幼年型类风湿关节炎诊治进展

© 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 第 卷第 期 年 月 申 曲畜代儿科 杂 志 已 肠 目访廿 】 · 综述 · 幼年型类风湿关节炎诊治进展 赵瑜 综述 , 曹兰芳 审校 上海第二 医科大学附属仁济医院儿科 , 上海 中图分类号 文献码 文章编号 一 一 一 幼年型类风湿性关节炎 , 是小儿时期常见的以关节滑膜炎症 为主的全身性结缔组织病 。 其发病机制十分复杂 , 可能与免疫 、感染 、遗传等多种因素有关 。 国际上因 术语命名的不同 , 其分类及诊断尚未统一 , 目前 有 以 “ 幼年型 特 发 性 关 节 炎 ” , 进行分类诊断的趋势 。 而治疗方面 趋向早期应用改变病程 的药物 。 本文综述 病 因 、 发病机 制 、 分类 诊 断及 临床治疗 的研究进展 状况 。 病因与发病机制 免疫因素 免疫调节异常被认为在 发病机制方面起 重要作用 。 类风湿 因子 是抗人变性 的 。 段的一种 自身抗体 , 多者认为 及其免疫复 合物参与滑膜和软骨组织的慢性类风湿性免疫炎症 反应 , 与类风湿血管炎 、 内脏损害 、 皮下结节的形成 以及关节骨质破坏有关〔‘ 〕, 但其确切 的致病机制仍 需进一步研究探讨 。 另外 , 许多细胞因子参与 的发病 , 如 , , 等在活动期 患儿血 清中升高 , 这些细胞 因子能激活 淋巴细胞和 淋巴细胞 , 产生更多的 细胞因子以及 自身抗体 , 导致机体免疫功能紊乱 促 进滑膜成纤维母细胞增生 , 激活破骨细胞 , 导致骨质 吸收与骨质疏松 吸引大量炎症细胞到达关节滑膜 , 并与这些炎症细胞相互作用 , 参与滑膜液的急性炎 症反应和滑膜内慢性免疫增殖反应 。 感染因素 童时期支原体和病毒感染可 以引起关节炎 。 收稿 日期 〕 一 一 修回 日期 〕 一 一 仁作者简介 」赵瑜 一 , 女 , 硕士研究生 。 近年来对人类细小病毒 氏 与 发病的关系进行 了较多的研究 , 患儿血清中 病毒抗体阳性 , 而补体水平下降 , 提示 病毒通过其免疫复合物激 活补体参与了疾病的形成 。 另外 , 病毒的感染还 可能加重多关节型 患儿的病情 , 使其成为难治 性 。 病毒 已从关节 滑膜 中检 出 , 至 于其以何种形式存在 尚不十分清楚 , 有待于进一步 研究证实闭 。 遗传因素 的发病机率与人类 白细胞抗原 有 关 , 尤其是 类区域的一些等位基 因 。 等 对 对同性别双胞胎 患儿进行研究 , 发现每对双胞胎发病时 的类型 和疾病经过完全相 同 , 其中 对单卵双生 的患儿其 类型 完 全相 同 。 等 的研究显示 , 和 ‘ 与持续性少关节型 高度 连锁 , 与类 风 湿 因子 阴性 多 关节 型 显著相关 , 从而证实了 的遗传基础 。 分类 儿童关节炎在美国称为 “ 幼年型类风湿性关节 炎 ” , 在欧洲称为 “ 幼年型慢性关节 炎 ” , 。 由于 术语命名的不 同 , 在研究儿童关节炎亚型分类及制定诊断标准时 出现了一些分歧 , 为了便于儿科风湿病学家之间的 交流 , 国际风湿病学协会 用 “ 幼年型特发性 关节炎 ” 来命名所有儿童时期出现的原因不 明 的关节炎 。 发病在 岁 以下 , 关节 炎瘫状持续 周 以上 , 并根据临床表现及疾病经过 将 分为 个 亚型川 , 与以往 的分类标准作 比 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 第 卷第 期 年 月 中 回 右代 儿科 杂 志 肠 甲 , 较 。 全身型关节炎 这是一类有潜在致命性 的严重 , 患儿有关 节炎症状及发热 , 发热可以和关节症状同时出现 , 也 可先于关节症状 , 并伴有 以下 种或 种 以上症状 皮疹 、全身性淋 巴结肿大 、肝或脾肿大 、 浆膜炎 。 对此型的诊断标准与 以往全身型 的诊断 标准差别不大 。 少关节型 少关节型 指发病后前 个月累及 个以下 关节 , 与少关节型 不 同的是 将此类型分为 两个亚类 , 即持续性少关节型和扩展型性少关节型 。 前者指整个疾病过程 中仅累及 个或 个 以 下关 节 , 后者指发病 个月后累及关节数为 个或 个 以上 。 少关节型 的排除诊断包括 ①银屑病家 族史 ② 十 患者 ③ 一 的男孩 , 其关 节症状出现在 岁 以后 ④有全身症状者 。 少关节 型 的排除诊断包括 ①银屑病关节炎 ②强直 性脊柱炎 ③有全身症状者 ④与 一 阳性相 关的其它风湿性疾病 ⑤ 十 患者 。 , 一 多关节型 该类型患儿发病后前 个月累及 个或 个以 上关节 , 且类风湿 因子 检测 为 阴性 , 排除那些 符合全身型 的患者及 阳性 的患者 。 此型可 以在儿童各个年龄段发病 , 疾病的严重程度差异很 大 , 年龄较小 一 岁 者易 出现关节侵蚀 , 其他年 龄的患儿病情较平缓 。 多关节型 患儿发 病后 前 个 月累及 个或 个 以上关 节 , 测试每 个月 次至少两次为阳性 , 除外 阴性 以及符合全身型 的患者 。 该类型约 占全部 多关节型 的 , 多发于青春期女性 。 以上 两 种 多关 节 型 , 实 际 上 将多关节 型 按照 分为两类 。 银屑病性幼年特发性关节炎 银屑病性幼年特发性关节炎指既有关节炎又有 银屑病 , 或是具有关节炎及 以下至少两种症状 ①指 趾 炎 ②指 甲缺损或剥 离 ③一级亲 属 患有 银 屑 病 , 排除 十 及符合全身型 的患者 。 此标准 与以往的银屑病关节炎诊断标准不 同之处在于 , 后 者要求关节炎出现在 岁 以前及有典型 的银屑病 或关节炎伴有以下至少 种症状 ①指 趾 炎 ②指 甲缺损 ③牛皮癣样皮疹 ④银屑病家族史 。 起止点炎相关的关节炎 这一类关节炎的诊断标准包括有关节症状及起 止点炎 肌键或肌肉在骨上 附着处 的炎症 , 或是关 节或起止点炎伴以下至少 项症状 ①骸骼关节触 疼和 或 炎性脊柱痛 ② ③家族中患 一 相关的疾病 ④前葡萄膜炎伴有红 、 痛 、畏 光 ⑤ 岁 以后 出现关节炎 的男孩 。 排除有银屑病 家族史的患者及符合全身型 的患者 。 此标准与 的脊柱关节炎诊断标准相 比较 , 后者指脊柱 痛或以下肢为主 、不对称的滑膜炎伴 个或 个 以 上 以下条件 ①银屑病家族史或炎性肠病家族史 ② 关节症状之前 个月 内出现尿道炎 、 宫颈炎或急性 腹泻 ③左右臀部交替性疼痛 ④起止点炎 ⑤能骼 关节炎 。 其他 所有发病在 岁 以下 , 关节症状持续 周 以 上 , 但又不符合以上 个类型 中任何一型 , 或符合两 个或更多 以上类型 的 患儿被列为 “ 其他 ” , 实际 上这一类型的 患儿不能被分类 。 相信随着诊断 标准的改进 , 不能分类的 患儿会越来越少 。 诊断 的诊断主要依靠临床表现 , 并排除其他原 因引起的关节炎 。 关节炎是 诊断标准 中必不 可少的一项 , 除有关节痛 、肿胀 、活动受限等症状外 , 仍需影像学提供关节炎症的客观依据 。 超声及核磁 共振对关节积液很敏感 , 后者还能显示关节骨质改 变及滑膜增生 , 是判断是否存在关节炎 的最灵敏 的 方法 〕。 其他的实验室检查无特异性 , 只在排除诊断及 气分类中有 帮助 。 血沉增快及 反应 蛋 白阳性 可作为疾病活动期炎性反应 的可靠指征 。 阳性 对 诊断没有特异性 , 且 因检测方式不 同 , 国 内 外报道的阳性率也不一致 , 但可 以作为一项临床指 标 , 辅助诊断和评估病情 。 随着免疫学技术的发展 , 近年来开展 了对隐匿性 类 一 的研 究 , 结果显示 滴度在 活动期 明显升 高〔‘”」, 且在各个亚型 中均存在 , 故测定 咖 一 能 提高 中 的检 出率 。 另外 , 运用聚合酶链反 应技术 检测患儿 分型 , 对预测疾病类型 有很大帮助 。 治疗 的治疗 以 消炎 、 止痛 , 缓解 临床症状 为 目 的 。 治 疗 的 药 物 分 为 非 幽 体 类 抗 炎 药 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 第 卷第 期 年 月 申 曲右代 儿科 奋 志 已 仓 即叩 , 改变病情药物 酗叭卫 以及皮质激素 与免疫抑制剂类药物 。 因具有解热 、镇痛 、消炎作用 , 作为一线 药物应用于早期 , 首选阿司匹林 , 其他还有布洛 芬 、蔡普生等 。 传统的 药物有可能导致严重 的胃肠道副作用 如出血和梗塞 , 目前研制的选择 性环加氧酶一 , 抑制剂能大大减少这些副作 用的发生率 , 有望在 的治疗中得到广泛应用 。 少数患 服用 后病情可得到很好的控 制 , 但多数需使用 叭召 以控制病情 。 目前治疗 研究最多 、 疗效肯定 的 叭卫 是 甲氨 喋 吟 。 年由 等 公布的一项 国际 随机双盲研究结果表明 , 是至今被儿科风湿病 小组测试的最强的抗炎药物 。 低剂量 叮 每周 巧 一 对耐药 耐 , 尤其是扩展 性少关节型 患儿有很好疗效〔‘ 〕。 习 〕 研究表明 , 空腹服用吸收最好 , 一般 口服 每周 一 刀 , 平均 个月达到疾病缓解 。 小儿对 耐受较成人好 , 副作用少 。 糖皮质激素具有抗炎 、抗免疫作用 , 且起效快 , 可以在 侧 召 起效之前减轻或缓解患儿临床症 状 , 但它不能阻止 破坏性病变 , 而且长期应用 副作用超过其治疗作用 。 现在关节腔内注射激素即 安全 , 又减少 了全身用药的副作用 , 主要应用于少关 节型 以 〕 。 另外 , 对于长期处于疾病活动期 , 出现关节破 坏 , 可能致残 、致死的难治性 , 环磷酞胺 、 环抱霉素 等免疫抑制剂疗效显著 。 等〔‘ 〕对 例难治性全身型 患儿每 月用 一 加甲强龙 瓜 , 最 大不超过 静脉冲击治疗 一 次后 , 例患儿 症状均有改善且全部停用激素 , 其中 例达到疾病 缓解 。 但 汀 有潜在的致肿瘤和损害性腺等严重 副作用 , 故应谨慎使用 。 妞 具有较强的免疫调节 作用和抗炎作用 , 等〔‘ 〕对 例难治性 平 均每天给 呢 , 一 月 平均 月 后 , 全身型患儿退热 , 患儿关节肿胀数 目减 少 , 患儿激素减量 , 甚 至停用 。 妞 主要副作 用是对 肾脏的影 响 , 等建议治疗初使用 每天 一 瓜 , 一旦血肌配超过正常值 , 再进一步减少 的总量 , 即可 以保护肾功能 , 又 能保证疗效 。 生物制品如 下干扰素能抑制免疫细胞 的活性 状态 , 被认为是治疗 较有前途的疗法〔’ 〕。 另 外 , 基因疗法被主张应用于具有致残 、致死性的难治 性 患儿 」。 结束语 是一组原因不 明的异质性疾病 , 其病 因和 发病机制至今尚不十分清楚 , 可能是在感染及环境 因素影响下 , 易感个体出现免疫功能紊乱 , 自身抗体 与自身抗原形成免疫复合物沉积于组织 , 引起病理 改变 。 正确的诊断和分类对 患儿 的治疗和预 后都很重要 。 目前 的治疗 已趋 向早期使用改 变病情药物 , 以 阻止病变发展 , 延长缓 解期 , 改善 预后 。 〔参 考 文 献 〕 州 , 人明 , 目 , 瑰 司 , 习 翩 化 】犯 诫 垃 曰 , , 一 , 豁 , , 界 侧 」 , , 一 〔」 , 场翻盆 , 比 , 司 目 一别八心 玖 月 州 妞比曰 肠 州 仁 , , 一 妇 , 、乞们 , , 田氏心 , 玖 ”叹 山 腼 衍 刀 , , 一 〔」 」 , 卜 诬, , 筋 工」户庄 , , 一 , 【 」 斌 , , 印 斌 包 , 曰 司 】 , , 一 〔」 , 乳 叮」 , 帅 , 。 即刘 云 州 出比 巧之 〔柏 , , , 一 【 」 关 】 石 , 详搜 】叹 二 二 印 比 上 叮刀 , , 一 刀 , 段 昭 拓 一 一 , , 一 〕 〔了 , 川比 , 玉力 孔 , 比 切 侧 川庙 , 」 , , 一 〔 , 曰 , , 也 俪 】 , 冷 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. 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