第十九章 神经内分泌系统疾病(2学时)

nullnull 第十九章 病理教研室 2003.12常见神经及内分泌系统疾病 主要内容 主要内容中枢神经系统疾病 细菌性疾病（流行性脑脊髓膜炎） 病毒性疾病（流行性乙型脑炎） 变性疾病（阿尔茨海默病 、帕金森病 ） 内分泌系统疾病 糖尿病 弥漫性非毒性甲状腺肿 弥漫性毒性甲状腺肿 第一节. 中枢神经系统疾病第一节. 中枢神经系统疾病 病变定位和功能障碍之间的关系密切 在病理方面的特殊性 相同的病变发生在不同的部位，可出现不同的 综合征及后果 病理反应较为单一 脑的恶性肿瘤极少发生颅外转移，而颅外 某些解剖生理特征具有双重影响 恶性肿瘤却常转移至脑null一、感染性疾病血源性感染\局部扩散\直接感染\经神经感染特殊的免疫特点①血脑屏障和血管周围间隙构成了一条天然防线 脑毛细血管阻止某些物质（多半是有害的）进入脑循环血的结构。血液中多种溶质从脑毛细血管进入脑组织，有难有易，有些很快通过，有些较慢，有些则完全不能通过，这种有选择性的通透现象使人们设想可能有限制溶质透过的某种结构存在，这种结构可使脑组织少受，甚至不受循环血液中有害物质的损害，从而保持脑组织内环境的基本稳定，对维持中枢神经系统正常生理状态具有重要的生物学意义。②无固有的淋巴组织和淋巴管，免疫活性T、B细胞均须由周围血液输入null注释:    与其他组织器官的毛细血管相比，脑毛细血管及其邻近地区在结构上确有一些明显的特点：在正常情况下，①脑毛细血管缺少一般毛细血管所具有的孔，或者这些孔既少且小。内皮细胞彼此重叠覆盖，而且连接紧密，能有效地阻止大分子物质从内皮细胞连接处通过。②内皮细胞还被一层连续不断的基底膜包围着。③基底膜之外更有许多星形胶质细胞的血管周足（终足）把脑毛细血管约85％的表面包围起来。这就形成了脑毛细血管的多层膜性结构，构成了脑组织的防护性屏障。在病理情况下，如血管性脑水肿时，内皮细胞间的紧密粘合处开放，由于内皮细胞肿胀重叠部分消失，很多大分子物质可随血浆滤液渗出毛细血管，这会破坏脑组织内环境的稳定，造成严重后果。null（一）细菌性疾病常见的颅内感染脑脓肿 脑膜炎脑膜炎硬脑膜炎(颅骨感染) 软脑膜炎(蛛网膜,软脑膜和脑脊液感染)null脑膜炎meningitis 硬脑膜炎 急性化脑（细菌） 软脑膜炎 慢性脑（TB 梅毒布氏） 淋脑（病毒） 大肠杆菌 新、婴、幼 肺炎双球 幼（中耳）老（肺） 急性化脑 金葡 败血症 脑双 儿童、青少年 流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎一、概述 由脑膜炎双球菌引起的急性呼吸道传染病。 简称“流脑” 多见于儿童及青少年 null1.病因和发病机制: 脑膜炎双球菌为李斯特菌属中的产单核细胞李氏菌. 致病物质为李斯特溶素O,该溶素需细菌被吞噬后在细胞内生长时释放,这与细菌能在巨噬细胞和上皮细胞内生长,以及在细胞间传播有关.null 致病性：一是荚膜，能抵抗白细胞的吞噬作用；二是内毒素、细菌栓子栓塞，引起小血管出血、坏死，致使皮肤，粘膜出现淤点淤斑。 传播：致病菌由鼻咽部 飞沫 呼吸道粘膜 入血 菌血或败血症 软脑膜化脓性炎症 脑脊液弥漫播散 null病变部位：软脑膜、蛛网膜。 临床表现：高热、头痛、呕吐、皮肤淤点、 颈项强直。 主要病变是脑脊髓膜的急性化脓性炎。 传染源：病人或带菌者 传播途径：呼吸道传染 null 脑膜炎双球菌 上呼吸道 隐性感染 上呼吸道炎症期 入血（败血症期） 脑脊髓膜（脑膜炎期） 三、病理变化三、病理变化（一）普通型 1、上呼吸道炎症期 病理：鼻咽部粘膜充血，肿胀，少量淋巴细 胞，中性粒细胞浸润，腺体分泌↑。 临床：咽痛，流鼻涕…… null2、败血症期 病理：血管内皮损伤、小血管炎、细菌性栓 塞、血栓形成。 临床：皮肤粘膜瘀点、瘀斑。 （选择新鲜瘀点处,无菌针头挑破，挤出液体涂片, 80%血液涂片可找到脑膜炎双球菌） 。null3、脑膜炎期 肉眼： (l)脑脊髓膜血管高度扩张充血。 (2)蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物。 null 肉眼：脑脊髓膜血管高度扩张充血,蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物，脑沟回结构被脓液掩盖，以大脑额叶和顶叶明显，脑底亦有较多脓液积聚，脑室常有扩张。null 急性脑膜炎棕黄色渗出物使脑沟模糊不清。 null镜下： (1)血管高度扩张充血。 (2)蛛网膜下腔增宽，内含大量中性白细胞及少量单核细胞、淋巴细胞。 (3)可查见脑膜炎双球菌。null蛛网膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔充满大量炎性渗出物null渗出物中主要为中性白细胞，也有淋巴细胞及单核细胞，少量红细胞。null 暴脑败血症多见于儿童。大量内毒素所致DIC，脑膜病变轻微。 病理主要为周围循环衰竭、休克和皮肤大片紫癜，同时伴有两侧肾上腺严重出血和肾上腺皮质功能衰竭，称为沃一沸（Waterhouse-Friederichsen综合征。 （二）暴发型—急、凶、死亡率高null2、脑膜脑炎型 脑膜炎+脑炎（脑组织中性细胞浸润，组织坏死）→脑水肿，颅内压→脑疝形成（海马沟回疝，枕骨大孔疝）。 四、临床病理联系四、临床病理联系(一)上呼吸道感染症状:咽痛，流鼻涕 (二)败血症表现：高热、出血性皮疹 null(三)脑膜刺激征:颈项强直，克氏征阳性。 脊神经根蛛网膜充血及炎细胞浸润→脊神经根肿大,在过椎间孔处神经受压→颈背肌肉运动产生压痛，→肌肉痉挛null(四）颅内压升高------剧烈头痛、喷射性呕吐、 视乳头水肿、昏迷、抽搐 及小儿前囱饱满 脑膜血管扩张充血 蛛网膜下腔炎性渗出物 蛛网膜下腔阻塞-脑脊液回流↓null(五)脑脊液改变 脑脊液压力↑、混浊或脓性外观细胞数↑，脑脊液涂片及细菌培养见脑膜炎双球菌。 五、结局五、结局多数患者通过治疗痊愈（抗菌素磺胺） 少数患者因暴发性败血症或脑疝形成死亡（5%↓） null治疗不当转达为慢性并引起并发症 ： 1、脑积水: 渗出物机化→脑膜粘连→ 脑脊液循环障碍→脑积水 （儿童为头大面小） null2、颅神经麻痹: 颅神经受压，浸润受损可导 致神经性耳聋、面神经麻痹。 3、脑梗死: 脑底血管炎→血管阻塞→脑缺血， 软化。 流行性乙型脑炎 流行性乙型脑炎 一、概述 流行性乙型脑炎是乙型脑炎病毒引起的中枢神经系统的急性传染病。 简称“乙脑” 主要病变为中枢神经系统的变质性炎。 多见于10岁以下儿童null病变部位：脑实质 临床表现：高热，头痛，呕吐，嗜睡，抽搐,昏迷。 病原体：乙型脑炎病毒（嗜神经性RNA病毒） 传染源：患者或受感染的家禽、家畜 传播途径：虫蚊传染（库蚊） null二、病因及发病机制 蚊子叮咬病人或受感染家禽或畜，吸入带病毒血液→再叮咬健康人→病毒侵入人体→局部血管内皮细胞、肝、脾、淋巴结单核吞噬细胞繁殖（第一次病毒血症）→入血（第二次病毒血症） 免疫力强、血脑屏障正常：隐性感 染,获得免疫力. 抵抗力低，血脑屏障不正常：病毒 进入中枢神经系统繁殖. 三、病理变化三、病理变化肉眼：脑膜充血，脑组织水肿，脑回变扁变宽，脑沟变浅。切面见脑组织充血、水肿，严重者可见散在或聚集成群的粟米大小软化灶。 null镜下： 1、神经细胞变性、坏死 神经细胞肿胀、尼氏小体消失，胞浆内出现空泡，核被挤在一边。null注: 尼氏小体: 指一些大型神经元的粗面内质网，可用NISSL染色显示,在光镜下呈灰蓝色斑块状, 又称虎斑小体. 神经元受损时常出现中央性尼氏小体溶解。 null神经元肿大，胞体呈圆形，核偏位，胞体中央尼氏小体消失，核膜和胞膜下仍可见少量尼氏小体null 神经细胞卫星现象:指一个神经元由5个或5个以上少突胶质细胞围绕. 噬神经细胞现象:小胶质细胞和中性白细胞侵入神经细胞内. 小脑Purkinje细胞大量丧失. null这是一个存在于垂死的神经元之上的噬神经细胞现象，这个神经元被周围微神经胶质细胞包围。 null2、软化灶形成 筛状软化灶null软化灶及不明显的血管周淋巴细胞浸润null3、胶质细胞增生 小胶质细胞呈弥漫性或局灶性增生，形成胶质小结 null 小胶质细胞结节，多位于小血管或坏死的神经细胞附近。 少突胶质细胞的增生也很明显。星形胶质细胞增生和胶质瘢痕形成。 null4、血管变化和炎症反应 血管高度扩张充血，可形成血栓及出血灶。 袖套状浸润null镜下： 血管高度扩张充血，脑组织水肿。炎性细胞围绕血管周围间隙形成血管套。以淋巴、单核和浆细胞为主。 临床病理联系临床病理联系 毒血症：高热，全身不适 皮层—嗜睡，昏迷 锥体及锥体外系—肌张力 神经C变性坏死 上升，抽搐、痉挛、惊厥 延髓—吞咽困难，语言障 碍，呼吸、心脏停止null累及脑膜—脑膜刺激症状，脑脊液中细胞数 目增多 脑组织充血、水肿→颅内压升高→头痛、恶 心、呕吐 严重脑水肿→脑疝→呼吸、循环衰竭→死亡 null五、结局 积极治疗→可痊愈 少数病人—出现后遗症：痴呆、失语、精 神失常、瘫痪 少数—呼吸衰弱，合并支气管炎→死亡 null第二节. 内分泌系统疾病 内分泌系统包括各内分泌腺体、内分泌组织及弥散分布的神经内分泌细胞(即APUD细胞)。 激素的合成与分泌受到神经系统和下丘脑—垂体—靶器官之间调节机制的双重调控。 null一、糖 尿 病 是一种体内胰岛素相对或绝对不足及靶细胞对胰岛素敏感性降低，或胰岛素本身存在结构上的缺陷而引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的一种慢性疾病。 主要特点 高血糖、糖尿，临床表现为多饮、多食、多尿和体重减低(即，“三多一少”)。(diabetes mellitus,DM)null 随着糖尿病得病时间的延长，身体内的代谢紊乱如得不到很好地控制，可导致眼、肾、神经、血管和心脏等组织、器官的慢性并发症，以致最终发生失明、下肢坏疽、尿毒症、脑中风或心肌梗死，甚至危及生命。 糖尿病是一种常见病，随着生活水平的提高，糖尿病的发病率逐年增加。发达国家糖尿病的患病率已高达 5％－ 10％，我国的患病率已达 3％。nullWHO于1999年发表了关于糖尿病的新分型：糖尿病一般分为原发性糖尿病(prmary diabetes mellitus)和继发性糖尿病(secondary diabetes mellitus)。原发性糖尿病(即日常所俗称的糖尿病)又分为胰岛素依赖型糖尿病)即1型糖尿病，和非胰岛素依赖型糖尿病即2型糖尿病.（一）分型与发病机制null 糖尿病的病因十分复杂，但归根到底则是由于胰岛素绝对或相对缺乏，或胰岛素抵抗。因此，在B细胞产生胰岛素、血液循环系统运送胰岛素以及靶细胞接受胰岛素并发挥生理作用这三个步骤中任何一个发生问，均可引起糖尿病。 null 1型糖尿病，约占糖尿病病人总数的10%，常发生于儿童和青少年，但也可发生于任何年龄，甚至80~90岁时也可患病。 1型糖尿病发病时糖尿病症状较明显，容易发生酮症，即有酮症倾向，需依靠外源胰岛素存活，一旦中止胰岛素治疗则威胁生命。在接受胰岛素治疗后，胰岛B细胞功能改善，B细胞数量也有所增加，临床症状好转，可以减少胰岛素的用量，这就是所谓的"蜜月期"，可持续数月。过后，病情进展，仍然要靠外援胰岛素控制血糖水平和遏制酮体生成。 1. 1型糖尿病null发病机制 目前认为是在遗传易感性的基础上由病毒感染等诱发的针对B细胞的一种自身免疫性疾病。B细胞严重损伤，胰岛素分泌绝对不足，而引起糖尿病。 null主要依据: (1)从患者体内可测到胰岛细胞抗体和细胞表面抗体，本病常与其他自身免疫性疾病并存。 (2)与组织相容性抗原(HLA)的关系受到重视，患者血中HLA-DR：和HLA—DR：的检出率超过平均值，说明与遗传有关。 (3)血清中杭病毒抗体滴度显著增高，提示与病毒感染有关。1型糖尿病null2．2型糖尿病 2型糖尿病，约占糖尿病病人总数的90%，发病年龄多数在35岁以后。起病缓慢、隐匿，部分病人是在健康检查或检查其他疾病时发现的。胰岛细胞分泌胰岛素或多，或少，或正常。 2型糖尿病病人中约60%是体重超重或肥胖。长期的过量饮食，摄取高热量，体重逐渐增加，以至肥胖，肥胖后导致胰岛素抵抗，血糖升高，无明显酮症倾向。多数病人在饮食控制及口服降糖药治疗后可稳定控制血糖；但仍有一些病人，尤其是非常胖的病人需要外源胰岛素控制血糖。因此，外源胰岛素治疗不能作为1型与2型糖尿病的鉴别指标。2型糖尿病有明显的家族遗传性,与自身免疫反应无关联 。null发病机制 尚不清楚，认为是与肥胖有关的胰岛素相对不足及组织对胰岛素不敏感或血液中抗胰岛素的物质增加，这些对抗性物质可以是胰岛素受体抗体，受体与其结合后，不能再与胰岛素结合，因而胰岛素不能发挥生理性作用。激素类物质也可对抗胰岛素的作用，如儿茶酚胺。 受体数量减少或受体与胰岛素亲和力降低以及受体的缺陷，均可引起胰岛素抵抗、代偿性高胰岛素血症。最终使B细胞逐渐衰竭，血浆胰岛素水平下降。胰岛素抵抗在2型糖尿病的发病机制中占有重要地位。null 已知原因造成胰岛内分泌功能不足所致的糖尿病。3．其他特殊类型糖尿病4．妊娠性糖尿病 妊娠后若发现有不同程度的葡萄糖耐量减低，或有明显糖尿病者，均可认为是妊娠性糖尿病。在妊娠后期，胎盘分泌多种对抗胰岛素的激素，如胎盘泌乳素等，并且靶细胞膜上胰岛素受体数量减少。 临床数据显示大约有2~3%的女性在怀孕期间会发生糖尿病，患者在妊娠之后糖尿病自动消失。妊娠糖尿病更容易发生在肥胖和高龄产妇。有将近30%的妊娠糖尿病妇女以后可能发展为2型糖尿病。null(二) 病理变化 1．胰岛病变 (1) 1型糖尿病 早期为非特异性胰岛炎，胰岛内及其周围见大量淋巴细胞浸润。胰岛B细胞颗粒脱失、空泡变性、坏死、消失；A细胞相对增多，继而胰岛变小、萎缩、数目减少，纤维组织增生、玻璃样变。 (2) 2型糖尿病 早期病变不明显，后期B细胞减少，常见胰岛淀粉样变性，胰腺纤维化及脂肪浸润。null2．血管病变(1) 细小动脉：主要为细小动脉玻璃样变性。由于血管内皮损伤及增生、基底膜增厚、通透性增加，致使蛋白漏出增加，从而引起血管壁增厚、变硬、狭窄、玻璃样变，有的形成血栓。伴有高血压者更明显。(2) 大中动脉：大中动脉粥样硬化出现早且较严重，并引起相应组织结构的改变和功能障碍。null3．肾脏病变 糖尿病肾病是糖尿病最严重的慢性并发症之一；也是糖尿病患者的主要死亡原因之一。据报道，1型糖尿病患者中有50%死于慢性肾功能衰竭，而2型糖尿病也有5%~10%死于肾功能衰竭。长期血糖控制不佳将可引起对肾脏的损害，患者最终因出现全身水肿、蛋白尿、尿毒症，而死于肾功能衰竭。 null(1) 肾脏体积增大(2) 结节性肾小球硬化(3) 弥漫性肾小球硬化(4) 肾小管和间质损害(5) 血管损害(6) 肾乳头坏死null 4．视网膜病变(1) 早期可表现为微小动脉瘤和视网膜小静脉扩张，继而出现渗出、水肿、微血栓形成、出血等非增生性视网膜病变。 增生性视网膜病变：纤维组织增生、新 生血管形成。 可引起失明。 糖尿病患者易合并白内障。 null5．神经系统病变周围神经：周围神经是联系高级神经中枢与机体各组织器官的重要“通讯网”。主要是感觉神经、运动神经以及自主神经出现了病变，出现各种症状，如肢体疼痛、麻木、感觉丧失、肌肉麻痹等。 脑神经细胞：广泛变性。 糖尿病的神经病变，是由于长期高血糖引起体内代谢紊乱、微循环障碍，造成神经缺血、缺氧而逐渐发生的，因此说它的基本病因就是长期控制不良的高血糖。由此可见，它是能避免的。糖尿病的神经病变可涉及全身各部位的神经，但周围神经系统。 null6．其他组织或器官病变 因糖化血红蛋白增高，组织缺氧引起小血管扩张，面色红润； 因毛细血管脆性增加易出现皮下出血和瘀斑; 皮肤小动脉病变所致供血不足可引起局部皮肤紫绀或缺血性溃疡，溃疡表浅、疼痛，多见于足部; 在局部缺血的情况下，神经营养不良和外伤可引起营养不良性皮肤溃疡，好发于足部，溃疡较深，无痛，不易愈合; 皮肤溃疡常合并感染，甚至继发化脓性骨髓炎。营养不良性关节炎（亦称Charcot关节）为神经营养不良和外伤共同作用所致，好发于足部和下肢各关节，受累关节有广泛骨质破坏和畸形。