医疗事故鉴定申请书(新标准版)

所有文字内容均可自由修改编辑第PAGE\*MERGEFORMAT1页共NUMPAGES\*MERGEFORMAT2页律问科技2021年Q3修订甲方：乙方：签约日期：年月日签约地点：合同编号：医疗事故鉴定申请医疗事故鉴定申请书申请人：性别：女民族：汉工作单位：住址：联系电话：被申请人：地址：联系电话：法定代表人：职务：医院院长联系电话：申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定事实和理由XX年XX月XX日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。XX年XX月XX日，申请人接受了腹腔镜取石手术。XX年XX月XX日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。XX年XX月XX日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。根据上述事实，申请人认为：一，XX年XX月XX日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3CM)，被申请人没有及时改变手术，仍然用直径仅为0.3―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问也未及时调整手术方案，以直径0.3―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。二，XX年XX月XX日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。此致填写说明(使用时，当前页可删除)：（一）核实确认对方当事人的主体资格：对方当事人为自然人的，要核实并复印、保存其身份证件；对方为法人的，要到工商部门查询其工商资料，或实地考察；另外，要核实（要核实为正确内容）订约人是否经其所在公司授权委托；签订合同必须加盖对方公司公章、合同专用章；（二）合同形式：1、必须采用书面形式；2、采用口头、信件、数据电文形式订立合同的，必须签订确认书并盖章签字；3、倒签合同要标明合同背景；（三）合同的必备条款要明确、具体：1、当事人名称须真实、一致；2、合同标的、数量、质量、价款等要具体、明确；3、履行方式及期限须确定；4、违约责任要量化为违约金或确定违约赔偿金的计算方法；5、约定争议解决办法。