护理文书书写规范及要求 (7) ppt课件

妇产科李丽萍一、概念临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。1.刑事或者民事伤害案件中的证据2.商业保险理赔的根据3.医保付费凭据4.医疗鉴定依据5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证二、护理文书的作用根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴体现护理工作核心（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》第二章）和《临床护理技术规范》的具体实施。评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。反映患者病情发展和动态变化反映患者住院期间的医疗护理过程在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理的重要依据。反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者的护理行为。明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁记录，谁负责.掌握“做什么写什么”的原则！客观、真实、准确、及时、完整7.日期用公历年，时间用24小时制记录。文书中使用法定的计量单位，米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg8.为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当与医生多交流。9.因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。四、基本要求体温单的绘画要求清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。1820202218二、体温单绘制要求时间481248124812481248124812呼吸脉搏体温402035℃804037℃603036℃1005038℃体温曲线③高热物理降温措施实施后，一般30分钟后测体温，以“”表示，并用红虚线与降温前的温度相连，再之后的温度与降温前的温度相连。每大格1℃，分为5小格住院日期123时间481248124812481248124812呼吸脉搏体温408037℃5010038℃6012039℃脉搏曲线每大格20次/分，分为5小格④脉搏短绌时，以“”表示心率，“”表示脉搏，两者之间用红色直线填满大、小便的记录当大便、尿液以24小时为单位记录，填写在体温单相应的栏内（3）小便未解用“0”表示，导尿用“c”表示。若需记录24小时尿量时，用数字记录，计量单位为“mL”。（1）大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“※”表示人工肛门用“”表示（2）灌肠用“E”表示。①“0/E”表示灌肠后无大便；②“1/E”表示灌肠后大便1次；③“1，2/E”表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。20※1，1/E患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏目填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写。体重、BP、出入量等的记录用蓝笔记录体重、BP、出入量出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，填写在相应栏目内血压、体重应当按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。52110/85因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示”2000220015001300青霉素大便（次）10102/E1※尿量（ml）12001000900800110010001200入水量（ml）500120015002000250020001500血压（mmHg)130/80128/86120/90134/92126/88120/80130/84体重（kg）60身高（cm）170药物过敏青霉素（+）普鲁卡因（—）其它其它内容完整版第1页1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。【填写说明】（3）手术后或产后天数：手术次日为第1日开始计数，，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则停写第1次手术日期，改写为1/2，再填至14日止。第三次手术以此类推。新入院患者每天测量3次体温，危重、手术后患者每日测4次体温，连续3天，根据病情变化，随时测量。高热病人每日至少测量6次，正常后连续测量3天。一般体温正常的患者每天测量体温2次。3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。如“入院于九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。④体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔画一蓝点，并在蓝点处向下划一不超过2小格的蓝箭头表示，并与相邻温度相连人工冬眠的体温绘制，在35℃线处用蓝笔画一不超过2小格箭头表示，并与相邻温度相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。⑤物理降温30分钟后、测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示⑥患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温单35℃以下对应时间上用蓝黑笔书写“外出”或“拒测”表示，与前后之间不连线。①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，心率用红“○”，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率曲线之间用红直线填满。使用人工心脏起搏器的病人，心率以红“H”表示，相邻心率以红直线相连。（2）脉搏①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用蓝黑色水笔记录在呼吸栏目内。②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，每天的第1次呼吸记录在上方。③人工辅助呼吸的患者呼吸用蓝“R”表示并记录次数。④特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。（3）呼吸①单位:毫米汞柱（mmHg）。②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，常规每周测量并记录一次。如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。①单位：公斤（kg）。②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”“平车”。（1）其它栏目填写入量、出量：①单位：毫升（ml）。②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录大便：①单位：次/日。②记录频次：将24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；12/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。1.护士执行长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。2、Prn：有效期24小时以上。护士执行后应在在临时医嘱上签名并记录在护理记录单。3、Sos有效期12小时内，护士执行后及时亲自。过期未执行的由当班护士用红笔在医嘱上注明“未用”并签名4．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。5.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。六、医嘱单记录要求1、根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。２、新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施。3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。4、各种引流的量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。5、患者病情发生变化时，记录各种生命体征。七、护理记录单书写内容6、给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。7、死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。8、特殊检查。9、化验阳性结果。10、健康指导。11、请假或未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现转科记录转出科室另起一行记录患者生命体征、主诉、目前治疗、护理措施。。转入科室“转入记录”另起一行记录转入时间、方式、原因及诊断，主诉症状、生命体征、护理级别、过敏史、身体健康评估、护理相关阳性体征及表现。记录频率：一般患者：一级护理每天至少一次；二、三级护理3-4天一次，当天具体记录时间不定。危重患者日间至少1小时一次，夜间至少2小时一次。手术当天、术后第一天至少日间至少1小时一次，夜间至少2小时一次；术后第二、三天至少每班记录一次，之后每3-4天记录一次。记录内容可在楣栏所设项目中填写，必要时病情记录栏内加以文字说明。（病情、目前治疗、主要护理措施及效果、心电监测情况、管路情况、皮肤及患者安全等）。皮肤——皮肤受损的类型、原因、部位、面积、程度及处理措施；压疮记录方法同“压疮护理记录”；记录带入压疮后，请家属签字认可。静脉输液——描述输液情况，深静脉的穿刺部位、外管长度、穿刺部位情况。意识：清醒、嗜睡、昏睡、模糊、谵妄、昏迷、植物状态等。皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。静脉输液:通畅、不畅、脱落、完毕等。管路:通畅、不畅、脱落、夹闭等。卧位：平卧、左侧卧、右侧卧等。伤口敷科：清洁、渗血、渗液等。安全措施：床挡、约束带、陪住等。必要时应在“病情记录”栏内加以文字说明管路——名称、部位、外管长度、插管时间，引流液性质、量、颜色，拔管时间。意识——出现意识障碍时，描述瞳孔大小及对光反射等。呼吸机——设定模式、参数等。造瘘口——名称、部位、周围皮肤情况等。伤口敷科——部位、渗血、渗液情况（面积、新鲜或陈旧）心电监测——心率、律，常见心律失常。给氧——方式、氧流量出院患者的记录内容患者的精神状态→→疾病康复情况（如入院时症状改善情况）→出院时间→出院指导内容及落实情况（包括用药、休息与活动、生活起居、饮食、情绪、疾病的针对性指导及特殊注意事项、复诊时间）患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！！！1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。八、手术清点记录单填写要求2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。3.内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格处可以填写其他手术物品。5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。手术护理记录单每项必填。手术病人的记录术前准备——记录专科护理特点，术前准备、手术宣教。手术当日——离病室时间、麻醉方式、手术名称、术中情况、返病室时间、意识及生命体征、卧位、心电监测、给氧、静脉输液、管路、伤口敷科外观，特殊用药名称、剂量、给药途径，医嘱中其他特殊要求等。