当代护士2008年第5期·专科版
2 ECMO治疗前的准备
2.1 置管 本例采用静脉-动脉ECMO的方法转流。将静脉插管从
左侧股静脉置入,向上延伸至右心房,动脉插管置入股动脉。
2.2 转流途径 转流途径为:股静脉→离心泵→膜肺→股动脉。
选择肝素涂层的离心泵、膜肺以及股动静脉插管。
表2 行ECMO治疗前后血管活性药物用量变化 (ug/kg·min)
时间 多巴胺 多巴酚了胺 阿拉明 肾上腺
治疗前 6±2 4±1 4 1.7
治疗后4 2 4 / /
治疗后8 5 4 / /
治疗后16 2 3 / /
治疗后32 / / / /
治疗后46 / / / /
工作单位:310014 杭州 浙江省人民医院
刘卫明:女,本科,护师
收稿日期:2007-11-29
体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)是
体外循环技术的延伸。其原理是将静脉血引流至体外,经过氧合
后注入静脉或者动脉,使心肺得到充分休息,为心肺功能恢复赢
得时间。1971年,Hill首次应用ECMO救治1例因外伤导致ARDS的
患者取得成功[1]。本院ICU于2007年9月首次应用ECMO成功救治了
1名外伤后肺脂肪栓塞、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)、呼吸循环衰
竭的患者,现报道如下。
1 病例简介
患者男性,20岁,因车祸致右下肢骨折,于当地医院行右胫腓
骨骨折、右股骨干骨折切开复位+髓内固定术,术后3h出现意识障
碍,进行性呼吸困难,血氧饱和度及血压下降而转入本院。入院后
查体:患者双侧瞳孔1.5/1.5mm,光反应迟钝,心率142次/min,血压
104/71mmHg(多巴胺6.7ug/kg·min,阿拉明4ug/kg·min,肾上腺素
1.7ug/kg·min维持下),中心静脉压(CVP)26cmH2O,血氧饱和度76%。
辅助检查:B超提示左、右侧胸腔积液,X线提示右肺20%压缩。动
脉 血 气 结 果 :pH7.16,PO240mmHg,PCO261mmHg,BE6.0mmol/L,
HCO3-21.6mmol/L。入院诊断:右胫腓骨、右股骨干骨折术后,肺脂
肪栓塞,ARDS,呼吸衰竭,心力衰竭。经积极治疗4h后,病情未见
好转,遂予ECMO治疗。4h后生命体征逐渐平稳(见表1),血管活性
药物逐渐减量(见表2),呼吸机条件下降(见表3);10h后意识转清;
46h后,停ECMO治疗,拔除股动脉、股静脉留置管,并于2d后拔除
气管插管。
1例体外膜肺氧合治疗外伤后重症肺栓塞的护理
刘卫明
关键词:体外膜肺氧合;重症肺栓塞;护理
中图分类号:R472·3 文献标识码:B 文章编号:1006-6411(2008)005-0075-02
表1 行ECMO治疗前后生命体征变化
时间(h) 肛温(℃) 脉搏(次/min) 血压(mmHg) SpO2(mmHg) 桡动脉PO2(mmHg)
治疗前 37.5±0.7 150±10 100/50 75±5 40
治疗后4 不升 115 131/73 96 50
治疗后8 36.3 105 130/79 100 131
治疗后16 36.4 111 120/59 100 96
治疗后32 36.9 114 142/63 100 91
治疗后46 36.8 79 121/77 100 162
2.2.3 营养及水分的补充 术后第2天行静脉高营养治疗,术后第4
天肛门排气后,拔除胃管开始进流质饮食,逐渐过渡到普食;鼓励进
食高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低渣饮食以增强机体抵抗力,
促进切口愈合;每日饮水量达到2000~3000ml,以保持足够的尿液,
达到内冲洗的目的。
2.2.4 心理护理 加强与患者的沟通交流,指导患者家属与患者交
谈的方式内容,选择性地播放其喜爱的音乐,使其保持情绪稳定。关
心体贴患者,帮助其树立自信心,正确面对术后生活的改变。
3 小结
此患者手术方式为膀胱全切回肠代膀胱,子宫全切除加阴道前
壁切除术,手术难度较大,范围较广,因此加强对患者的围手术期护
理,密切观察病情变化尤为重要。经过我们精心、科学的护理,患者
手术顺利,无术后并发症发生,回肠代膀胱造瘘口引流通畅,造瘘口
周围皮肤愈合好、干燥、无尿疹形成,患者会正确使用集尿袋,术后
10d伤口拆线,Ⅰ期愈合,顺利出院。
参 考 文 献
1 金锡御,俞天麟.泌尿外科手术学[M].北京:人民军医出版社,
2004:565.
(责任编辑 周雯娟)
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
75· ·
TODAYNURSE,May,2008,No.5
表3 行ECMO治疗前后呼吸机参数变化
时间 呼吸(次/min) FiO2(%) PEEP(cmH2O)
治疗前 18 100 14
治疗后4 25 100 12
治疗后8 25 85 12
治疗后16 22 70 10
治疗后32 22 60 8
治疗后46 20 50 8
2.3 预冲 整个系统用0.9%生理盐水1000ml+肝素40mg预冲。
2.4 血流量 初始血流量为3L/min,以后血流量根据氧合改善状
况以及血流动力学情况调整。撤机前,血流量为0.5L/min。
3 ECMO治疗过程的监护
3.1 神经系统监护 患者术后意识不清,考虑为脑缺氧时间较长
引起。ECMO治疗10h后,意识转清,出现烦躁、不配合治疗,又因全
身疼痛导致氧耗增加,心率增快,给予适当镇静、止痛药物。本例
采用芬太尼0.025~0.05mg/h微泵输入止痛,力月西5~10mg/h微泵输
入镇静,采用Ramsay镇静评分法,随时评估患者镇静、止痛效果,
调整芬太尼、力月西的用量。患者意识转清后,做好心理护理,让
其适应ICU的环境,安心接受治疗。
3.2 呼吸系统监护 ECMO治疗期间,持续使用呼吸机辅助通气,
为避免经常脱开呼吸机吸痰而引起供氧不足,本例采用密闭式吸
痰管定时吸痰,吸痰时密切观察生命体征,如发现心率减慢、血氧
饱和度下降等情况,立即停止吸痰,并给予纯氧吸入;定时鼓肺,
以防肺不张;每小时做动、静脉血气
,再结合患者的血氧饱和
度、呼吸情况,逐渐下调FiO2、PEEP,以减少呼吸机相关性肺损伤;
定期复查X线,了解肺部情况。
3.3 血流动力学监护 密切观察心率,留置桡动脉留置针,监测
有创血压,微泵静脉维持多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明、肾上腺素,
使平均动脉压在80~100mmHg。在ECMO治疗5h以后血压逐渐升
高,以后逐渐下调血管活性药物剂量,撤离ECMO之前,血管活性
药物已全部撤离。
每小时尿量,保持出入量平衡,以防电解质
紊乱。每小时测CVP,并结合尿量、血压的值调节输液速度。
3.4 体温 为防止体温过高引起机体氧代谢增加,体温过低发生
凝血机制和血流动力学紊乱[2],在进行ECMO期间,给予肛温监测,
保持肛温在36.0~37.0℃之间。
3.5 ECMO装置的监护 (1)定时检查管道及装置是否连接紧密,
减少不必要的接头,以降低血液成分的破坏。观察管道中有无气
泡、血凝块。(2)每小时记录ECMO流量及流速,如发现两者不符,可
能为血栓形成或者管道移位[3]。置管后定期拍摄X线,确保置管位
置准确。妥善固定管道,防止插管滑出。(3)观察动脉管道内血液的
颜色,如果颜色暗红,则氧合效能下降。每小时做膜肺后动脉血气
以及桡动脉血气,保持PO2分别在250~400mmHg、100~150mmHg,
如果值偏低,则检查供氧装置是否出现问题,膜肺气体出口是否有
渗血。本例在ECMO转流22h时膜肺后动脉血气示PO2为245mmHg,
较之前的358mmHg下降明显,检查发现膜肺气体出口处有少量血
液渗出,经提高氧流量吸入处理后血液未继续渗出,PO2随之升
高。(4)禁止在环路中进行输液、输血、抽血等操作。因为静脉端存
在巨大负压,气体易进入环路。
3.6 并发症的监护
3.6.1 出血与血栓 ECMO最严重的并发症是出血。全身肝素化
是出血的最主要的原因,而抗凝不足易发生血栓。本例用肝素钠
稀释液持续微泵输入,用量根据激活全血凝块形成时间(ACT)值调
节。(1)每小时测ACT,维持在180~200s[4]。(2)定时做血常规,维持血
小板大于5×109/L,低于该值应及时输入血小板。维持红细胞压积
(Hct)在35%~45%,Hct过高易引起血栓,过低易致携氧不足。(3)密
切观察全身各部位有无出血倾向:穿刺部位有无渗血、血肿,如果
少量渗血,可以用0.5kg的沙袋加压止血;保持胃肠减压引流通畅,
观察是否吸出血性物质;运用格拉斯哥氏昏迷量表评估患者意
识,密切观察瞳孔大小、对光反应以及肢体运动情况,防止脑血栓
以及脑出血的发生。(4)密切观察有无下肢血栓形成症状:观察术
侧肢体足背动脉搏动,皮肤颜色、温度,肢体有无肿胀。如果有异
常及时汇报医生,并严格做好交接班工作。患者在治疗过程中未
出现出血并发症。
3.6.2 感染 患者有创插管多,加之胸部有开放性外伤,所以继
发感染危险性极高。为有效预防感染,特别给予患者单间病房,组
成特护小组,以减少人员走动;严格执行无菌操作,定时更换敷
料,保持敷料清洁、干燥,更换敷料时观察伤口有无红肿;监测体
温,加强基础护理,定时轴线翻身预防褥疮;加强肠道外营养,以
增强机体抵抗力并及时准确运用抗生素。
4 ECMO的撤离
本例患者在ECMO治疗46h后,X线显示胸片清晰,机械通气
FiO250%、PEEP8cmH2O,血气、电解质正常,血流动力学稳定,遂撤
离ECMO。密切观察患者生命体征3h,无异常情况发生,拔除股动
脉、股静脉插管。拔管后,穿刺点按压半小时,再绷带加压24h,观
察双侧下肢皮肤颜色、温度、动脉搏动情况;绝对卧床24h,不能屈
曲术侧或侧卧,以免穿刺部位出血。
5 小结
ECMO技术复杂,在国内尚未普及。本例成功的经验告诉我们
ECMO的成功实施需要医生、护士及其他医技人员的密切配合。因
为并发症多,在护理过程中,除密切观察生命体征外,预见及预防各
项潜在并发症的发生显得尤为重要。随着该技术的不断开展,护士
应不断
经验,完善各项护理措施,为患者提供最优质的护理。
参 考 文 献
1 俞森洋.现代呼吸治疗学[M].北京:科学技术出版社,2003:346~
351.
2 李欣,徐凌峰,郭震,等.体外膜肺氧合临床应用与团队建设[J].
中国体外循环杂志,2005,3(4):239~242.
3 陈晓燕,任建凤,张文利,等.1例体外膜氧合治疗军团菌感染合
并严重多系统器官功能衰竭的急救护理[J].现代护理,2006,12
(26):2479~2480.
4 龙村.ECMO手册[M].北京:人民卫生出版社,2006:50.
(责任编辑 周雯娟)
76· ·