跖趾关节解剖

第二、三跖趾关节及近趾间关节血供特点与临床意义98人才班魏长月导师裴国献教授研究目的 各种原因所致的掌指关节或近指间关节的强直严重影响手的功能，且治疗困难，以往所采用的人工关节置换、关节成形等方法效果难臻满意，目前认为带血供的自体足趾小关节移植效果较为理想，但多数报导为单关节移植，为拓宽手术适应症，我们进一步研究了第二、三跖趾关节及近侧趾间关节的血供特点及分支分布情况，为临床设计单蒂双足趾关节移植提供解剖学依据。材料与方法 选用成人尸体足标本40只，动脉内灌注红色乳胶、福尔马林固定，在放大六倍的手术显微镜下进行解剖，观察第二、三跖趾关节及二、三趾近侧趾间关节的动脉及神经走行和分布，并与铸型标本进行对照观察。足动脉的铸型标本图显示前足及足趾血循环相当丰富1.足背动脉2.第一跖背动脉3.第一跖底动脉4.足底深支及足底弓5.MU趾腓侧动脉6.第二趾胫侧趾固有动脉7.第一.二趾蹼动脉吻合8.MU横动脉9.MU趾胫侧趾底动脉10.足底内侧动吻合支11.第二跖底动脉观察结果一、动脉的大体分布二、动脉的起源及走行三、趾蹼穿支吻合动脉四、关节的动脉五、关节的神经一、动脉的大体分布 第一、二、三跖底动脉在趾蹼处分支形成相邻两趾的趾底胫侧固有动脉和趾底腓侧固有动脉，每个足趾的2条趾底固有动脉于趾末节腹侧形成袢状吻合。 第一、二、三跖背动脉亦在趾蹼处分支形成相邻两趾的胫侧趾背动脉和腓侧趾背动脉，每个趾的2条趾背动脉沿趾背两侧前行，在近趾间关节以远形成终末支并在趾背形成袢状吻合。足底动脉走行及分支情况 足背侧动脉走行及分布情况弓状动脉跖背动脉趾背动脉足背动脉图示跖背动脉在趾蹼处分之形成相邻两趾的趾背动脉图示双侧趾背动脉的吻合二、动脉的起源及走行第一、二、三跖底动脉均起自足底深弓和足底深动脉。起始处位置较深，位于屈肌和骨间肌之间，至跖趾关节附近成弯曲形，紧密附着于周围结构、至趾蹼处分支形成相邻两趾胫侧趾底固有动脉和腓侧趾底固有动脉。 图示跖底动脉分之形成相邻两趾的趾固有动脉以及在趾腹的袢状吻合动脉 第一跖背来源于足背动脉，且100%存在，第二跖背动脉97.5%存在，来源于足背动脉的占41%，来源于足底弓的占33%，来源于弓状动脉的占26%，第三跖背动脉95%存在，起于足背动脉的占34%，起于足底弓的占45%，起于弓状动脉的占21%。 第2.3.4跖背动脉起于足底动脉1第1、2、3跖背.跖底动脉的外径和长度(x+/-s)- 跖底动脉自发出点前行至趾蹼处分支形成相邻两趾胫侧趾底固有动脉和腓侧趾底固有动脉，两条趾底固有动脉100%存在。跖背动脉有其起始处发出后，在骨间肌表面或内部前行，至趾蹼处分支形成相邻的胫侧和腓侧趾背动脉。一般胫侧趾底固有动脉外径大于腓侧趾底固有动脉外径,趾底固有动脉的外径大于趾背动脉的外径(详见表2)。表2第2、3足趾趾动脉的外径（X+/-S）-- 根据跖背动脉在趾蹼处分支外径的大小，将跖背动脉分为Ⅲ型，Ⅰ型：跖背动脉胫侧分之直径大于腓侧分支直径，Ⅱ型—分叉型：两分支直径相等，Ⅲ型—细支型：跖背动脉胫侧分支直径小于腓侧分支直径。在本组标本中，各跖背动脉以分叉型为主（见表3）。表3第1、2、3跖背动脉在趾蹼处的分型情况胫侧胫侧胫侧腓侧腓侧腓侧腓侧分支大于胫侧分支腓侧分支等于胫侧分支腓侧分支小于胫侧分支三、趾蹼穿支吻合动脉 跖背动脉与同序数的跖底动脉在趾蹼处有一穿支动脉相吻合（见示意图）___ 顾玉东教授将跖背动脉与同序数的跖底动脉在趾蹼处的分支吻合类型分为五型，其中第Ⅰ、Ⅱ型最多（90%），未报道有缺如型，本组材料中，第一趾蹼穿支未见缺如，第二趾蹼穿支1例缺如，第三趾蹼穿支1例缺如，趾蹼吻合动脉的直径平均0.7+/-0.3mm，长度平均为0.8+/-0.5cm（见表2）。表2.第1、2、3趾蹼穿支动脉的长度和外径(x+/-s)_常见的趾蹼穿支吻合类型四、关节的动脉跖趾关节的血供丰富，每一跖趾关节均有背胫侧、背腓侧、跖胫侧、跖腓侧和关节后五个动脉关节支来源，关节支外径为0.3-0.5mm，伴行静脉多为两条，外径小于或等于动脉，各来源关节支在关节囊彼此互相吻合。近侧趾间关节的动脉分布与跖趾关节类似，但无关节后支，背侧关节支有趾背动脉发出，跖侧关节支由趾底固有动脉发出. 跖趾关节及趾间关节的 动脉关节支示意图 跖 趾 关 节 及 趾 间 关 节 血 供侧面观跖面观背面观 图示跖趾关节的关节支及相互间的吻合第二.三跖趾关节的动脉及相互吻合23 图示趾间关节的关节支 动脉及相互间的吻合23 关 节 囊 表 面 的 血 管 网 趾间关节的动脉关节支(跖侧观趾间关节的动脉关节支(跖侧观)五、关节的神经 第2、3跖趾关节和近侧趾间关节背侧神经关节支来源于腓深神经终末支,腓浅神经终末支形成的足背中间皮神经，以及腓肠神经终末支行成的足背外侧皮神经。跖侧关节支来源于足底外侧和足底内侧神经的终末支形成的跖底神经或趾底固有神经. 足背及足底神经示意图讨论 (一)足部小关节移植治疗手指 关节损伤的兴起和发展 (二)单蒂双足趾小关节移植的 可行性 (三)临床意义(一)兴起与发展 1913年Goebell首先了不带血供的自体足趾关节移植于手部治疗手指关节损伤，关节早期有退行性改变，因临床效果不稳定而没有得以广泛应用。1967年Buncke首先报告带血管蒂的关节移植，实验研究带血管的移植关节明显优于不带血管的关节移植。Foucheretal于1980年首先报告了带血管的足趾关节移植于手指关节，一组12例，其移植关节无疼、稳定，平均活动度为220~550，x线片示关节间隙保持正常。国内郭恩覃[10]于1983年首先报导了带血管兴起与发展 国内郭恩覃于1983年首先报导了带血管的跖趾关节移植重建掌指关节，共6例7个关节，随访6个月~2.5年伤手功能都有不同程度的恢复，X线摄片未见移植关节有明显退变或破坏。以后又有相继报道，随着显微外科的发展及普及，带血供的自体足趾小关节移植治疗手指关节越来越受到重视，为了移植关节获得最大功能的恢复，丁自海等于1995年就足趾关节的应用解剖做了较为详细的研究，找出足趾关节结构与手指关节结构的不同点及类同处，就提高手术疗效提出了响应的对策.(二)单蒂双足趾小关节移植的可行性 国内郭恩覃首次报告的6例中，1例为 2、3跖趾关节移植重建2、3掌指关节；裴国献教授于1999年报告14例足趾小关节移植，其中4例为双关节移植，Tsai和Lim于1996年报告1例第2足趾跖趾关节和近侧趾间关节单蒂移植重建拇指掌指关节和示指掌指关节，获得成功,由此可见单蒂双足趾关节移植是可行的，但要获得成功的关节移植，必许要熟悉移植关节的血供特点。(三)临床意义 根据上述2、3趾的血供解剖特点，临床工作中，在切取2个足趾小关节进行移植时，要供、受区综合判断，选择正确合理的手术进行移植。1.切取2、3跖趾关节同时进行移植如果修复的是2~5指中相邻的两个掌指关节，应首选足背动脉—第一跖背动脉—趾背动脉系统，静脉可修复伴行静脉或足背浅静脉，如第一跖背动脉是Ⅲ型，可改行足背动脉—第二跖背动脉—趾背动脉系统，静脉及神经同上。 如修复的两个掌指关节是非相邻的两个关节，可考虑应用足背动脉—第1、2跖背动脉—趾背动脉系统，即第1跖背动脉携带第2跖趾关节，第2跖背动脉携带第3跖趾关节。2.切取第2趾跖趾关节和近侧趾间关节同时移植 根据本组材料观察和前人经验，其血管蒂 的选择仍应以足背动脉—第一跖背动脉—趾 背动脉系统为首选，静脉可选用伴行静脉或 足背浅静脉网—大隐静脉系统。在第一趾蹼 处要注意保护第一跖背动脉的趾蹼穿支以及 与之相连的第一跖底动脉，和由第一跖底动 脉分之形成的第二趾胫侧趾底固有动脉，以 保证移植关节的血供。根据受区的需要，灵活的延长血管蒂 可选用足背动脉—第1跖背动脉、第2跖背动脉—趾动脉系统，既足背动脉—第1跖背动脉携带第2跖趾关节，足背动脉—第2跖背动脉—趾背腓侧动脉或趾蹼穿支—趾底腓侧固有动脉携带第2趾近侧趾间关节，这样亦可延长血管蒂。 根据观察，因为趾底胫侧固有动脉和趾底腓侧固有动脉在趾腹形成袢状吻合，且均有关节囊支发出，切断胫侧动脉的关节囊支保留趾底腓侧动脉的关节囊支，既形成了以足背动脉—第1跖背动脉—第1趾蹼穿支—足底动脉或第2 趾胫侧固有动脉—趾腹 袢状吻合动脉—第2趾腓 固有动脉为蒂的第2跖趾 关节和近侧趾间关节移植， 这样同样可延长血管蒂， 对足底的损伤相对较小。同理也可以这样延长血管蒂3.切取2、3足趾近侧趾间关节移植 血管蒂应首选足背动脉—第2跖背动脉—第2趾背腓侧动脉、第3趾背胫侧动脉系统，静脉仍以伴行静脉和足背皮下静脉—大隐静脉系统，神经选用腓浅神经的终末支—足背中间皮神经，这样不破坏跖骨头之间的韧带，不影响足横弓及足的负重，对足的损伤最小。 如果第2跖背动脉缺如，可改行第二跖底动脉—第二趾底腓侧固有动脉、第三趾底胫侧固有动脉系统。手术过程中，由趾动脉逆行向近端解剖，根据需要血管蒂的长度来截取跖底动脉的长度，神经可选用第二跖底神经及分支形成的二、三趾趾底固有神经，这样由足底解剖，亦不破坏跖骨头之间的韧带，对足功能影响较小。 单蒂2、3趾近侧趾间关节移植示意图小结 1．解剖发现，双足2，3趾每趾有4条动脉供血，两条趾背动脉和两条趾底动脉，每条趾动脉在关节囊附近均有2-4条分支到关节囊周围，诸多关节支在关节囊周围形成广泛的吻合。2条趾底固有动脉在趾腹处形成袢状吻合，2条趾背动脉在近侧趾间关节以远相互有交通支相连。 2.两趾之间的血供有密切联系，因跖背动脉在趾蹼处分支形成相邻两趾的背胫侧和背腓侧动脉，跖底动脉在趾蹼处分支形成相邻两趾的胫侧和腓侧趾底固有动脉,跖 背和跖底动脉在趾蹼 处有穿支吻合，这就 使相邻两趾之间通过 趾蹼穿支、关节囊支 构成血液循环。 3.单蒂双足趾小关节移植是可行的，根据主要血管的走行和分支情况，在手术当中充分利用两趾之间广泛的血管吻合，合理设计手术方案，保证移植关节成活、尽量减少足的损伤。谢谢致谢  衷心的感谢尊敬的导师裴国献教授两年来对我工作和学习的悉心指导和帮助，在他的严格要求和亲切关怀下，使自己的业务水平和科研能力有了较大的提高，他严谨的科学作风，勤奋的工作精神，谦逊的人格人品卓越的领导才能，使我终生受益。 衷心的感谢南方医院创伤骨科顾立强副主任、林昂如副主任、金明新教授、王钢副教授、陈丽光护士长及全体医护人员给予的热情指导、帮助和关怀，使我受益非浅，顺利完成了学习任务。 感谢本校解剖教研室各位领导及老师在实验过程中给予热情指导和帮助. 感谢第一军医大学和南方医院各级领导两年来对我学习工作的关心和帮助。