13、克罗恩病的营养治疗--朱峰

1 克罗恩病的营养治疗 北京协和医院消化内科 朱峰PUMCH 2 炎症性肠病营养不良的发 生率（英、挪、意） CD UC 体重下降 65%-78%* 18%-56% 低蛋白血症 45%-80%* 26%-50% 贫血 50% 80% （继发于营养不良） （继发于血液丢失） 腹泻致电解质丢失 55%-70% 60%-80% 维生素和矿物质缺乏 72%-86%* 33%-51% （与疾病累及的部位和严重程度相关） ESPEN,2005 ESPEN,2007ESPEN,2005 ESPEN,2007 PUMCH 3 CD营养治疗的必要性 • 炎症反应和营养不良可相互作用导致 CD病情活动 CD患儿的线性生长受损 • 营养治疗目的 纠正营养不良 控制炎症活动 调节免疫（免疫营养） Voikt AJ, et al. Arch Surg.2003;107:329-335. Banerjee K,et al . J Ped Gastro nutr. 2004:38:270-275 Voikt AJ, et al. Arch Surg.2003;107:329-335. Banerjee K,et al . J Ped Gastro nutr. 2004:38:270-275 PUMCH 4 CD的病程 Cosnes J, Cattan S, Long-term evolution of disease behavior of Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis. 2002 Jul;8(4):244-50 慢性复发 67-73% 慢性持续 活动 10- 13% 持续缓解 13-20% 20年后大 部分病人 需要手术 PUMCH 5 CD的危害性 CD的 危害性 CD的 危害性 高复发 率 高额医 疗花费 药物副 作用 高伤残 率 高手术 率PUMCH 6 CD的治疗 CD 药物治疗 手术治疗 营养治疗PUMCH 7 问题 一 „目前我国营养治疗在临床CD治疗中的现状？ „何种营养治疗在临床CD治疗中有较好的作用？ „营养治疗在临床CD治疗中有何作用？能否解决目 前临床CD治疗中存在的问题？PUMCH 8 CD临床治疗中存在的问题 SASP/ 5ASA 糖皮质激素 免疫抑制剂 手术 克罗恩病 (% of 435 例患者) 28.3 22.7 13.6 33.2 „中国克罗恩病的治疗现状 „诱导缓解后无法长期维持缓解 中国IBD协作组，Falk论坛163，杭州2008PUMCH 9 肠外营养(PN)的治疗效果 活动性CD患者 （n=51） 完全肠外营养 (n=17) 肠外营养+肠 内营（n=19） 肠外营养+正 常饮食（n=15) 缓解率：71% 缓解率：58% 缓解率：60% 一年后维持缓 解率：42% 一年后维持缓 解率：55% 一年后维持缓 解率：56% Paul A Smith.Nutritional therapy for active Crohn’s disease.World J of Gastroenterol.2008 July21;14(27):4420-4423 „肠外营养在CD急性期可诱导疾病缓解，当患者恢复进食 后，疾病仍易复发 „考虑到其费用和相应风险，肠外营养对CD的治疗作用很 小 PUMCH 10 目的 • 评价肠内营养诱导急性期CD患者临床症状缓解的有效性 方法 • 6组随机对照研究(n=352)，EN组(n=192),激素组(n=160) • 比较肠内营养和激素对急性期CD患者的治疗效果 结论 • 总缓解率：EN治疗—57.7%，激素治疗—79.4% • 对于急性期CD患者，激素诱导缓解的效果优于肠内营养 肠内营养（EN）对活动期CD的 治疗效果─Meta-analysis Zachos,et al.Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn’s disease.Cocbrane Database of Systematic Review.2007 PUMCH 11 研究目的和方法 • 评价肠内营养对儿童急性CD患者 的治疗效果 • 11个随机对照研究（n=394） • 其中7个RCTs(n=204)对肠内营养和 激素的治疗效果做了比较 EN对儿童活动期CD的治 疗效果─Meta -analysis PUMCH 12 结果 • 缓解率：EN治疗组和激素治疗组 无明显差异 • 缓解持续时间：EN治疗组平均7个 月；激素治疗组平均10个月 • 体重增长：EN治疗组显著高于激 素治疗组(治疗10周内) • 身高增长：EN治疗组增长速度显 著高于激素治疗组(治疗6个月) EN对儿童活动期CD的治 疗效果─Meta -analysis PUMCH 13 结论 • 激素治疗：副反应、无法达到粘膜 愈合 • EN治疗：能够促进生长，减少炎 症反应，有望成为儿童CD患者的 一线治疗 EN对儿童活动期CD的治 疗效果─Meta -analysis PUMCH 14 „对成人诱导缓解的效果仅次于激素 „是儿童CD患者诱导缓解的首选治疗 激 素 治 疗 营 养 治 疗 EN在CD诱导缓解中的作用 PUMCH 15 Studies on medically induced remission Outcomes Hirakawa et al. Cumulative clinical remission rates at 1,2,and 4 years EN alone(n=22) EN+drugs(n=17) Drugs alone(n=8) No treatment(n=6) 94%,63%,63% 75%,66%,66% 63%,42%,0% 50%,33%,0% Wilschanski et al. Clinical remission rates at 6 and 12 months EN(n=28) Non-EN(N=19) 82%,57% 21%,21% Verma et al. Clinical remission rates at 1 year EN (n=21) Non-EN(n=18) 48% 22% Yamamoto et al. Clinical remission rates at 1 year EN (n=20) Non-EN(n=20) 75% 35% EN在CD维持缓解中的作用 PUMCH 16 Studies on surgically induced remission Outcomes Ikeuchi al. Cumulative reoperation-free rates at 5 years EN (n=180) Non-EN(n=38) 84% 62% Yamamoto et al. Clinical remission rates at 1 year EN (n=20) Non-EN(n=20) 95% 65% Endoscopic remission rates at 1 year 70% 30% EN在CD维持缓解中的作用 PUMCH 17 EN在CD维持缓解中的作用 95% 65% 30% 70% Yamamoto et al. Enteral nutrition for the maintenance of remission in Crohn’s disease.2010 ¾Studies on surgically induced remission PUMCH 18 Yamamoto et al. Enteral nutrition for the maintenance of remission in Crohn’s disease.2010 (n=98) (n=47) EN在CD缓解后维持 治疗中的作用 PUMCH 19 Yamamoto et al. Enteral nutrition for the maintenance of remission in Crohn’s disease.2010 n=31 n=8 n=3n=5 100% EN在CD缓解后维持 治疗中的作用 PUMCH 20 • 有助于维 持缓解 EN • 延迟激素 的使用 儿童 • 促进生长 CD患者 EN在CD维持缓解中的作用 Corina H,et al. World Journal of Gastroenterology2009;15:2570-2578 PUMCH 21 临床及内镜下缓 解率均明显升高 随EN剂量增大， 缓解率增高 改善营养状况： 患者体重、血清 蛋白水平均增高 组织炎症因子水 平：EN治疗组未 见升高 肠内营养 Yamamoto et al. Enteral nutrition for the maintenance of remission in Crohn’s disease.2010 EN在CD缓解后维持 治疗中的作用 PUMCH 22 促进粘膜愈合 减少手术需要 降低术后复发率 糖皮质激素 不能 不能 不能 硫唑嘌呤，6-巯 基嘌呤 能 不能 能 氨甲喋呤 能 不能 未知 肠内营养 能 不能 能 英夫利昔单抗 能 能 未知 Vermeire et al, Aliment Pharmacol Ther 2006;25:3 治疗方法比较 PUMCH 23 问题 二 „是否每位CD患者均需营养治疗？ „如何做营养治疗？ „营养治疗目前有无指南和规范？PUMCH 24 CD患者的营养状况 参数 能量摄入 蛋白质摄 入 碳水化合 物摄入 脂肪摄入 BMI >25kg/m2 CD患者摄 入缺乏的 百分比 40% 150% 39.2% 27% 32% ¾CD患者营养状况评估 „CD患者中营养不良多见 ¾根据疾病严重程度不同，IBD患者中存在体重下降、贫血、低蛋白血 症、电解质丢失、维生素和矿物质缺乏 „儿童CD患者中生长迟缓和营养不良是主要并发症之一 Corina H,et al. World Journal of Gastroenterology2009;15:2570-2578 PUMCH 25 炎症性肠病营养风险筛查 炎症性肠病 营养不良发 生率高 评价营养 风险 筛查方法： NRS2002PUMCH 26 评价营养风险 欧洲肠外肠内 营养学会推荐 循证医学基础 简便易行 敏感性高 无创伤性 组成 体重减轻 体重指数(BMI) 饮食摄入 应激因素 ¾营养状况、疾病严重程度和年龄调整评分 ;评分≥3分，确定患者存在营养风险 ¾NRS2002 PUMCH 27 炎症性肠病营养风险筛查 患者基本情况 • 北京协和医院就 诊的IBD患者112 例 • 平均年龄 36.9±13.7岁 (15~70岁) • UC:70例 ;CD:42例 • 门诊:77例;病房:35 例 NRS2002 UC CD 总发生率 32.9% 52.4% 轻型 18.4% 30.4% 中型 41.7% 66.7% 重型 100% 100% BMI UC CD 22.9% 42.9% 18.4% 26.1% 25.0% 58.3% 44.4% 71.4% ¾营养风险 高永健，朱峰，钱家鸣，陈伟. 112例炎症性肠病患者营养风险筛查.中华临床营养杂志.2009 PUMCH CD 患 者 有 营 养不良的风险， 应接受正规的 营养评估 CD 及 生 长 延 迟患儿应接受 EN,以帮助患 儿正常生长发 育 不适合使用激 素治疗的急性 期 成 年 CD 患 者 ， 应 采 用 EN治疗 不 耐 受 EN 的 CD 患 者 ， 应 采 用 PN 支 持 治疗 CD患者应用EN的建议 PUMCH 29 肠内营养制剂的种类 • 基质为单体物质，包括氨基酸或短肽、 葡萄糖、 脂肪、 矿物质和维生素的 混合 氨基酸型 • 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源 ,口 感较好 ,适于口服 ,亦可管饲整蛋白型 • 包括氨基酸组件、 短肽组件、 整蛋 白组件、 糖类组件、 长链甘油三酯 (LCT)组件、 维生素组件等 组件式 PUMCH 30 肠内营养添加剂的应用 „营养免疫学(nutritional immunology) „粘膜相关的淋巴样组织(MALT) ¾肠粘膜屏障：机械、生物、GMALT ¾粘膜防御作用 „谷氨酰胺 „精氨酸 „短链脂肪酸ω3PUMCH 31 肠内营养制剂的配方和 添加剂的选择 Zachos M, et al. Cochrane Database Syst Rev 2007 Akobeng AK , et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000 Fell JM ,et al. Aliment Pharmacol Ther 2000 多个RCT研究显示：活动期CD患者使用氨基酸、整蛋白型 配方及组件型配方进行管饲，两者效果并无显著差别 与普通配方相比，含有Gln和精氨酸的整蛋白配方EN对疾 病活动度等临床指标的改善并无显著差异 仅有无对照性研究显示短链脂肪酸ω3对CD患者有益 PUMCH 32 我国克罗恩病的营养治疗指南和规范 －中华医学会肠外肠内营养学分会 ¾我国克罗恩病的营养治疗指南和规范 －中华医学会肠外肠内营养学分会，2007 克罗恩病患者不推荐常规使用氨基酸 或者短肽型配方 （A） 不推荐常规使用改良型（含Gln、ω-3 脂肪酸、TGF-β等添加剂）肠内营养 （A）PUMCH 33 IBD的免疫发病机制 •T细胞介导的自身免疫反应，Th1/Th2漂移性疾病 •T-bet：Thl特征性转录因子，在Thl／Th2分化中起决定性的作用 GATA-3：Th2细胞特异性转录因子 •T-bet／GATA-3 •选择性地在细胞分化的上游环节进行干预，促使Thl／Th2恢复动态平衡， 有可能是一种特异性更强、副作用更小的治疗措施 •黄芪可调控Thl和Th2类细胞因子和T-bet基因表达，但调控的方向则完全相 反，这说明黄芪对机体免疫功能具有双向调节作用PUMCH 34 „黄芪 ¾“补气之最” ¾“疮家圣药” „黄芪多糖：具有双向免疫调节作用 ¾Joshua等发现黄芪提取物可减轻DNBS结肠炎 ¾ iNOS、P-selectin和ICAM-1表达下调，GSH升高 ¾TNF-α、IL-1β表达下降，IL-10表达升高 新型的肠内营养添加剂？ 新型的肠内营养添加剂 －高永健，朱峰，钱家鸣 PUMCH 35 黄芪多糖在TNBS实验性结肠炎中 的治疗作用及免疫机制 ¾肠道MPO水平（U/g蛋白） ¾肠道IL-4水平（pg/mg蛋白） ¾P<0.05 PUMCH 空白组 TNBS组 APS组 T-bet GATA-3 PUMCH 37 1 • 在我国，营养治疗已逐渐得到重视，但重视程度还不够 2 • EN在CD诱导和维持缓解治疗中均有较好的作用 3 • CD患者是否需要营养治疗应进行营养风险筛查 4 • 目前，推荐选用整蛋白型肠内营养制剂，尚不推荐常规使用特殊添 加剂 5 • 随着对IBD免疫学发病机制的深入研究，将给中药等肠内营养添加剂 的应用带来美好的前景 PUMCH 38 工作开展的可行性谢谢!谢谢! PUMCH