膝关节软骨缺损的外科治疗

膝关节软骨缺损的外科治疗兰忠煜Surgicaltreatmentofkneecartilagedefects关节疼痛的根源关节运动的基础AAOS2012年关节软骨的结构浅表层移行层深层钙化软骨层关节软骨的功能减少机械性震荡易变形性增加关节负荷接触面积承受压力软骨损伤分类软骨损伤深度软骨缺损宽度软骨损伤部位骨骺闭合情况目前关节软骨损伤后治疗和评估的最大难题是外科治疗的选择，包括软骨损伤手术时机的把握以及针对不同患者如何选择合适的治疗软骨损伤的诊断症状（1）疼痛（2）关节肿胀（3）弹响和绞索（4）常合并半月板撕裂、髌骨关节畸形（5）上、下楼等活动时疼痛明显体征膝关节软骨损伤患者体格检查时一般没有特别的阳性体征。有时可伴关节积液，关节活动受限，髌股关节面损伤较大时可出现反复的弹响。另外，还可有膝关节力线、髌骨活动轨迹、韧带松弛等改变。影像学诊断X线:常规的正侧位摄像，负重下的正侧位摄像，下肢全长X线检查。MRI:是膝关节软骨损伤可信赖的检查手段手术适应症（1）3级或4级软骨损伤并伴有相应的临床症状（2）经充分的非手术治疗疼痛无缓解手术禁忌症（1）吸烟（2）肥胖（体重指数大于35）（3）其他关节疾病未纠正（4）严重的关节退变（关节间隙狭窄大于50%）根据部位、损伤范围、年龄选择治疗方式胫股关节软骨缺损治疗股骨髁缺损小于2-4cm微骨折术和自体骨软骨移植在较小的缺损有很好的疗效，治愈率分别60%和80%具体手术的选择由医师的熟练程度、偏爱、患者的功能要求，骨质的缺损程度决定一般1-2cm缺损可选择自体骨软骨移植，它恢复运动时间较早，而且对供区损伤较小。微骨折术适合于中等大小的软骨缺损，骨质无破坏或轻微破坏者股骨髁缺损大于2-4cm目前对于较大范围的缺损主要选择自体软骨细胞移植和异体骨软骨移植治疗，它们的临床效果都达到70%以上。目前尚无两种方法疗效的对比，具体的手术选择中，医师和患者的意愿占主导。缺损深度超过8-10mm的，主要选择自体软骨细胞移植。对于多发缺损，特别是累及髌股关节，自体软骨细胞移植更为合理。髌股关节软骨缺损的治疗髌骨关节软骨的手术修复比较困难，以上提到的各项技术在髌骨关节的成功率较低（1）微骨折术只能短期改善症状，2-3年后局部更加恶化（2）骨软骨移植的效果争议较大（3）自体软骨细胞移植展现出良好的临床效果，成功率80%以上中小软骨缺损的手术操作1.清创术和软骨成型术去除退变的软骨组织，建立新的软骨周围承重性（shoulder），术后患者恢复较快，可以完全承重，膝关节疼痛和肿胀可以治愈2自体骨软骨移植术1）在确定缺损部位后，使用刮匙或者刨刀修整病灶边缘，保留健康的透明软骨。对病变基底部进行磨削或者搔刮，直至露出有活力的软骨下骨。2）使用钻孔导向器决定所需植入物的数量3）供区的选择：在切开手术中髌股关节双的侧股骨髁边缘均可作为供区，在关节镜下建议将股骨内侧髁的内侧缘作为供区，因为关节充盈后将髌骨推向外侧，此时该部位垂直进入最容易，假如需要，外侧缘可作为第二供区。另外还有股骨髁内侧面的后方等4）选择适当尺寸的环钻，使之与供区相垂直，将取骨器打入供区，对于修复软骨缺损通常建议的深度为10-15mm，而骨软骨缺损则需打入25mm。在打入和旋紧之后，取出环钻，使用推出器将抑制物推出取骨器，必须从骨端向前推挤移植物，避免损伤透明软骨，按照需要继续获取移植物。5）通过导向器植入移植物。首先，将该导向器打入缺损处的骨床内进入骨床约3mm，导向器柄帮助确定垂直于软骨面。在导向器的帮助下，使用适当直径的钻头，钻取受区孔道；然后，使用圆形扩大器，产生圆形受区孔道，方便放入植入物；最后，使用可调节推杆放入植入物，调整植入物的软骨面，使之与周围软骨相吻合。植入后植入前6）依次通过这些步骤植入所有移植物，当填满所有缺损后，施加内外翻应力并同时全面活动膝关节，使植入物下沉，确保稳固压配。植入物必须与周围正常的软骨紧密结合，这样才能达到整体的愈合。否则可导致移植的失败。供区缺损可以空置，也可填塞。7）术后康复.一般较小的缺损（1-2个移植物）避免负重4周，较大的缺损避免负重8周.限制过度活动.参加竞技性体育活动需要4-6个月.股骨内髁接受骨软骨移植成形术后5.5年，再次行关节镜检查3微骨折术也是一种关节镜下操作的技术，一般认为病变区的首次出血包含更多的骨髓成分。因此在施行多次手术，微骨折术应该在最后操作。1）常用的器械2）使用刨刀清理外露骨面上所有残留的稳定软骨，同时还清理周围关节软骨边缘的所有松动的软骨，形成垂直边缘使得缺损区被具有健康活力的软骨所包绕。帮助于超级凝块附着，钙化软骨层使用刮匙去除，但须避免软骨下骨损伤。3）暴露软骨下骨板后使用骨锥形成多个孔洞，必须使孔洞尽量靠近，但要避免相互融合或者损坏其间的软骨下骨板通常建议相距3-4mm当发现脂肪滴从骨髓腔中溢出，提示深度适当，一般是4mm。开始凿孔时沿缺损区边缘凿取，与健康组织紧密相连，然后逐步移向缺损中央。4）术后康复：一般较小的缺损（小于1cm）避免负重4周，较大的缺损或病变不包容者避免负重8周。持续被动的患肢功能锻炼6周，每天6-8小时。参加竞技性体育活动要到术后6-9个月。对较大的、多发的、骨软骨缺损的手术治疗1.自体软骨细胞移植术施术前应对关节腔做详细的探查，不仅包括病灶深度，面积、包容性等，而且要探查关节腔内的其他疾病，及时加以治疗。因为遗露任何病变对手术的结果产生关键影响1）关节镜下软骨提取选择髁间窝侧壁偏顶部为供区，取下一约5mm*10mm，重量约200-300mg的软骨做细胞培养。2）提取物行细胞培养3）切除损伤区域内的所有受损软骨，形成垂直边缘，避免损伤软骨下骨。假如出现出血，建议确切止血。可供选择的明胶海绵，纤维素凝胶，电凝等4）缺损位置的测量，可以用铝箔纸或无菌手套的包装纸5）提取骨膜时，将脂肪组织和纤维组织从骨膜上分离，测量所需的骨膜瓣大小，在所需的骨膜瓣尺寸的周缘加宽1-2mm，使获得的骨膜瓣略大于实际形态，这样可防止移植后骨膜的皱缩。6）取出用生理盐水浸润的骨膜瓣，用平镊小心展开，用6-0可吸收锋线分别在3、6、9、12点处固定。软骨侧出针应距边缘3mm。缝合中要调整骨膜瓣的松紧度。缝合完毕后在骨膜瓣相对较好侧留置一出口，留作注入细胞之用，其余地方用纤维素胶封闭。7）在注入细胞之前，用注射器连接软管，将生理盐水缓慢注入缺损区内，以检查是否存在泄漏，然后抽出生理盐水。将细胞注入缺损区内，从远端开始，逐渐向近端回缩注射器，最后用缝线和纤维素胶闭合注射部位。8）术后康复：第一阶段：术后6周用持续被动活动，每天6-8小时，患肢负重只允许脚趾着地(在器具保护下)。单纯股骨髁损伤，可活动于0-90°，髌股关节的损伤活动于0-40°，避免过伸和过曲。第二阶段：术后7-12周，过渡到完全负重，下肢肌肉力量练习第三阶段：术后12周以上，逐渐恢复到日常生活。18月后可参加体育活动。2异体骨软骨移植适合于大于2cm的软骨缺损，特别是伴有骨缺损大于6mm；之前软骨修复失败；胫骨平台和髌股关节缺损不伴骨关节炎的年轻患者。不适合各种类型的关节炎、严重的退行性改变、类固醇引起的骨坏死、膝关节稳定性未纠正的患者。标本：一般选用新鲜冷藏的移植物操作1）完全暴露损伤部位后，沿中心垂直打入一根导针，用扩孔器清除残留组织，单纯损伤打入骨组织3-5mm，伴骨坏死的须打入8-10mm，挑取结构完好的骨组织用以填补缺损。使缺损深度最小化，分别四个象限的深度。2）异体骨软骨移植物取自相对应的部位，做好位置和方向标记。取下的移植物经反复冲洗、修剪以适应受区。单独的压配式固定已经足够，如果缺损的形状不规则，可用螺钉固定，但要避开软骨表面。3）经过一系列的膝关节活动，最终使移植物完全嵌入髌骨软骨置换4）术后康复：早期鼓励逐步增加范围的关节活动，下地负重要到6-12周以后。软骨损伤伴发其他疾病1膝关节力线不良两种截骨方法2髌骨轨迹异常1）胫骨结节位置：胫骨结节与股骨髁间窝距离大于2cm属异常2）髌股韧带：髌股韧带在限制侧方移位中起主要作用，其次还有髌韧带，关节囊等3）侧方支持带：支持带松解支持带延长内侧髌股韧带重建3）半月板损伤半月板部分切除术半月板任何部位切除后都会影响正常的生物力学环结构，研究表明后角的放射性撕裂与桶柄样撕裂造成的生物力学破坏是一样的同种异体半月板移植术手术难度较大，术后并发症较多，术中准确的位置固定、移植物半月板尺寸较难把握等。但有利于恢复正常的生物力学结构。结语膝关节软骨缺损比较常见，但是多数没有症状。如果患者疼痛症状持续、经非手术治疗无效，可选择软骨修复手术，多种手术可被选择，他们之间起到互补作用，而不是竞争关系。他们可用于治疗单纯的股骨髁缺损以及多发软骨缺损等复杂的软骨疾患。对于关节生物力学环境异常的患者，截骨术和半月板移植术可保证软骨修复术的成功率。谢谢