1
克罗恩病的营养治疗
北京协和医院消化内科
朱峰PUMCH
2
炎症性肠病营养不良的发
生率(英、挪、意)
CD UC
体重下降 65%-78%* 18%-56%
低蛋白血症 45%-80%* 26%-50%
贫血 50% 80%
(继发于营养不良) (继发于血液丢失)
腹泻致电解质丢失 55%-70% 60%-80%
维生素和矿物质缺乏 72%-86%* 33%-51%
(与疾病累及的部位和严重程度相关)
ESPEN,2005 ESPEN,2007ESPEN,2005 ESPEN,2007
PUMCH
3
CD营养治疗的必要性
• 炎症反应和营养不良可相互作用导致
CD病情活动
CD患儿的线性生长受损
• 营养治疗目的
纠正营养不良
控制炎症活动
调节免疫(免疫营养)
Voikt AJ, et al. Arch Surg.2003;107:329-335.
Banerjee K,et al . J Ped Gastro nutr. 2004:38:270-275
Voikt AJ, et al. Arch Surg.2003;107:329-335.
Banerjee K,et al . J Ped Gastro nutr. 2004:38:270-275
PUMCH
4
CD的病程
Cosnes J, Cattan S, Long-term evolution of disease behavior of Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis. 2002 Jul;8(4):244-50
慢性复发
67-73%
慢性持续
活动 10-
13%
持续缓解
13-20%
20年后大
部分病人
需要手术
PUMCH
5
CD的危害性
CD的
危害性
CD的
危害性
高复发
率
高额医
疗花费
药物副
作用
高伤残
率
高手术
率PUMCH
6
CD的治疗
CD
药物治疗
手术治疗
营养治疗PUMCH
7
问题 一
目前我国营养治疗在临床CD治疗中的现状?
何种营养治疗在临床CD治疗中有较好的作用?
营养治疗在临床CD治疗中有何作用?能否解决目
前临床CD治疗中存在的问题?PUMCH
8
CD临床治疗中存在的问题
SASP/
5ASA
糖皮质激素 免疫抑制剂 手术
克罗恩病
(% of 435 例患者) 28.3 22.7 13.6 33.2
中国克罗恩病的治疗现状
诱导缓解后无法长期维持缓解
中国IBD协作组,Falk论坛163,杭州2008PUMCH
9
肠外营养(PN)的治疗效果
活动性CD患者
(n=51)
完全肠外营养
(n=17)
肠外营养+肠
内营(n=19)
肠外营养+正
常饮食(n=15)
缓解率:71%
缓解率:58%
缓解率:60%
一年后维持缓
解率:42%
一年后维持缓
解率:55%
一年后维持缓
解率:56%
Paul A Smith.Nutritional therapy for active Crohn’s disease.World J of Gastroenterol.2008 July21;14(27):4420-4423
肠外营养在CD急性期可诱导疾病缓解,当患者恢复进食
后,疾病仍易复发
考虑到其费用和相应风险,肠外营养对CD的治疗作用很
小
PUMCH
10
目的 • 评价肠内营养诱导急性期CD患者临床症状缓解的有效性
方法
• 6组随机对照研究(n=352),EN组(n=192),激素组(n=160)
• 比较肠内营养和激素对急性期CD患者的治疗效果
结论
• 总缓解率:EN治疗—57.7%,激素治疗—79.4%
• 对于急性期CD患者,激素诱导缓解的效果优于肠内营养
肠内营养(EN)对活动期CD的
治疗效果─Meta-analysis
Zachos,et al.Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn’s disease.Cocbrane Database of Systematic Review.2007
PUMCH
11
研究目的和方法
• 评价肠内营养对儿童急性CD患者
的治疗效果
• 11个随机对照研究(n=394)
• 其中7个RCTs(n=204)对肠内营养和
激素的治疗效果做了比较
EN对儿童活动期CD的治
疗效果─Meta -analysis
PUMCH
12
结果
• 缓解率:EN治疗组和激素治疗组
无明显差异
• 缓解持续时间:EN治疗组平均7个
月;激素治疗组平均10个月
• 体重增长:EN治疗组显著高于激
素治疗组(治疗10周内)
• 身高增长:EN治疗组增长速度显
著高于激素治疗组(治疗6个月)
EN对儿童活动期CD的治
疗效果─Meta -analysis
PUMCH
13
结论
• 激素治疗:副反应、无法达到粘膜
愈合
• EN治疗:能够促进生长,减少炎
症反应,有望成为儿童CD患者的
一线治疗
EN对儿童活动期CD的治
疗效果─Meta -analysis
PUMCH
14
对成人诱导缓解的效果仅次于激素
是儿童CD患者诱导缓解的首选治疗
激
素
治
疗
营
养
治
疗
EN在CD诱导缓解中的作用
PUMCH
15
Studies on medically
induced remission
Outcomes
Hirakawa et al. Cumulative clinical remission rates at 1,2,and 4 years
EN alone(n=22) EN+drugs(n=17) Drugs alone(n=8) No treatment(n=6)
94%,63%,63% 75%,66%,66% 63%,42%,0% 50%,33%,0%
Wilschanski et al. Clinical remission rates at 6 and 12 months
EN(n=28) Non-EN(N=19)
82%,57% 21%,21%
Verma et al. Clinical remission rates at 1 year
EN (n=21) Non-EN(n=18)
48% 22%
Yamamoto et al. Clinical remission rates at 1 year
EN (n=20) Non-EN(n=20)
75% 35%
EN在CD维持缓解中的作用
PUMCH
16
Studies on surgically
induced remission
Outcomes
Ikeuchi al. Cumulative reoperation-free rates at 5 years
EN (n=180) Non-EN(n=38)
84% 62%
Yamamoto et al. Clinical remission rates at 1 year
EN (n=20) Non-EN(n=20)
95% 65%
Endoscopic remission rates at 1 year
70% 30%
EN在CD维持缓解中的作用
PUMCH
17
EN在CD维持缓解中的作用
95%
65%
30%
70%
Yamamoto et al. Enteral nutrition for the maintenance of remission in Crohn’s disease.2010
¾Studies on surgically induced remission
PUMCH
18
Yamamoto et al. Enteral nutrition for the maintenance of remission in Crohn’s disease.2010
(n=98) (n=47)
EN在CD缓解后维持
治疗中的作用
PUMCH
19
Yamamoto et al. Enteral nutrition for the maintenance of remission in Crohn’s disease.2010
n=31 n=8 n=3n=5
100%
EN在CD缓解后维持
治疗中的作用
PUMCH
20
• 有助于维
持缓解
EN
• 延迟激素
的使用
儿童 • 促进生长
CD患者
EN在CD维持缓解中的作用
Corina H,et al. World Journal of Gastroenterology2009;15:2570-2578
PUMCH
21
临床及内镜下缓
解率均明显升高
随EN剂量增大,
缓解率增高
改善营养状况:
患者体重、血清
蛋白水平均增高
组织炎症因子水
平:EN治疗组未
见升高
肠内营养
Yamamoto et al. Enteral nutrition for the maintenance of remission in Crohn’s disease.2010
EN在CD缓解后维持
治疗中的作用
PUMCH
22
促进粘膜愈合 减少手术需要 降低术后复发率
糖皮质激素 不能 不能 不能
硫唑嘌呤,6-巯
基嘌呤
能 不能 能
氨甲喋呤 能 不能 未知
肠内营养 能 不能 能
英夫利昔单抗 能 能 未知
Vermeire et al, Aliment Pharmacol Ther 2006;25:3
治疗方法比较
PUMCH
23
问题 二
是否每位CD患者均需营养治疗?
如何做营养治疗?
营养治疗目前有无指南和规范?PUMCH
24
CD患者的营养状况
参数 能量摄入 蛋白质摄
入
碳水化合
物摄入
脂肪摄入 BMI
>25kg/m2
CD患者摄
入缺乏的
百分比
40% 150% 39.2% 27% 32%
¾CD患者营养状况评估
CD患者中营养不良多见
¾根据疾病严重程度不同,IBD患者中存在体重下降、贫血、低蛋白血
症、电解质丢失、维生素和矿物质缺乏
儿童CD患者中生长迟缓和营养不良是主要并发症之一
Corina H,et al. World Journal of Gastroenterology2009;15:2570-2578
PUMCH
25
炎症性肠病营养风险筛查
炎症性肠病
营养不良发
生率高
评价营养
风险
筛查方法:
NRS2002PUMCH
26
评价营养风险
欧洲肠外肠内
营养学会推荐
循证医学基础
简便易行
敏感性高
无创伤性
组成
体重减轻
体重指数(BMI)
饮食摄入
应激因素
¾营养状况、疾病严重程度和年龄调整评分 ;评分≥3分,确定患者存在营养风险
¾NRS2002
PUMCH
27
炎症性肠病营养风险筛查
患者基本情况
• 北京协和医院就
诊的IBD患者112
例
• 平均年龄
36.9±13.7岁
(15~70岁)
• UC:70例 ;CD:42例
• 门诊:77例;病房:35
例
NRS2002 UC CD
总发生率 32.9% 52.4%
轻型 18.4% 30.4%
中型 41.7% 66.7%
重型 100% 100%
BMI UC CD
22.9% 42.9%
18.4% 26.1%
25.0% 58.3%
44.4% 71.4%
¾营养风险
高永健,朱峰,钱家鸣,陈伟. 112例炎症性肠病患者营养风险筛查.中华临床营养杂志.2009
PUMCH
CD 患 者 有 营
养不良的风险,
应接受正规的
营养评估 CD 及 生 长 延
迟患儿应接受
EN,以帮助患
儿正常生长发
育
不适合使用激
素治疗的急性
期 成 年 CD 患
者 , 应 采 用
EN治疗
不 耐 受 EN 的
CD 患 者 , 应
采 用 PN 支 持
治疗
CD患者应用EN的建议
PUMCH
29
肠内营养制剂的种类
• 基质为单体物质,包括氨基酸或短肽、
葡萄糖、 脂肪、 矿物质和维生素的
混合
氨基酸型
• 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源 ,口
感较好 ,适于口服 ,亦可管饲整蛋白型
• 包括氨基酸组件、 短肽组件、 整蛋
白组件、 糖类组件、 长链甘油三酯
(LCT)组件、 维生素组件等
组件式
PUMCH
30
肠内营养添加剂的应用
营养免疫学(nutritional immunology)
粘膜相关的淋巴样组织(MALT)
¾肠粘膜屏障:机械、生物、GMALT
¾粘膜防御作用
谷氨酰胺
精氨酸
短链脂肪酸ω3PUMCH
31
肠内营养制剂的配方和
添加剂的选择
Zachos M, et al. Cochrane Database Syst Rev 2007 Akobeng AK , et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000
Fell JM ,et al. Aliment Pharmacol Ther 2000
多个RCT研究显示:活动期CD患者使用氨基酸、整蛋白型
配方及组件型配方进行管饲,两者效果并无显著差别
与普通配方相比,含有Gln和精氨酸的整蛋白配方EN对疾
病活动度等临床指标的改善并无显著差异
仅有无对照性研究显示短链脂肪酸ω3对CD患者有益
PUMCH
32
我国克罗恩病的营养治疗指南和规范
-中华医学会肠外肠内营养学分会
¾我国克罗恩病的营养治疗指南和规范
-中华医学会肠外肠内营养学分会,2007
克罗恩病患者不推荐常规使用氨基酸
或者短肽型配方 (A)
不推荐常规使用改良型(含Gln、ω-3
脂肪酸、TGF-β等添加剂)肠内营养
(A)PUMCH
33
IBD的免疫发病机制
•T细胞介导的自身免疫反应,Th1/Th2漂移性疾病
•T-bet:Thl特征性转录因子,在Thl/Th2分化中起决定性的作用
GATA-3:Th2细胞特异性转录因子
•T-bet/GATA-3
•选择性地在细胞分化的上游环节进行干预,促使Thl/Th2恢复动态平衡,
有可能是一种特异性更强、副作用更小的治疗措施
•黄芪可调控Thl和Th2类细胞因子和T-bet基因表达,但调控的方向则完全相
反,这说明黄芪对机体免疫功能具有双向调节作用PUMCH
34
黄芪
¾“补气之最”
¾“疮家圣药”
黄芪多糖:具有双向免疫调节作用
¾Joshua等发现黄芪提取物可减轻DNBS结肠炎
¾ iNOS、P-selectin和ICAM-1表达下调,GSH升高
¾TNF-α、IL-1β表达下降,IL-10表达升高
新型的肠内营养添加剂?
新型的肠内营养添加剂
-高永健,朱峰,钱家鸣
PUMCH
35
黄芪多糖在TNBS实验性结肠炎中
的治疗作用及免疫机制
¾肠道MPO水平(U/g蛋白) ¾肠道IL-4水平(pg/mg蛋白)
¾P<0.05
PUMCH
空白组 TNBS组 APS组
T-bet
GATA-3
PUMCH
37
1
• 在我国,营养治疗已逐渐得到重视,但重视程度还不够
2
• EN在CD诱导和维持缓解治疗中均有较好的作用
3
• CD患者是否需要营养治疗应进行营养风险筛查
4
• 目前,推荐选用整蛋白型肠内营养制剂,尚不推荐常规使用特殊添
加剂
5
• 随着对IBD免疫学发病机制的深入研究,将给中药等肠内营养添加剂
的应用带来美好的前景
PUMCH
38
工作开展的可行性谢谢!谢谢!
PUMCH