机动车驾驶人身体条件证明体检表格

机动车驾驶人身体条件证明体检格机动车驾驶人身体条件证明体检表格机动车驾驶人身体条件证明体检表格精选文档姓名性别出诞辰期国籍申身份证请号码明名称申人申请/已拥有的请信档案编号准驾车型代号息人邮寄联系电话填地点报自己照实申告□拥有□不拥有以下疾病或许状况照片事申□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕项告□癔病□震颤麻木□精神病□痴呆事□影响肢体活动的神经系统疾病等阻碍安全驾驶疾病□三年内有吸食、注射毒品德为或许排除强迫隔绝戒毒举措未满三年，或许长久服用依项赖性精神药品成瘾还没有戒除上述申告为自己真切状况和真切意思表示，假如不真实自己自发肩负相应的法律责任。红绿色盲医疗机构填写事项身高（cm）辨色力□有□无（医疗机构章）视左眼单眼视力阻碍优眼水平视线□是□否能否改正力右眼□是□否□是□否年月日听佩带助听装置左耳运动功能阻碍力躯干和颈部□是□否右耳□有□无左上肢左下肢上右下肢下肢肢右上肢双下肢缺失或许丧失运动功能阻碍能否能够自主坐立□是□否申请方式□自己申请□拜托代理申请姓名身份证号码明名称拜托代理人信息联系地点电话备注：《灵活车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。申请人署名：医生署名：代理人署名：.精选文档填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。二、标明有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。三、本表所设各栏均应仔细填写，不得空项。此中，“自己申告事项”栏和“自己署名”一定由自己填写；“医疗机构填写事项”栏和医生署名一定由经办的医生填写并署名，关于肢体不健全的，应该写明肢体缺失的部位和程度。“拜托代理人信息”和“代理人署名”一定由代理人填写。申请灵活车驾驶证的身体条件依据《灵活车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第139号）规定，申请灵活车驾驶证的人，应该切合以下身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或许有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或许改正视力达到对数视力表5.0以上。申请其余准驾车型的，两眼裸视力或许改正视力达到对数视力表4.9以上。单眼视力阻碍，优眼裸视力或许改正视力达到对数视力表5.0以上，且水平视线达到150度的，能够申请小型汽车、小型自动档汽车、低速载货汽车、三轮汽车、残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的灵活车驾驶证；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能鉴别声源方向。有听力阻碍但佩带助听设施能够达到以上条件的，能够申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的灵活车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其余手指一定有三指健全，肢体和手指运动功能正常。但手指末节残破或许左手有三指健全，且双手手掌完好的，能够申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的灵活车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。但左下肢缺失或许丧失运动功能的，能够申请小型自动挡汽车准驾车型的灵活车驾驶证；、躯干、颈部：无运动功能阻碍。8、右下肢、双下肢缺失或许丧失运动功能但能够自主坐立，且上肢切合第5条规定的，能够申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的灵活车驾驶证。一只手掌缺失，另一只手拇指健全，其余手指有两指健全，上肢和手指运动功能正常，且下肢切合本项第6目规定的，能够申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的灵活车驾驶证。.精选文档.