CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.19.No.11 2005.11.1524
【 】
蔡德鸿 张桦(南方医科大学附属珠江医院内分泌科,广州,510282)
2型糖尿病血脂紊乱治疗指南
Treatment Guide on Type 2 Diabetes with Bloodlipid Disturbance
临床指南导读
CAI De-hong ZHANG Hua
大血管病变是2型糖尿病致死、致残的最主要原因,因此控
制心血管疾病的危险因素(尤其是血脂紊乱)显得十分重要。
近年共有六项针对糖尿病患者的初级预防研究
明:对照组在
平均4.3年的随防期中,心血管事件发生率为3.6~18.6%;
而另七项二级预防研究中,在4.9年的随访期中其发生率高达
22.8~45.4%。这说明2型糖尿病并发心血管事件的危险性非常
高。
上述十余项研究的结果还可以看出,调脂治疗对降低
心血管事件相对危险性的作用这些有力的证据表明严格的控制
血脂对防治2型糖尿病的大血管并发症十分重要。美国内科医师
学会(American College of Physicians,ACP)建议:对于合
并血脂紊乱以外的心血管危险因子(如:年龄大于55岁、高血
压病、吸烟、脑及周围血管病变、左室肥厚等)的2型糖尿病患
者应将他汀类治疗作为一级预防措施。而对于所有合并冠心病
的2型糖尿病患者,应将降脂治疗作为降低心血管事件发生率和
死亡率的二级预防措施。
显然控制2型糖尿病的血脂紊乱是临床一线医生的主要工作
之一。但治疗的目标又是什么?(国家胆固醇教育计划成人治
疗组Ⅲ(NCEP ATP Ⅲ)和美国糖尿病学会(ADA 2002)
实用临床建议均强调,糖尿病是冠心病的等危症,降低低密度
脂蛋白-胆固醇(LDL-C)是首要的治疗目标。)ATPⅢ及
ADA2002指南较既往更为显著的特点是强调注重多重危险因素
和生活习惯方面等危险因素,指南结合对冠心病和冠心病危险
等危症的风险评估制定治疗指南。见表1。
对成人糖尿病合并血脂紊乱,ADA则以伴或无伴有冠心病
等合并症制定相应的LDL-C治疗指南,见表2:
同时还依据不同脂蛋白的水平作了风险分级,见表3:
在此基础上,2004年ADA重新修订了成人糖尿病性血脂异
常治疗
的优先顺序,详见表4:
而NCEP也在2004年的
中对于ATPⅢ做了新的重要补
充,即:“冠心病的高危人群推荐的治疗目标为LDL<100 mg/
表1 不同危险组LDL-目标值以及需要改变生活方式(TLC)和药物治疗的数值
危险组 LDL目标值 开始生活方式治疗的 考虑药物治疗的
(mg/dl) LDL水平(mg/dl) LDL水平(mg/dl)
CHD或CHD危险等同情况
(10年风险>20%)
<100 ≥100
≥130
(120~129:药物选择)**
<130 ≥130
2个以上的危险因素(10
年风险≤20%)
10年风险10%~20%:≥130
10年风险<10%:≥160
<160 ≥1600~1个危险因素#
≥190
(160~189:可根据临床判断任意选择
LDL药物)
*LDL表示低密度脂蛋白;CHD冠心病
**如果改变生活方式不能将LDL胆固醇降至100 mg/dl以下,有些专家建议使用降LDL药物,但有些专家则宁愿选用主要
改变甘油三酯及HDL的药物即烟酸或烟酸贝特类(纤维酸类),此类患者临床判定也可能要求延迟药物治疗
#几乎所有具有0~1个危险因素的人10年危险<10%;因此,有0~1个危险因素的患者没有必要进行10年危险评估
继续医学教育 2005年11月第19卷第11期 25
【 -周围神经病变治疗剂】
伴随疾病(CHO,PVD) ≥100 <100 ≥100 <100
表2 基于成年糖尿病患者LDL-C水平的治疗选择
饮食疗法 药物治疗
初始值 LDL目标值 初始值 LDL目标值
不伴随疾病 ≥100 <100 ≥130* <100
*数据单位是mg/dl
风险 LDL-C HDL-C* TG
高 ≥130 <35 ≥400
临界线 100~129 35~45 200~399
低 <100 >45 <200
数据单位是mg/dl。*对于女性而言,HDL-C增加10 mg/dl(ADA 2002年)
表3 基于成年糖尿病患者脂蛋白水平的风险分级
dl;对于极高危的2型糖尿病患者,可选择的治疗目标为LDL桟<
70 mg/dl,就现有的临床证据而言,这是合理的治疗方针”。
有了治疗目标的原则指导,临床医生处方用药十分关心的
另一个问
在于:不同的药物的用量问题。上述提及的一些大
型临床研究系重要的参考,详见表5。
是否采用更积极的治疗,还是逐步增加剂量,则需要医生
的临床判断与患者的沟通。
对于2型糖尿病其他脂蛋白的治疗目标我们亦应加以关注。
如高甘油三脂血症的起始治疗是生活方式干预,包括减轻体重、
增加体育物的摄入和减少饮酒等措施。甘油三酯水平在200mg/
dl(2.30 mmol/1)至400 mg/d1(4.50 mmol/1)之间时,
是否开始药物治疗取奖于医生的判断。甘油三脂水平在400 mg/
d1(4.50 mmol/1)以上,应给予药物治疗以使胰腺炎的危险
降至最低;对于严重的高甘油三酯血症患者(≥1000 mg/d1
[11.3 mmol/1]),除药物治疗外,还应严格限制脂肪的摄入
(<食物热量的10%),以降低发生胰腺炎的危险。
尽管HDL胆固醇是糖尿病患者发生CVD的一个非常有效的
预测因子,但烟酸应慎用于糖尿病患者,贝特类(fibrates)可
有效升高HDL胆固醇水平。小剂量的烟酸(≤2 g/d)不会对
血糖控制产生非常有害的作用,如有恶化也容易通过降糖治疗
来矫正。行为干预(减轻体重、戒烟、增加体育活动)可以升
高HDL胆固醇水平。
总而言之,我们在强调指南对临床工作重要性的同时,亦
应认识到指南不能替代医生的临床判断,患者最佳治疗方案的
选择最终取决于医生的临床判断与患者的需要。
[收稿日期:2005-01-20]
Ⅰ:降LDL-C*
生活方式干预
优先选择:HMG-COA还原酶抑制剂(他汀类)
次选:胆酸鳌合树脂(树脂类)
其他:胆固醇吸收抑制剂、非诺贝特或烟酸
Ⅱ:升高HDL-C
生活方式干预如减轻体重,增加体力活动及戒烟
烟酸或贝特类
Ⅲ:降低TG
生活方式干预
控制血糖
纤维酸衍生物(吉非贝齐,非诺贝特)
烟酸
大剂量的他汀类(适合于同时伴高LDL-C的患者)
Ⅳ:混合型高脂血症
首选 改善血糖控制+大剂量的他汀类
次选 改善血糖控制+他汀类+纤维酸衍生物(吉非贝齐,非诺贝特)
再次选 改善血糖控制+他汀类+烟酸
*高LDL的治疗优先于高甘油三脂血症的治疗决定是基于临床研究数据的,这些数据显示目前可用的药物是安全而有效的。他汀类与烟酸、非诺贝特、尤其
是吉非贝齐联合使用可能导致肌炎危险性的增加。
表4 成人糖尿病人治疗血脂紊乱的优先选择顺序
初级预防研究 二级预防研究
阿伐他汀 10~20 mg/day 氟伐他汀 80 mg/day
洛伐他汀 20~40 mg/day 洛伐他汀 40~80 mg/day
普伐他汀 40 mg/day 普伐他汀 40 mg/day
辛伐他汀 40 mg/day 辛伐他汀 20~40 mg/day
吉非诺齐* 1200 mg/day
表5 研究中治疗药物的剂量
*用于LDL胆固醇和HDL胆固醇是平均低患者的二级预防