[试题]神经内科病例讨论

[试]神经内科病例讨论 内科病例讨论 神经内科 山东大学附属济南市中心医院 病例摘要 患者:李××，男， 24岁， 汉族， 于2008年6月20日 入院。 主诉:因头晕、记忆力下降、 言语不利15天入院。 现病史:患者15天前无明显诱因出现头晕，头晕为持续性，与体位无明显关系，并伴有记忆力下降，言语不利，右侧肢体无力，无头痛发热，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋，无一过性黑矇，无意识障碍。在家未在意，头晕不缓解，记忆力逐渐减退，有时不能识物。在家未治疗，来我院门诊就诊，行头颅CT显示多发脑梗塞，收入神经内科病房。 既往史:体健，近2月无受凉感冒史。 个人史:生于本地，无异地居住史。23岁结婚，无子女。有吸烟史5,6年，3,4支/天。无酗酒史。 家族史:父亲46岁时去世，为突发疾病，死因不祥。母亲健在。无兄弟姐妹，否认家族遗传病史。 查体:T 36.3?，住院期间体温未超过37.2?。脉搏76次/分，血压120/80mmhg。神志清，精神好，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、红肿、皮疹及结节，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双颞部无压痛，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀。颈软，颈动脉无异常搏动，颈动脉听诊区未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心 /分，心律规整有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛界不大，心率76次 及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。躯干四肢无畸形，双下肢无水肿。 神经系统查体:神志清，精神好，言语欠流利，命名性失语，记忆力及计算力下降，双瞳孔等大圆形，直径约3mm，对光反应灵敏，右侧鼻唇沟浅，示齿右侧口角低，伸舌右偏，右侧肢体肌力5-级，右巴氏征中性。感觉无明显异常。脑膜刺激征阴性。余神经科查体均阴性。 诊疗经过:入院后给予降颅压，改善脑代谢，抗血小板聚集，对症处理，于08年6月23日行脑血管造影，08年7月1日行腰穿检查。 辅助检查: 08年6月21日血常规，尿常规，大便常规，凝血常规、血沉均正常。生化全项:甘油三脂2.02mmol/L,总胆固醇3.24mmol/L, 高密度脂蛋白0.89mmol/L，低密度脂蛋白1.89mmol/L,尿酸421umol/L,碱性磷酸酶190IU/L,其余项目正常。血同型半胱氨酸28.3umol/L。肝炎八项示HBsAb(+)，HBeAb(+)， HBcAb(+)。08年6月25日风湿系列正常。08年7月3日钩体病抗体(-)。 08年7月2日腰穿测脑脊液压力120mmH2O,脑脊液结核杆菌DNA(-)性，脑脊液常规正常，脑脊液糖3.6mmol/L,氯128mmol/L,蛋白0.28g/L。 心电图(08年6月20日):1.窦性心律 2.窦性心律不齐3. Tv1>Tv6。 影像学检查: 头颅CT(08年6月19日)示:左侧颞叶及枕顶叶多发脑梗塞。 头颅磁共振(08年6月19日)示:1.左侧内囊后肢，左额枕叶急性梗塞伴左额枕叶少量出血。2.左尾状核头梗塞。 复查头颅CT(08年7月4日)示:1.左侧多发脑梗塞并脑萎缩(脑皮质区)。2.左基底节脑液化灶。 讨论目的:明确诊断。 神经内科危重病例讨论 来源:搜新浪博客 新昌县人民医院疑难、危重病例讨论记录 姓名 何## 性别 男 年龄 63 床号 1826 住院号 653808 讨论时讨论地点 十八病区医师办公室 记录人 赵# 间 2009.3.28 病例报主持人 方## 告 赵#住院医师 方##副主任医师 吕##主治医师 芦##主治医师 潘##医师 俞参加人##医师 赵#医师 梁##医师 员 患者:何##，男，63岁，因“反应迟钝、行为异常3天。”入院。10天前有发热、咳嗽，体温等具体情况不详，后有全身乏力，无咳嗽。入院查体: T:不升? P:56次/分 R:22次/分 BP:165/85mmHg，神志模糊，唤之有反应，自身、人物定向、计算力均差。口角左歪，右侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，口齿含糊;两侧瞳孔等大，直径0.3cm，光反射迟钝，眼球活动自如，两侧上颌窦有压痛。颈软，气管居中，呼吸运动规则，两肺呼吸音清，无罗音。HR:56次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常存在。四肢肌张力稍有增高，尤其是双上肢，并可见震颤。右下肢轻瘫试验阳性，余上肢肌力5级。双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，双指鼻试验尚稳准。辅助检查:头颅CT(2009.3.23新昌县人民医院急诊):脑积水血象示白细胞15.5*10^9/L，中性粒细胞比例94.8%，血红蛋白131g/L,血小板209*10^9/L 。入院后予.吸氧、心电监测予阿昔洛韦针联合氨苄西林舒巴坦抗感染治疗，予醒脑静针醒脑开窍;予甘露醇注射液控制颅内压，同时维持水电平衡等治疗，行脑电图:各区稍多散在至短程出现中高幅慢、尖-慢活动，中度异常脑电图。腰穿示脑脊液压力310mmH2O，脑脊液报告示:潘式试验阳性， 淋巴细胞占79%,白细胞:0.040*10^9/l，总蛋白0g/l，糖0.54mmol/l， 氯:99.9mmol/l，LDH:117IU/L降低,ADA:8IU/L升高，薄膜试验阴性。讨论摘 不排除结核性脑膜炎可能。入院后患者意识逐渐由模糊转入中度昏迷，3要 月27日晚上出现心律下降至36-39次/min，呼吸深浅不一，经阿托品0.5mg iv st等抢救措施后心律回升50-70次/min，并改甘油果糖q12h，甘露醇q6h交替使用，目前患者患者仍神志不清，中昏迷，无呼吸困难，T不升，无肢体抽搐。查体:BP:150/90mmHg，两侧瞳孔不等大，右侧直径0.3cm，左侧直径0.25cm，对光反射基本消失，颈抵抗，心律齐，双肺呼吸音粗，无罗音，四肢肌张力增高，肌力不配合查测，肢体活动少，双侧巴氏征未引出，克氏征阴性。已请感染科会诊，指出结核性脑膜炎依据不足，建议院内专家会诊或上级医院会诊。患者家属因经济原因暂不去上级医院及ICU，现讨论患者诊断及下一步处理。 芦##主治医生:患者起病前有发热、咳嗽史，以“反应迟钝、行为异常3天”为主诉入院，脑脊液压力高，患者意识有进行性下降，头颅CT有脑积水，影像学不支持脑血管意外，血常规示白细胞及中性粒细胞升高明显，且体温不升，考虑颅内感染，根据脑脊液生化低糖、低氯不排除结核性可能，但脑脊液中蛋白少，薄膜试验阴性不支持，颅内感染性质难定，若家属同意可予远程会诊。目前患者心律慢，甚至降至30次/分左右，双侧瞳孔欠等大，光反应差，考虑颅内高压所致可能，存在随时脑疝危及生命风险，目前脱水剂剂量使用已较大，若家属同意及据 脑外科会诊意见可行头颅MRI检查后行侧脑室外引流术，但目前患者家属拒绝，若患者出现呼吸、心跳骤停，需行气管插管，必要时转ICU治疗，估计患者预后差。 方##科主任:根据患者病史，查体，及辅查情况，排除脑血管意外所致的意识不清，有发热、血象高，脑脊液压力升高，右侧肢体活动较左侧少，临床以意识障碍为主要表现，需考虑颅内感染，据脑脊液常规、生化检查，存在误差可能，感染性质尚不确定，另外不排除肿瘤可能，可动员家属远程会诊，但近两日为周末无会诊专家，只能延缓，目前有颅内高压，患者家属拒绝脑外科侧脑室外引流，治疗已脱水降颅压，联合抗感染为主，注意电解质平衡，患者有呼吸心跳骤停风险，必要时ICU会诊转科治疗。该患者预后极差。 其他医师同意以上意见。 1、诊断考虑颅内感染，性质待定，可远程会诊，治疗以脱水降颅压，联合抗感染为主，若家属同意可脑外科手术，必要时转ICU。 结论及 科室意2、病情、预后向家属交待清楚。 见 3、目前病情危重，随时做好抢救准备。 (转自华西病案讨论) 【神经内科讨论版】 来源:医学教育网