或第1~5天。②含中剂量Ara-C的HAD方案：高三尖杉酯碱（HHT）2mg·m-2·d-1×7d，DNR40mg·m-2·d-1×3d，Ara-C前4天为100mg·m-2·d-1，第5、6、7天为1.0~1.5g/m2，每12h1次。（3）其他诱导方案：HA+蒽环类药物组成的方案，如HAA[HA+阿克拉霉素（Acla）]、HAD（HA+DNR）方案等。HA为HHT（或三尖杉酯碱）联合标准剂量Ara-C的方案。化疗药物推荐剂量：Ara-C100~200mg·m-2·d-1×7d，IDA10~12mg·m-2·d-1×3d，DNR45~90mg·m-2·d-1×3d，Acla20mg/d×7d，HHT2.0~2.5mg·m-2·d-1×7d（或4mg·m-2·d-1×3d）。诱导治疗后监测：诱导治疗过程中建议在骨髓抑制期（停化疗后第7~14天）、恢复期（停化疗后第21~28天）复查骨髓。根据骨髓抑制期、恢复期的骨髓情况进行治疗调整。缓解后巩固治疗①多疗程的大剂量Ara-C：大剂量Ara-C（3g/m2，每12h1次，6个剂量），3~4个疗程，单药应用。②其他缓解后治疗方案：a.中大剂量Ara-C（1~2g/m2，每12h1次，6个剂量）为基础的方案：与蒽环/蒽醌类、氟达拉滨等联合应用，2~3个疗程后行标准剂量化疗，总的缓解后化疗周期≥4个疗程。b.2~3个疗程中大剂量Ara-C为基础的方案巩固，继而行自体造血干细胞移植（auto-HSCT）。c.标准剂量化疗（Ara-C联合蒽环/蒽醌类、HHT、鬼臼类等），总的缓解后化疗周期≥6个疗程或标准剂量化疗巩固3~4个疗程后行auto-HSCT。（二）年龄≥60岁的AML患者①没有不良预后因素（预后不良遗传学异常；前期血液病病史；治疗相关AML）：对于治疗前没有获得遗传学结果的患者，治疗原则可以参照没有不良预后因素的情况。a.标准剂量化疗：标准剂量Ara-C（100mg·m-2·d-1×7d）联合IDA（8~12mg·m-2·d-1）或DNR（40~60mg·m-2·d-1）或Mitox（6~8mg·m-2·d-1）1~2个疗程。b.低强度化疗方案，具体方案见具有不良预后因素患者的低强度化疗方案。②具有不良预后因素（预后不良遗传学异常；前期血液病病史；治疗相关AML）a.低强度化疗：地西他滨（20mg·m-2·d-1，5~10d）；小剂量化疗±G-CSF（如小剂量Ara-C为基础的CAG、CHG、CMG等方案，C：Ara-C；A：Acla；H：HHT；M：Mitox）；地西他滨联合小剂量化疗等。b.标准剂量化疗：标准剂量Ara-C（100mg·m-2·d-1×7d）联合IDA（8~12mg·m-2·d-1）或DNR（40~60mg·m-2·d-1）或Mitox（6~8mg·m-2·d-1）1~2个疗程。不适合标准剂量化疗的患者：①低强度化疗：地西他滨（20mg·m-2·d-1，5~10d）；地西他滨联合小剂量化疗；小剂量化疗±G-CSF（如小剂量Ara-C为基础的CAG、CHG、CMG等方案）；小剂量Ara-C（20mg，每日2次，连用10d，4~6周为1个疗程）。年龄>75岁或有严重非血液学合并症患者的治疗：低强度化疗：地西他滨（20mg·m-2·d-1，5d）；地西他滨联合小剂量化疗；小剂量化疗±G-CSF（如小剂量Ara-C为基础的CAG、CHG、CMG等方案）；小剂量Ara-C（20mg，每日2次，连用10d，4~6周为1个疗程）。巩固治疗①标准剂量Ara-C（75~100mg·m-2·d-1×5~7d）为基础的方案巩固强化。可与蒽环或蒽醌类（IDA、DNR或Mitox等）、HHT、鬼臼类等联合。总的缓解后化疗周期4~6个疗程。②年龄<70岁，一般状况良好、肾功能正常（肌酐清除率≥70ml/min）、预后良好核型或伴有良好分子遗传学异常的正常核型患者可接受Ara-C1.0~1.5mg·m-2·d-1×4~6个剂量，1~2个疗程。后改为标准剂量方案治疗，总的缓解后治疗周期4~6个疗程。③年龄<70岁，一般状况良好、重要脏器功能基本正常、伴有预后不良因素、有合适供者的患者，可进行非清髓预处理的allo-HSCT。（三）AML患者CNSL的诊断、预防和治疗AML患者CNSL的发生率远低于急性淋巴细胞白血病，一般不到3%。参考NCCN的意见，在诊断时对无症状的患者不建议行腰椎穿刺（腰穿）检查。有头痛、精神混乱、感觉改变的患者应先行放射学检查（CT/MRI），排除神经系统出血或肿块。这些症状也可能是由于白细胞淤滞引起，可通过白细胞分离等降低白细胞计数的措施解决。若体征不清楚、无颅内出血的证据，可在纠正出凝血紊乱和血小板支持的情况下行腰穿。脑脊液中发现白血病细胞者，应在全身化疗的同时鞘内注射（鞘注）Ara-C（40~50mg/次）和（或）甲氨蝶呤（MTX，5~15mg/次）+地塞米松（5~10mg/次）。若症状持续存在，脑脊液无异常，应复查。已达CR的患者，尤其是治疗前WBC≥40×109/L或单核细胞白血病（M4和M5）、t（8;21）/AML1-ETO、inv（16）白血病患者，建议至少行腰穿、鞘注1次，以进行CNSL的筛查。复发、难治性急性髓系白血病治疗1.复发性AML诊断标准：完全缓解（CR）后外周血再次出现白血病细胞或骨髓中原始细胞＞0.050（除外巩固化疗后骨髓再生等其他原因）或髓外出现白血病细胞浸润。2.难治性AML诊断标准：经过标准方案治疗2个疗程无效的初治病例；CR后经过巩固强化治疗，12个月内复发者；12个月后复发但经过常规化疗无效者；2次或多次复发者；髓外白血病持续存在者。主要原因：白血病细胞对化疗药物产生耐药。难治性白血病的治疗原则包括：①使用无交叉耐药的新药组成联合化疗方案；②中、大剂量的阿糖胞苷（Ara-C）组成的联合方案；③造血干细胞移植（HSCT）；④使用耐药逆转剂；⑤新的靶向治疗药物、生物治疗等。1.复发患者的治疗选择要按照年龄来分层：（1）年龄＜60岁：早期复发者（≤12个月）建议①临床试验（强烈推荐）；②挽救化疗，继之HLA配型相胞或无关供者或单倍体HSCT，晚期复发者（＞12个月）建议①临床试验（强烈推荐）；②挽救化疗，继之相合同胞或无关供者、单倍体HSCT，；③重复初始有效的诱导化疗方案（如达到再次缓解，考虑进行异基因HSCT）。（2）年龄≥60岁：早期复发者建议①临床试验（强烈推荐）；②最佳支持治疗；③挽救化疗，体能状况佳者继之相合同胞或无关供者HSCT，晚期复发者建议①临床试验（强烈推荐）；②重复初始有效的诱导化疗方案；③挽救化疗，继之相合同胞或无关供者HSCT，④最佳支持治疗（用于不能耐受或不愿意进一步强烈治疗的患者）。治疗方案，耐受较好①CLAG±M/I方案：克拉屈滨5mg/m2，第1~5天；Ara-C1~2g/m2，第1~5天，静脉滴注3h；G-CSF300μg/m2，第0~5天；加或不加米托蒽醌（Mitox）10mg/m2，第1~3天［或去甲氧柔红霉素（IDA）10~12mg/m2，第1~3天］②大剂量Ara-C（如果既往未使用过）加或不加蒽环类药物：Ara-C1~3g/m2，每12h1次，第1、3、5、7天；柔红霉素（DNR）45mg/m2或IDA10mg/m2，第2、4、6天或Mitox或依托泊苷（Vp16）。或Ara-C3g/m2，每12h1次，第1~6天。③FLAG方案加或不加IDA。FLAG方案：氟达拉滨（Flu）30mg/m2，第1~5天；Ara-C1~2g/m2，Flu用后4h使用，第1~5天，静脉滴注3h；G-CSF300μg/m2，第0~5天。④MEA或EA方案：Mitox10mg/m，第1~5天；Vp16100mg/m2，第1~5天；Ara-C100~150mg/m2，第1~7天。⑤CAG预激方案：G-CSF150μg/m2，每12h1次，第0~14天；阿克拉霉素（Acla）20mg/d，第1~4天；Ara-C20mg/m2，分2次皮下注射，第1~14天⑥HAA（或HAD）方案：高三尖杉酯碱（HHT），2mg/m2，第1~7天（或HHT2mg/m2，每日2次第1~3天）；Ara-C100~200mg/m2，第1~7天；Acla20mg/d，第1~7天（或DNR40mg/m2，第1~7天）缓解率30~40%，中位生存期8-9个月。耐受较差①低剂量Ara-C：Ara-C10mg/m2，皮下注射，每12h1次，第1~14天。②去甲基化药物（地西他滨、阿扎胞苷）：地西他滨20mg/m2，第1~5天，28d为1个周期，直至患者出现疾病恶化或严重不良反应。阿扎胞苷75mg/m2，第1~7天，28d为1个周期，直至患者出现疾病恶化或严重不良反应。③对于伴FLT3突变的患者可采用去甲基化药物（阿扎胞苷或地西他滨）联合索拉菲尼治疗Ⅲ期临床研究药物：laromustine（洛莫司汀、罗氮芥）clofarabine（氯法拉滨）elacytarabine(CP-4055)vosaroxin（QINPREZO）六、进展近年来，在AML患者中已鉴定出多种体细胞获得性突变及基因异常表达，包括MLL基因部分串联重复（PTD），FLT3基因内部串联重复（ITD）或酪氨酸激酶结构域（TKD）突变，NPM1，CEBPA，NRAS和WT1。其中部分突变基因和异常表达基因已成为具有评估预后相关性的分子标志物，可能成为AML新的分类因素。NPM1基因突变2005年，意大利Falini研究小组发现胞浆移位的NPM1基因在第12号外显子发生突变。NPM1是一种体内蕴含丰富、高保守的、编码核质穿梭的核磷蛋白，对多种细胞生物过程起作用。在CN-AML中，NPM1突变率为45％到62％，是突变最为频繁的基因。NPM1突变的CN-AML患者表现许多临床特征：女性多见；骨髓原始细胞数、乳酸脱氢酶水平、白细胞和血小板数均高；CD33表达较高，CD34表达降低或缺如。大约40％NPM1突变者伴有FLT3-ITD阳性。引人注意的是来自四个相对较大的独立研究组通过多于250例患者的研究显示，NPM1突变为独立的预后良好因素，尤其在NPM1突变而不伴FLT3-ITD阳性Dohner,H.Hematology2007;2007:412-419Figure.TreatmentresultsaccordingtothecombinedNPM1andFLT3ITDmutationstatusFLT3基因突变酪氨酸受体FLT3及其配体在造血祖细胞的早期增殖分化阶段起重要作用。体细胞突变导致FLT3组成激活发生在两个受体功能区：跨膜区（JM）和TKD区。28％-34％CN-AML患者出现长度和位点不同的串联重复突变（ITDs），ITDs突变发生在JM区域具有重要的自磷酸化作用。11％-14％的CN-AML患者存在TKD的点突变。多个研究小组报道在CN-AML的FLT3-ITD阳性者较FLT3-ITD阴性者预后不良，EFS、RFS和OS存在差异。最近更多数据证实等位基因突变水平的变化对预后有直接影响。FLT3-TKD阳性对预后影响仍在讨论中。由于FLT3（受体型酪氨酸激酶）组合激活突变具有预后相关性，已成为分子靶向治疗中极具魅力的靶点。目前，几种FLT3分子抑制剂已应用在临床治疗不同阶段，如来他替尼（CEP-701）、坦度替尼(MLN518)、米哚妥林（PKC412）。CEBPA基因突变转录因子CEBPA是一类介导种系的特异性和多能前体细胞分化为成熟中性粒细胞的转录因子。主要发现在CN-AML和9号染色体长臂缺失患者中CEBPA突变者的CR期，无复发生存率（RFS）和OS均长于野生型者。四个独立研究组报道结果显示，CEBPA突变者预后良好。C-KIT基因突变C-KIT突变是核心结合因子AML（CBF-AML）患者中常见的突变基因，突变率约为46%。多个研究组分析，提示KIT基因突变是CBF-AML患者的不良预后因素。在t（8;21）AML，C-KIT突变患者均表现出较短的EFS、RFS，复发率升高，OS缩短。Cairoli,R.etal.Blood2006;107:3463-3468Figure2.Kaplan-Meierplotsshowingrelapseincidenceofpatientswitht(8;21)MLL基因突变MLL基因部分串联重复（MLL-PTD）是第一个被发现的影响CN-AML患者预后的突变基因，其突变率为5％-11％。MLL-PTD阳性者比MLL-PTD阴性者具有较短的CR期、RFS和EFS。WT1基因突变King-Underwood和Pritchard-Jones在1998年首次报道了Wilms肿瘤基因（WT1）突变。WT1基因与造血前体细胞和粒-单核细胞分化直接相关，当WT1基因突变时即促进细胞增殖又阻止细胞分化。CN-AML患者WT1突变率为10％。最近的报道，WT1突变可致诱导治疗失败、与CN-AML患者的化疗耐药相关，是预后不良的标志之一。基因过度表达除了基因突变之外，特殊基因的异常表达也许是另一个评估预后的影响因子。目前，具有不良预后的过度表达基因包括：EcotropicViralIntegration-1(EVI-1),BrainandLeukemiaCytoplasmicGene(BAALC),meningioma-1gene(MN1)andEts-relatedgene(ERG)