开放性骨折的处理

开放性骨折的处理 开放性骨折是指骨折端与外界相通，伤口已污染。处理的关键是彻底清创，使开放污染的伤口接近无菌创面。将开放性骨折转变为闭合性骨折，是清创术的主要目的。 开放性骨折根据软组织损伤程度可分为三度： 一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破，软组织损伤轻； 二度：皮肤被挫伤或裂伤，皮下组织与肌有中度损伤； 三度：广泛皮肤、皮下组织、肌肉严重损伤，常合并血管神经损伤。 清创术实施时间：任何开放性骨折，原则上清创时间越早效果越好。通常上后6-8小时是清创的黄金时间；超过8小时，感染可能性增大；但在24小时内，使用有效抗生素的条件下仍可清创。 清创步骤： 清创： （1）清洗患肢：清洗人员戴无菌手套，清洗用的刷子和肥皂水要无菌。清洗时要用无菌纱布覆盖创面，从创口周围开始，逐步超越上下关节，范围应限于伤口边缘至患肢皮肤，刷洗2-3次，每次刷洗后要用大量温开水或无菌生理盐水冲洗干净，更换毛刷后，进行下一次刷洗。接着再用0.1%碘伏冲洗伤口或用其浸湿的纱布敷于伤口5分钟，生理盐水冲尽。用无菌纱布擦干皮肤，常规消毒、铺单。 备注：创面内一般不刷洗，若污染严重，可用无菌纱布或软毛刷轻柔的清洗，再用生理盐水冲洗干净。除有大的血管破裂外，应避免使用止血带。 创口边缘处理：一般切除创缘皮肤1-2mm，对失去活力的皮肤彻底清除。 处理创面：彻底清除创腔和创袋，清除坏死的皮下组织、脂肪组织、筋膜和肌、肌腱，断裂的血管不随便切除，清除污染物质后再修复，神经尽量保留。 止血：微小血管只需用止血钳夹住数分钟即可，不必结扎。对于较大的血管出血则必须结扎。 再次清洗：生理盐水清洗伤口及周围2-3次，用0.1%碘伏冲洗伤口或用其浸湿的纱布敷于伤口5分钟，再用生理盐水冲洗干净。清洗后更换手套、敷单及手术器械，继续按无菌手术操作进行组织修复。 组织修复： 包括骨折复位固定、肌腱修复、血管修复、神经修复。 创口引流及闭合： 创口引流 ：除手指外，一般创口均要求放置引流，可用硅胶管或橡胶条作为引流物，但引流物应避免直接放在创口中，可在创口所属骨筋膜室的最深处向外穿破健康皮肤，将引流物从此引出，连接负压引流器，24-48小时后将引流物拔除。 创口闭合：清创术后，力争将创口全部闭合，争取一期愈合。当创口较小，污染较轻，软组织挫伤不严重，可考虑一期缝合，对于6-8小时内的创口，彻底清创后绝大多数可以一期闭合。对于组织损伤和污染程度较重的创口，应延期缝合。即在清创后用肌等软组织覆盖裸露的骨端，伤口开放，在用无菌敷料包扎，3-5天后，待局部炎症控制后再闭合。 合理应用抗生素和肌注破伤风抗毒素： 在急诊手术前静脉输入大量抗生素，清创后局部灌注抗生素也是常用的一种方法。