抑郁症治疗进展null抑郁症治疗进展抑郁症治疗进展[情感(心境) 障碍的分类][情感(心境) 障碍的分类]重性抑郁发作的诊断标准
(根据CCMD-3)重性抑郁发作的诊断标准
(根据CCMD-3)抑郁发作以心境低落为主,与其处境不相称,可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至 发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。
[症状标准]以心境低落为主,并至少有下列4项:
1. 兴趣丧失,无愉快感;
2. 精力减退或疲乏感;
3. 精神运动性迟滞或激越;
4. 自我评价过低、自责或有内疚感;
5. 联想困难或自觉思考能力...
null抑郁症治疗进展抑郁症治疗进展[情感(心境) 障碍的分类][情感(心境) 障碍的分类]重性抑郁发作的诊断
(根据CCMD-3)重性抑郁发作的诊断标准
(根据CCMD-3)抑郁发作以心境低落为主,与其处境不相称,可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至 发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。
[症状标准]以心境低落为主,并至少有下列4项:
1. 兴趣丧失,无愉快感;
2. 精力减退或疲乏感;
3. 精神运动性迟滞或激越;
4. 自我评价过低、自责或有内疚感;
5. 联想困难或自觉思考能力下降;
6. 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为;
7. 睡眠障碍,如失眠、早醒或睡眠过多;
8. 食欲降低或体重明显减轻;
9. 性欲减退。
[严重标准] 社会功能受损,给本人造成痛苦或不良后果
[病程标准]
1. 上述情况至少已持续2周。
2. 可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断。分裂症状缓解后,抑郁症状持续至少2周。
[排除标准]排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致之抑郁。《心境恶劣的诊断标准》
(根据CCMD-3)《心境恶劣的诊断标准》
(根据CCMD-3)[症状标准] 持续存在心境低落,但不符合任何一型抑郁 的症状标准,同时无躁狂症状。
[严重标准] 社会功能受损较轻,自知力完整或较完整。
[病程标准] 符合症状标准和严重标准至少已2年,在这2年中,很少有持续2个月的心境正常间歇期。
[排除标准]
1. 心境变化并非躯体疾病(如甲亢)或精神活性物质所致,
也非其他精神病性障碍的附加症状。
2. 排除各型抑郁(包括慢性抑郁或循环性情感障碍)
3. 排除抑郁性人格障碍[抑郁症的流行学][抑郁症的流行学]重性抑郁:
患病率:3~5%(美国)
终生患病率: 美国: 15岁~45岁中,
女为21.3%,男为12.7%。
女:男=1.7~2.7:1
德国: 女:男=3.5:1
台湾: 女:男=1.6:1
犹太人患病率男女相似。
双相情感障碍:
患病率:1%(美国)
终生患病率: 10个国家分区调查:双相障碍终生患病率为0.3%~ 1.5%。
美国:1.3%[重性抑郁的自然史][重性抑郁的自然史]一般抑郁发作是短程的,即使未经治疗亦可在6~9个月内缓解。
30%只发作一次。
大多重性抑郁是复发性的,有潜在终生患病倾向。
每次复发提示将来发作风险进行性增加,已发作3次以上者,3年内复发的危险性达85%。
起病年龄的影响《抑郁症的几种特殊形式》《抑郁症的几种特殊形式》1. 精神病性抑郁
2. 季节性抑郁
3. 焦虑性抑郁
4. 非典型性抑郁
5. 隐匿性抑郁[抗抑郁药][抗抑郁药]有以下几大类:
一、三环类(TCAs)及杂环类
二、单胺氧化酶抑制剂(MAOI)
三、选择性5-HT回收抑制剂(SSRI)
四、5-HT拮抗/回收抑制剂(SARI)
五、NE、DA回收抑制剂(NDRI)
六、5-HT、NE回收抑制剂(SNRI) (双回收抑制剂)
七、选择性NE回收抑制剂(NSRI)
八、NE和5-HT2选择性拮抗剂(NaSSA)
九、其他新药一、TCA或多环类一、TCA或多环类二、单胺氧化酶抑制剂(MAOI)二、单胺氧化酶抑制剂(MAOI)三、选择性5-HT回收抑制剂(SSRI)三、选择性5-HT回收抑制剂(SSRI)1. 氟西汀(fluoxetine) 日量:20~80mg
2. 帕罗西汀(paroxetine) 日量:10~60mg
3. 舍曲林(sertraline) 日量:50~200mg
4. 氟伏草胺(fluvoxamine) 日量:100~300mg
5. 西酞普兰(citalopram) 日量:20~60mg四、5-HT拮抗/回收抑制剂(SARI)四、5-HT拮抗/回收抑制剂(SARI)常用的有:
1. 曲唑酮(trazodone),20~500mg/日,分2~3次,饭后服。
2. 尼法唑酮(nefazodone),50~600mg/日,分2~3次服。null五、NE、DA回收抑制剂(NDRI)
代表药是布普品(Bupropin)
有效剂量:150~450mg/日
六、5-HT、NE回收抑制剂(SNRI,双回收抑制剂)
现有的这类药有:
万拉法星(vanlafaxine)75mg~375mg/日,分2-3次服。
米那西普郎(milnacipram)
多罗西汀(duloxetine)
米那普林(minaprine)
巴那普林(bazinapram)null七、选择性NE回收抑制剂(NSRI)
马普替林(maprotiline) 治疗量150~250mg/日
地昔帕明(desipramine) 治疗量75~300mg/日
莱柏西汀(reboxetine) 治疗量8~10mg/日
八、NE和5-HT2选择性拮抗剂(NaSSA)
米他扎平(mirtazapine)
有效剂量15~30mg/日[5-HT综合征][5-HT综合征]原因:最常由同时应用2种或多种增强中枢神经系统5-HT活性的药物引起。
症状出现时间:在提高5-HT能药物剂量或增加一种5-HT能药后数小时或1~2天内。
临床表现:①神经肌肉系统异常;②认识一行为改变;③植物神经功能障碍。
诊断:根据sternbach (1991)提出的诊断标准
A. 症状的发生,与药量增加或5-HT激动剂的迭加相一致,并含下列症状中的3项以上。
①精神状态变化(错乱、躁狂);②兴奋;③肌痉挛;④腱反射亢进;
⑤多汗;⑥恶寒;⑦震颤;⑧腹泻;⑨协调性运动障碍;⑩发热。
B. 上述症状排除其他原因(如感染、代谢性疾病、物质滥用及戒断)所致
治疗:1. 停药 2. 支持疗法 3. 必要时用5-HT受体阻滞剂。
预防:1. 限制SSRIs剂量过高或5-HT能药合用,尤SSRIs与MAOIs。
2. 停SSRIs换用他药时,至少间隔5个半衰期。[增高5-HT能活性的药物][增高5-HT能活性的药物]5-HT回收抑制剂
西酞普兰
氟伏草胺
氟西汀
帕罗西汀
舍曲林
奈法唑酮
曲唑酮
阿米替林
氯米帕明
米帕明
万拉法星
米那西普郎
多罗西汀
达体朗
米那普林
巴那普林
右美沙芬
哌替啶
苯丙胺
可卡因5-HT代谢抑制剂
异卡波肼
苯乙肼
反苯环丙胺
氯吉兰
吗氯贝胺
增加5-HT合成
L-色胺酸
增加5-HT释放
3,4-亚甲基二氧甲基苯胺
苯丙胺
可卡因
芬氟拉明
5-HT受体激动剂(直接)
丁螺环酮
舒马普坦
双氢麦角胺
增加5-HT活性(非特异性)
锂
电惊厥治疗[SRI停药综合征][SRI停药综合征]一、定义:指停用或骤然减量SRI后24~72小时内病人出现的一些躯体和心理反应。
二、发生率(报告不一) :多数临床报告:帕罗西汀20~50%,氟伏草胺14~28%,氟西汀几乎0。
三、临床表现
1. 躯体症状:最常见者:头昏、感觉异样、乏力、恶心、多梦、头痛。
2. 心理症状:焦虑或易激惹、烦躁不安、多动、人格解体、注意力不集中、思维迟钝、意识模糊等。少数病人有攻击冲动行为或自杀意念。
四、病程:一般在停药后1~3天内出现,持续1~2周,最长不超过3周,大多症状轻微短暂,恢复原用药物症状即缓解。
五、处理和预防:
1. 轻者不必处理,重者恢复原药原量
2. 除氟西汀外,采用缓慢减量法,5~7天减1次[抗抑郁药与性功能障碍][抗抑郁药与性功能障碍]几乎所有抗抑郁药可引起性功能障碍。如:
心境稳定剂:锂、卡马西平
TCAs:丙咪嗪、氯丙咪嗪
MAOIs:苯乙肼(最易引起)、马氯贝胺(较小)
SSRIs:Paroxetine>fluoxetine>sertraline>flavoxamine, citalopram
其他:Venlafaxine (最突出)
影响最小的抗抑郁药:萘法唑酮、米氮平、曲唑酮、布普品。null对策:①等待(治疗早期);②减少药量;③药物假日;
④药物更换;⑤附加药物:
赛庚啶(cyproheptadine) 5-HT拮抗剂 4~8mg/日
布普品(Bupropion) NE、DA回收抑制剂 75mg~150mg/日
育亨宾(Yohimbine) a2-adrenergic拮抗剂 5.4~10.8mg/日
金刚胺(Amantadine) DA激动剂 100mg~400mg/日
利他林(Methylphenidate) DA激动剂 10mg~30mg/日
米氮平(Mirtazapine) 5-HT2+5-HT3拮抗剂 15mg~45mg/日
⑥最好一开始就使用较少引起性障的抗抑郁药。
⑦排除共存疾病所致。
⑧排除其他药物所致。[重性抑郁的治疗][重性抑郁的治疗]几个实用性名称:
response:有效——症状显著减轻≥50%。
remission:缓解——已无疾病活动症状或体征,恢复良好。
recovery:康复——要有4~6月,甚至9个月的持续缓解期才能称达到recovery
relapse:复燃——虽已达response或remission,但在达recovery之前症状恶化
recurrence:复发——一次新的发作在前次发作recovery之后
Refractory:难治性——有15~20%的抑郁发作对多种干预无response
residual:残留——一次急性抑郁发作后仍有持续的轻度的残留症状。[重性抑郁的治疗过程][重性抑郁的治疗过程]包括急性期、继续治疗期和维持治疗期三个阶段:
1. 急性治疗期:目的在最大限度减轻症状,最好达完全缓解。通常4~6周内症状显著减轻,完全缓解平均需8~12周。
2. 继续治疗期:目的在巩固疗效,防止复燃(relapse)。使用急性期治疗有效相同药物和相同剂量,持续4~6个月,以后可酌情减量,再用药6~12个月。
3. 维持治疗:目的在预防复发(recurrence)
治疗对象:慢性抑郁或高复发病人,过去已有3次重性抑郁发作,或已有2次发作而伴高危险因素者。
药物及药量:最好原药原量。
治疗持续时间:尚无统一概念,维持多年[抑郁症治疗疗程][抑郁症治疗疗程]单相抑郁:
第一次发作:WHO、APA和BAP都主张:急性期症状缓解后,持续治疗期推荐4~6个月(原药原量),维持期治疗1年或1年以上。
第二次发作:WHO推荐维持治疗2年,BAP主张发作2次或2次以上者应长期维持治疗。
第三次发作:应长期甚至终生服药治疗。 null双相抑郁:
1. 双相I型:心境稳定剂+抗抑郁剂,抑郁轻者可单用心境稳定剂。
双相II型:心境稳定剂+抗抑郁剂,躁狂轻或发作次数少者可单用抗抑郁剂。
2. 如对单用锂有效,症状缓解后再服6~12个月。
3. 如果锂与抗抑郁药合用有效,则在症状缓解稳定后渐撤抗抑郁剂,锂继续治疗6~12个月。
4. 如果开始单用抗抑郁药,一旦症状缓解即加上锂,或以锂代替抗抑郁药,维持治疗6~12个月。
5. 需长期或终身服心境稳定剂的指征:
双相I型:两次躁狂发作,或一次严重躁狂发作,但有强烈家族史者。
双相II型:3次轻躁狂发作,或需抗抑郁剂但又诱发轻躁狂者。
6. 拉莫三嗪(Lamotrigine)(50~200mg/日)。
7. 奥氮平对双相抑郁急性期处理有效,+SSRI后效更好更快。 [病程和预后][病程和预后]一、抑郁症的病程
一次未经治疗的抑郁发作持续6~13个月,经治疗者病程约3个月。治疗少于6个月者大多数复发。
二、抑郁症的复发率
Kilon Lee等(1988):随访16年,56%和62%至少再住院1次。
Angst(1992):追踪10年,75~80%多次复发。
Keller(1993):追踪5年,复发率为72~87%。
Gitlin(1995):报道复发率为68%。
研究发现,随着年龄的增长,有发作次数增多和病程延长的趋势。20年的平均发作次数为5~6次。
大约5~6%原诊断为单相抑郁者在其第1次抑郁发作后6~10年出现躁狂发作,躁狂发作常发生于2~4次抑郁发作之后。null三、影响复发的因素:
主要有三:1.治疗不足。2. 对治疗无效或部分有效。3.心理因素。
四、慢性抑郁状态:
Robin和Guze(1972)复习21篇文献提出慢性抑郁的比例1~28%。
Kilon (1988)随访16年,发现22%的病人为慢性病程。
Angst(1988)随访20年,发现15~20%患者转变成慢性抑郁。
形成慢性抑郁状态的危险因素。
总之,根据多个追踪研究,抑郁症的预后不如我们过去所认为的那么好。
长期追踪发现:50%健康、30%中度缺陷、20%明显缺陷、2/3有自杀念头、15%自杀身亡
心理社会功能损害表现为:不能上班,工作能力下降,婚姻不和,人际关系问题等,这是抑郁症的后果,也是复发应激源。
五、提高治愈率,减少复发,改善预后
1. 足够剂量及充分的维持治疗时间;2. 积极治疗难治病例;
3. 心理治疗。 [精神病性抑郁][精神病性抑郁]占重性抑郁(MDD)总数的15%左右。
其幻觉妄想可与心性协调,也可不协调。
临床特点
生物症状:大多示DST阳性。
治疗:
A. 单一用药:a. 单用抗抑郁剂三环类无效,单用SSRI有效,单用Amoxpine有效。b.新抗精神病药:利培酮不如奥氮平。
B. 抗抑郁剂+抗精神病药:a. 过去,三环类+奋乃静有效;现在,SSRI+奋乃静也明显有效。b.SRI+01anzapine效力更好。
C. 其他处理:
a. ECT:明显有效;b. 锂作为增效剂,可能有效;c. HPA抑制剂:Mifepristone (600mg-1200mg/日)。 [慢性抑郁障碍的药物治疗] [慢性抑郁障碍的药物治疗] 慢性抑郁障碍:心境恶劣(dysthymia)、慢性重性抑郁症(chronic major depression)、双重抑郁症(double depresion)。
终生患病率:心境恶劣为30%。20~35%的重性抑郁症将转变成慢性抑郁症。心境恶劣障碍患者中40%同时伴有重性抑郁发作,即为双重抑郁。
临床相:
严重程度:双重抑郁(DD)比重性抑郁(MD)症状严重程度更高,且多有自杀企图史。但亦有认为两者无差别者。
恢复率:DD比MD恢复差(治疗1~3年后,MD75%恢复,DD只27%)。
同病率:DD合并其他精神疾患和人格障碍比率很高。
合并焦虑障碍:DD为75%,MD50%。
合并药物依赖:DD为45.2%,MD为28%。
合并摄食障碍:DD为22.6%,MD为6%。
合并人格障碍:DD为69%,心情恶劣为52%,MD为50%。null治疗:
A. 抗抑郁剂对心境恶劣双重抑郁和慢性重性抑郁均有一定效果。
B. 治疗注意事项:
a. 足量足疗程,维持治疗时间较长。
b. 根据具体情况选药。
c. 治疗前了解患者躯体情况。
d. 鼓励病人和家属的治疗信心
e. SSRI无效换用TCA时,TCA开始剂量小[难治性抑郁的治疗][难治性抑郁的治疗]名词: Treatment-Resistant Depression
Treatment-Refractory Depression
文献统计:每次抑郁发作治疗中仅25%~ 40%患者达完全缓解(fell Remmision)
失败原因:①病人依从性问题;②选药不合理;③治疗不足;④共病(如高血压、焦虑);⑤抗抑郁作用被干扰(如物质滥用酒)。
处理方法有三:1. 换药;2. 加用增效剂;
3. 两种抗抑郁药联用。对策:
一、换药对策:
一、换药1. SSRI to SSRI:一种无效,换另一种SSRI可能有效。
2. SSRI to TCAs:效好,注意TCA的副作用。
3. SSRI to Venlanfatine:效好。
4. SSRI to Bupropion:少数有效。
5. SSRI to Mirtazapine:有效,不理想,但见效快。 二、抗抑郁增效治疗二、抗抑郁增效治疗1. 碳酸锂:①剂量:常用900mg/日左右(血药浓度维持在0.4~1.2mEg/L之间)。②见效时间:反应良好者:1/3 2天内见效,1/3 2天~2周见效,余1/3需2周以上见效。③疗程:用药至少3~6周,实际用药时间更长。④锂增效双相优于单相。⑤增效机理不明。
2. 甲状腺素:①下列情况可考虑辅用甲状腺素进行增效治疗:a. 伴甲低者;b. 难治性抑郁患者;c. 双相II型患者;d. 合并锂或卡马西平治疗者(可引起甲低)。e. 快速循环发作(与心境稳定剂联用者)。②剂量:T3 25微克/日。③疗程:4~6周(一般2~3周见效,无论是否有效,4~6周停药,有甲低者除外)。④增效机制:不明。null3. 吲哚洛尔(pindolol)
①剂量:2.5mgTid或5mg Bid;②疗程:一般一周左右见效,如2周无效即停药,有效时可连续用药直至病情完全缓解。亦有建议,增效开始时,剂量2.5mg Bid,1~2周后改为2.5mg qd,再1~2周后停药。③禁忌:支气管哮喘,严重心脏病,糖尿病患者,老年人慎用(因其β阻滞作用)。④副作用:偶引起激惹性增高、焦虑、失眠和出汗增多。
4. 丁螺环酮(Buspitone)
①剂量:15~30mg/日;②不良反应:头晕、头痛、恶心、呕吐、紧张,易激惹、兴奋。
5. 去甲三环类药(Noradrenergic Tricyclic Agents) 常用去甲替林或去甲两咪嗪。无论是一般病例或难活性病例,SSRI能较快见效。null6. 布普品(Bupropion) 布普品能增强SSRI的抗抑郁效力。常用剂量:200mg~300mg/日。
7. 米氮平(mirtazapine) 米氮平与SSRI合用较好提高抗抑郁效果。剂量:15~30mg/日。
8. SSRI+SSRI或SSRI+Venlafaxine不能达到增效目的,反而增加5-HT副作用。
9. 新型抗精神病药
①利培酮(Risperidone)+SSRI抗抑郁效好(即使无精神病情症状)。剂量:0.5mg~1mg/日。
②奥氮平(Olanzapine)+SSRI有增加抗抑郁效果。剂量(5mg~20mg/日)。 [特殊情况时抗抑郁药的选用][特殊情况时抗抑郁药的选用]nullnullnull
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