国际输血及血液学杂志2008年第31卷第1期
自体输血指南
英国血液学标准委员会(BCSH)输血特别委员会
BoultonFE,JamesV
潘凌凌 节译徐健 杨洋 审校
1自体输血规程
预贮式自体献血(PABD,PAD)是指采用类似于从健康无
偿献血者采集和保存血液的方法来采集和保存血液,但血液的
被采集者同时也是血液的受者,整个过程通过有
的采集一
定量的血液而使患者受益,如择期心外科手术。血液“要求保存
在4C、CPDAl保养液中不超过35天或在优化保存液中不超
过42天”。本指南介绍了许多实际操作方面的内容,包括:获取
转诊信件;征询取得同意;血袋贴标签。
1.1采集血液包括时限(最小间隔期为一周,最后一次采集
为术前四天);采血量(每次采集不超过估计血容量的12%);所
有PAD患者接受口服铁剂治疗。
1.2需要强调的是PAD仅适合于少数患者,主要是那些
“最大外科输血需求表”(MSBOS)上的预期需要输血的患者;
申请应符合标准操作程序,应包括献血适合度的评估;建议排
除感染乙型肝炎,丙型肝炎或HIV/AIDs的患者;建议血红蛋
白浓度不应小于1109/L;是否给予EP0来促进造血“尚不明
确”;适用于儿童,较小的成年人和孕妇的PAD;心脏病或接受
8阻滞剂或血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂的患者,建议听从
心脏病学家的意见;对于有过癫痫病史的患者不推荐PAD;强
调考虑采用可以避免输血的其他方法;特别不推荐采用定向献
血。
1.3涉及范围 这种方式的输血治疗应由患者提出申请,并
经下列部门核实和批准:实施这项治疗的临床医生;血液部门
资深的代表;取得认可的医院血库。
1.4规程要求提供献血者的信息(供参考)包括需要询问献
血者的病史、体检和血液筛查的原因,强调“征得同意”的必要
性;延期献血的可能性及理由,不管是献血或接受自体血液或
血液成分,都不可能在威胁健康的情况下进行;操作过程中的
特殊情况,包括异体或自体献血过程中伴随的风险;自体献血
所采集的血液或血液成分可能达不到计划要输入的血量;丢弃
未使用的自体血液和血液成分而不能输给其他患者的理由。
1.5 自体献血延期的要求包括 严重的心脏病(根据临床情
况决定血液采集);急性细菌感染。
1.6 血液筛查 必须进行血型筛查,ABO血型、RhD血型,微
生物学检测见上述。
1.7操作程序 自体献血操作程序应该和异体献血的一样。
在英国,PAD全血的加工均包括了白细胞去除。虽然自体血液
译者单位:浙江省血液中心
通讯译者:潘凌凌,Email:ywk@zjb.。rg.cn
·输血新技术·
不大可能产生免疫反应,但是未去除白细胞的血液在保存时会
释放细胞因子,在自体输血时也能引发非溶血性发热这一输血
反应。Karger等(2006)对施行整形外科关节成形术患者的研究
发现,虽然对PAD血液进行过滤去除白细胞是可行的,但也存
在滤过慢和滤过失败的情况,其原因尚不明确,重复过滤从同
一患者采集的血液,结果一致(不是正常就是延迟),表明存在
个体差异。
1.8可追溯性血站和医院输血试验室对血液从采集到最后
所有成分输给患者(包括输血)的全过程有可追溯性的记录,并
至少保存30年。将严重的不良反应案例和严重不良反应上报
给国家权威机构(当前上报给英国药品保健品管理处一
MHRA)。
1.9质量体系PAD必须和异体献血分开保存。未输给献血
者的PAD成分必须废弃,而不能进入异体血库。
2文献分析
与所有医学干预一样,PAD的应用也受地区和环境的影
响。一个国家的标准异体输血服务质量可以反映PDA在医学
中的地位,包括培养自愿献血意识、流行病情况、可用资源(员
工、培训、资源管理等)和临床实践的一般标准。进行国际上的
数据比较,需要考虑这些因素。尽管该指南适用于2006年的英
国,但是很多参考文献来自国外或在综述中包括了国外的报
道。
2.1试验尽管PAD已提倡了几十年,很多有影响力的文章
发表在前版的BCSH(1993)中,但近期发表的文章相对减少。自
1993年以来,极少有高质量的随机对照试验,且无一来自英国;
因此,PAD的价值和作用尚有争议。Hardy(2005)对此进行了
分析。
Billote等2002年报道,96例患者施行了择期原例全髋关
节置换手术,患者术前基础Hb浓度≥120g/l。,其中42例采用
自体献血,另外54例未采用自体献血。尽管自体献血组入院时
Hb(129±13g/L)和在康复病房时的Hb((104±12)g/L)明显
低于未采用自体献血组[分别为(138±12)g/l和(115±13)g/l,
P
方案和最终采用PAD的证据、意向和实施,急性血液稀释
(ANH)和细胞回输仅仅在减少异体输血方面有较小益处。
PAD虽然减少了异体输血次数,但对于总体输血来说仍是增
加的。它的优点是直接相关的输血率被限定在需要手术的过程
中,因此出现低风险过程将不易被发现。
2.3一些最新的报道这些报道包括苏格兰院际网(SIGN,
2001年10月,2004年8月更新)关于择期外科围手术输血的
综述;Henry等人2003年的综述。
sIGN指南包括:PAD仅用于可以确定入院和手术日期的
患者(用“D”级依据表示);尽管使用PAD增加了总输血次数,
但却减少了异体输血(用“A”级依据表示);PAD对患多种疾病
的老年患者也是安全的(用“c”级依据表示);PAD适用于Hb
1109/L~1459/L的男性患者和Hbl30g/L~145g/L的女性
患者(用“c”级依据表示);PAD不适用于Hb≥1459/L的患者
和进行髋膝关节手术的患者(用“A”级依据表示)。
sIGN指南还考虑到在PAD时使用EP0,建议的依据是
三个较小的随机对照试验(RCTs)。建议在对合适的患者施行
大外科手术时采用自体血液采集加EPO可减少异体输血,用
“B”级依据表示。这也受到了NHLI“输血警示”指南的支持,他
们报道了肥胖患者施行大手术前,多次捐献红细胞接受EPO
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能使其在手术当天维持足够的血红蛋白浓度。
Henry等(2005)发现PAD能减少63%的异体输血危险
(95%cI:o.26,o.54)。完全减少的异体输血风险为43.8%
(95%cI:一o.607,一o.268)。与此相比,输血(自体和/或异体)
的风险比术前自体献血风险高(RR一1.29,95%CI:1.12,1.
48)。试验为非盲试验,且87.5%的试验没有随机分配方案的隐
藏。他们
出尽管PAD试验减少了异体输血的需求,但是试
验方法的质量很差,而且总的输血次数(自体和/或异体)高,实
际上也延长了PAD后的康复期。这就对PAD的实际好处提出
了疑问。因缺乏大量、高质量的临床试验,尚不能说PAD利大
于弊。Rosencher等(2001)报道了欧洲一项关于择期矫形手术
的研究,90%的PAD的血液被使用,因此“报废”率很低。
Garcia—Erce和Munoz(2002)参考了这篇文章,并指出欧洲和
美国在医疗保健方面的差异。根据wH0正式签署的国际输血
协会的血液捐献和输注的伦理法规,建议扩大PAD服务范围,
给适合的患者讲解并提供PAD。增加的内容需要以后作进一
步解释。Rosencher和conseiller(2001)进一步指出尽管输血传
播一般病毒感染的风险很小,以致于使PAD相对成本/效益
“过高”。输注人血也“可能”传播牛海绵状脑病(BSE),在这一
问题得到解决前引起了公众的兴趣。有三个关于在英国三个地
区输血后发生了vCJD蛋白酶传染因子感染,并被确诊为vCJD
(健康保健局,2006)的报道,这一“可能”危险变得非常可信;但
是大部分出生在1996年之前的英国人接受过BsE/vcJD,所以
这并不足以引起多数英国人的重视。然而,有“预言”猜测在未
来十年中,英国有很多人,包括青少年需要脊柱手术,即当1996
年以后出生的人需要手术时,将会重新面临这个问题。
Brecher和G00dnough(2001)认为,PAD主要原理是血液
的慢性稀释。他们分析了二十世纪八十年代后期PAD应用达
高峰期的原因,结果显示废弃率很高,各种手术的年生活品质
花费超过5万美元,仅宫切除术花费就达到2300万美元。
Popovsky等(1995)报道,有1/16783的PAD捐献者在采血后
病重需要住院治疗,超过异体健康献血者的11.8倍,Brecher
和Goodnough得出结论“特殊病例慎重使用PAD,采用与其他
血液相同的保守治疗方法是可行的;因为对所有患者都一律安
排PAD过于简单化,应该被取消”。但他们并没有列出适合考
虑运用PAD的特殊病例,他们同时认为i,“可能存在其他的
TTI危险,或血液采集没有和需求相一致,都是不可行的”。
Goodnough,Shander和Spence(2003)获得了相同的数据,
并得出结论:尽管在大多数地区医生有义务告知患者PAD并
不是不产生费用和困难。PAD有50%的报废率和大约50%的
患者在手术时因贫血而输血(自体或异体)。但是他们同时指
出,“虽然要考虑患者心理平静,但是告知其选择也很重要”。
2004年,Goodnough发表评论“节约用血的技术将不再建立在
安全血液供应上,但是有证据表明血液保存对个别患者是安全
和有效的。”
2004年,英国国家血液服务机构(NBS)的临床审计部收到
了一篇未发表的
。Creswell为此重新作了一项从1999年6
月到2001年5月的自血采集服务的审计,相关资料由位于纽
卡斯尔的NBS中心提供。他们得出的结论为“儿童和青年在进
万方数据
国际输血及血液学杂志2008年第31卷第1期
行脊柱侧弯手术时需要用血量大,使用PAD有一定的益处。
PAD很少用于其他择期外科手术”。当时纽卡斯尔医院还没有
使用术中血液回输技术。
在利物浦进行了另一未出版的NBS审计(Rushambuza和
Godgeson,2005),验证了PAD的适用性,并支持由国家输血委
员会和国家血液服务机构提出的“国家血液保存策略”建议,内
容包括:PAD适用于稀有血型和携带抗体以至无法输注异体
血的患者;PAD适用于输注异体血有心理障碍的患者;当干细
胞移植进行异体骨髓采集时,不提倡输血,包括PAD。
在缺乏大的、高质量的临床试验时,很难判定PAD是否利
大于弊。值得一提的是,Popovsky等(1995)报道了自体献血的
副作用明显大于异体献血。
2.4 铁剂补充和PAD1993年的BCSH指南推荐“预保存血
液的患者,从第一次献血前到手术结束均都应口服铁剂”。很多
近期研究对单独口服铁剂的疗效产生怀疑,尤其是在贫血出现
之前。西班牙decid等(2005)报道,无论口服铁剂或是补充叶
酸对那些基础Hb>1159/I。的患者要完成术前自体血液采集
无帮助作用。2002年希腊Tseliou等认为,口服铁剂治疗对于
缓慢实施3单位自体血液采集的不缺铁的患者是不必要的。
1998年德国Kasper等认为,尽管自体献血者口服铁剂后血红
蛋白升高超过服用安慰剂组,但额外的静脉补铁并不能增加术
前血红蛋白。如果患者在施行择期手术时可能需要输血,又被
查出缺铁,需要找出铁缺乏的原因,并积极治疗,确保患者在手
术前有充足的铁。(Andrew等,1997;SIGN,2005)。
2.5 促红细胞生成素(EP0)和PAD尽管1993年的BCSH
指南提到,在PAD中使用EPO的适应证尚不明确,不推荐使
用,但之前或之后的文章却对此作了进一步研究,特别是在联
合使用EP0和铁剂(口服或静脉注射)方面。G01dber等(1996)
指出,关节成形术不采用PAD时,有两种方法可以促进造血和
减少异体输血的需要:术前10天开始每天300u/kgEPO皮下
注射,或每周三次和手术当天600u/kg皮下注射。这两种方法
都有效,而且安全性和有效性相同。Brugnara等(1993)发现,在
联合使用PAD时,对于不缺铁的患者来说,每天200u/kgEPO
皮下注射可以促进造血。I。aupacis和Fergusson(1998)认为,
EPO减少在矫形外科和心外科手术期间输异体输血,但是建议
进一步比较EPO的安全性和与其他方法的有效性和成本效
益,以得出最小的术间输注量。然而,GoOdnough等(1994)认
为,要提高血红细胞容量,应该按照下面的公式预先静脉注射
EPO:红细胞容量(ml/kg)一6.34+o.0013x,x等于EP0的总
用量(/kg)。EPo在三周内分六次给药。因此,一个体重70kg
的人要想增加700m1的红细胞,总共需要大约120,ooo单位的
EP0。按照1995年9月的英国国家药典上的价格,总花费为
960英镑。Brugnara等(1993)研究表明,健康人在三周内每天
给与200u/kg的EP0(294,ooOu,大约花费2300英镑),可以
有效保证健康人在三周内每周2次献血(450m1)。同时参见
Goodnough等1989;1997和2003。
weisbach和Eckstein(1996)认为,联合应用静脉输注铁剂
和EPo,可避免红细胞生成无效和减少EP()的用量。此外,他
们建议对于可以耐受的患者口服铁剂,因为这样“几乎没有危
·89·
险而且可能有效”。SIGN综述认为EP0(伴铁剂)在PAD时确
实有效,但是目前尚不知道EP0在一次PAD中的最佳剂量,
而且费用昂贵。因此对上述情况的评估,英国国家药典引用了
Goldberg等(1996)的推荐,对于体重80kg的患者,14天的疗
程,300u/kg将花费大约2600英镑,600u/kg每周三次将花费
约1600英镑。EP0的治疗往往伴有口服或静脉注射铁剂治
疗,但是最佳的铁剂量尚不明确。Garcia—Erce等(2004)进行了
一项回顾性多中心的研究,研究对象为脊柱手术使用PAD和
EP0的680例成年人和儿童,结果显示脊柱侧弯术血液的报废
率为18%,脊柱融合术血液的报废率为47%。
2.5 儿童PADMayer等(1996)观察了26例平均年龄为6
岁(1~13岁)进行过消化系统手术、泌尿系统手术或矫形术患
者,其中6例无法进行静脉采血(1例因为恐惧,5例由于穿刺
失败)。其余的17例都参与了研究。Franchini等(2004)和
Garcia—Erce等(2005)在最新发表的文章中支持儿童和青少年
进行脊柱手术时联合使用PAD和EPo。Garcia—Erce等研究了
75例年龄在10~18岁的儿童,他们在接受PAD时没有使用
EP0一rHuEP0一(他们通常有较高的Hb值)需要输注异体血的
概率高于那些PAD伴rHuEP0的。后一组可以预储更多的血
液,而且更有可能完成PAD过程。更重要的是捐献的自体血液
在两组患者中都可能不使用,尤其是rHuEPO接受者。皮下注
射rHuEPO对于初期有贫血的患者剂量为600u/kg每周两次,
其他的则在每次抽血和手术当天使用600u/kg。
2.6高危和老年患者E1awad等(1991)研究了瑞典60例年
龄在60~82岁(平均为70岁)全髋关节置换的患者,结论是老
年人进行PAD是安全、可耐受的,并认为择期矫形手术不需要
考虑年龄,都可以使用PAD。他们同时认为,不论补充或不补
充叶酸(5mg,每天3次),使用铁剂治疗(硫酸亚铁100mg,每天
3次)的患者与不接受此项治疗的相比较,可以缓解术前Hb的
下降。尽管单变量的研究很多,但是目前还是需要大量多变量
的研究。cormack(1998)和Hofmann等(1992)报道了高危患者
使用自体献血的安全性依据。
2.7 PAD的成本效益很多报道都不确信PAD与采集的自
体血液高达55%的报废率有关系(Watson2000)。在未发表的
健康技术评估中,2006年,Davies等描述了六项关于比较PAD
与异体输血的经济评价的研究。三项研究(Birkmeyer等1994;
Etchason等1995;和Marchetti和Barosi,2000)认为PAD不
值。Birkmeyer等认为,冠状动脉旁路移植术的患者使用PAD,
社会费用高而保健福利金有限,尽管一些成本效益与输血后肝
炎的发生率相关,而很少与HIV相关。同时他们也观察到为了
血液更安全,PAD的花费会相对增加,所以对于心脏病患者来
说,哪怕很小的PAD相关风险都将取消对PAD的益处的期望
值。Etchason等认为,使用PAD增加的安全性是有限的,而且
并不能改变成本;Marchetti和Barosi认为单独使用PAD并没
有更降低成本一效益。相反,其他三项研究认为PAD的花费是
值得的。Healy等(1994)比较了使用异体血液出现的大范围的
并发症发生率,病人的年龄和需输注量的净成本费用;
Blumberg等(1996)以住院的花费作为他们的评估基础,包括
每单位自体血大约50美元,而每单位异体输血后增加住院费
万方数据
用1ooo到1500美元,他们发现在自体输血基础上额外需要
异体输血时,由于增加住院时间而使费用明显增加。他们同时
把术后感染(他们认为这类患者在输注异体血液后更容易感
染)的增加也归入研究中。后三项研究中最后一个“赞同”意见
来自sonnenberg等(1999),他们经过成本分析后,认为尽管有
异体输血后细菌感染的危险增加,PAD与可接受的健康干预
相比可以改善成本效益的结果。值得注意的是,这些分析是在
一些国家一些特定情况下进行的,而目前或以后英国都不一定
会广泛出现这些情况。
EPO治疗的费用,甚至是伴铁剂治疗的费用都将明显增加
PAD的费用。从上述引用的报道(Garcia—Erce等,2004;2005)
对PAD的报废产生了进一步的疑问。
3 BCSH指南建议
英国需要特别注意的内容包括:英国医院目前异体红细胞
输注量在下降(从1999/2000的2,243,ooo到2005/2006的1,
900,ooo);所有的献血者都是无偿志愿献血者;目前英国异体
血液成分输注传播感染的估计风险为HBV1/50万、HIV1/
500万、HCV1/3000万;可以减少用血的外科技术在不断发
展;增加术中自体输血的应用(将在以后的BCSH指南中叙
述);要求自体输血的患者增多。
4特别推荐
需要输全血时,只有在特殊临床情况下才推荐使用PAD,
包括:稀有血型,异体血很难获得时;儿童脊柱侧弯手术;择期
外科手术需要输血而又有很严重精神负担的患者;拒绝输异体
血液但愿意接受PAD的患者。
4.1当进行全血PAD时,需要遵从以下标准:择期手术患者,
且手术可能需要输血(Ib,A);必须有确切的入院时间和手术
时间(Ⅱb,B);术前有足够的时间采集血液,但不能超过血液的
保存时限,例如红细胞至少提前5周采集(Ⅱa,B);必须保证手
术前最后一次PAD采集与手术的时间间隔足以使患者能在手
术前充分恢复循环血量。第15版的美国血库协会(1993)的标
准推荐最小的间隔期为72小时(ⅡbB)。
国际输血及血液学杂志2008年第31卷第1期
可能的其他条件包括:应由资深的临床医师决定患者能耐
受的每次采集所致的预计失血量,正常不超过预计血容量的
10%(IV,c);应提供适合PAD标准的足够信息和医师提供
PAD施行原因的详细资料;应考虑补充EP0(Ib,A);PAD之
前应符合下列Hb(Ⅲ,B)(男,110g/L~145g/L;女,130g/L
~145g/L);由于大部分患者都未能完全符合上述标准,所以
均需提供每病例患者选择PAD而不选择异体血液的明确理
由。事实上,采集和使用PAD在临床适用症上是受限制的:对
于大部分进行择期手术的患者,在术中和术后失血需要输血
时,应首先考虑异体血液。一般认为:10岁以下的儿童不推荐
PAD,主要因为技术问题(静脉小针头大)和很难获得足够的血
量(IbA);使用其他替代方法减少异体输血,如细胞回输。符合
PAD标准的患者,当其有输血传染病(TTI)相关标记物筛查阳
性时,工作人员在采集和加工血液时存在安全隐患以及可能存
在管理和其他方面错误。由于这些原因,输血特别委员会不推
荐对这些患者使用PAD,除非他们被列入某些特殊范畴之内。
应用EPO增加了PAD的成本,经济价值值得怀疑。输血
特别委员会不推荐使用EPo,除情况特殊。
虽然在PAD前有充足铁的患者进行铁剂治疗疗效甚微,
但还缺少临床依据,目前仍然有人提倡在PAD期间使用铁剂
治疗。输血特别委员会不推荐对于含铁充分的患者在进行
PAD时预防性使用铁剂(Ib,A),此外进一步建议,对于铁缺乏
和需要铁剂治疗的患者不使用PAD,除非经充分治疗,缺铁情
况好转后才考虑PAD。
4.2 通过单采法采集红细胞成分的PAD通过单采法采集
异体献血者的红细胞已经很普遍,所以建议通过单采法采集自
体红细胞成分。在选择异体捐献者捐献红细胞成分时(如单采
法),需考虑捐献者捐献的量和频率,因而Hb比标准的捐献者
更高(如1409/L)以及充分的铁储备。由于还没有这方面的研
究,输血特别委员会不推荐使用单采法PAD,除非成本降到与
标准的采集程序差不多,或者是在某些特殊情况下,标准的采
集程序无法进行时,才考虑使用PAD。
(收稿日期:2007一07—30)
(本文编辑:关德祥)
万方数据