荧光血管造影总论(讲稿)

荧光血管造影基础知识总论Fundusfluoresceinangiograph（FFA）1.为什么需要学习眼底荧光血管造影？客观动态记录活体循环的正常和异常状态。2.为什么有些眼底病医生眼睛看不到？FFA能清晰的显示出微血管的结构，直至毛细血管的水平。如微动脉瘤3.为什么完善了FFA,我们诊断仍困惑？其实复杂的是疾病本身。讲座需要完成的工作掌握基础树立信心讲座后要完成的工作逐渐积累不断进步讲座之前？1.复习血视网膜屏障：内屏障？外屏障？疾病导致血视网膜屏障破坏2.复习视网膜、脉络膜的色素黄斑区：主要含有叶黄素，吸收激发光，掩盖背景荧光，呈暗区色素上皮层：含有黑色素，吸收脉络膜的荧光脉络膜色素：阻挡巩膜的荧光3.复习视网膜、脉络膜血液供应系统眼动脉视网膜中央动脉睫状后动脉眼肌的分支睫状后短动脉睫状后长动脉脉络膜视网膜外5层视乳头筛板和筛板前区视网膜内5层视乳头表层基本原理静脉蓝光激发造影剂（荧光特性）→眼底血管→黄绿色荧光装有滤光片的照相机，动态拍摄基本原理栅滤光片激发滤光片眼光源照相机闪光灯关于造影剂造影所用为荧光素的钠盐，以溶解于水；水溶液呈黄红色，呈现黄绿色荧光。吸收波长范围为：485~520nm;发射光线的波长520~530nm1、分子式C20H10O5;分子量：3322、吸收波长高峰490nm；发射波长高峰520nm3、循环时主要结合血清蛋白，少部分沉淀于红细胞表面，不渗入细胞内部。4、荧光素不能透过血视网膜屏障。5、主要通过肾、余经肝排泄荧光素的药理作用及其副作用1.不参加体内代谢分解，也不与组织牢固结合。故其毒性极微。2.人体内注射最大剂量为1g.10-20mg/Kg3.注射后24小时从身体完全排出。出现暂时性皮肤、结膜发黄，病人有粉红色视、黄视。局部渗出药物可致局部疼痛。4.常见副作用是恶心、呕吐。少见过敏反应，出现瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿、支气管痉挛、哮喘。偶见并发症如低血压、心脏骤停、呼吸停止及心梗。荧光素钠的选择国产荧光素钠注射液美国Alcon公司的荧光素钠注射液（历设得） 规格：5ml:0.5g优势：具备高纯度、澄清透明，卓越的显影效果，极佳的安全性注意：静脉注射前进行皮试以避免过敏反应；有过敏或支气管哮喘病史的患者、哺乳期妇女谨慎使用；孕妇禁用。关于滤光片激发滤光片—使吸收光谱（波长490nm）通过，杜绝非荧光素吸收光谱波长通过。栅滤光片—又称：屏障滤光片使荧光素发射光谱（波长520nm)通过，杜绝眼底反射出的非荧光素发射光谱波长。患者需要如何准备：完善血、尿、血压、ECG检查；告知医生过敏史；如发现严重高血压、心血管疾病、肾功不全的情况，要慎用；检查前就餐、充分散瞳。医生需要如何准备：询问病史：过敏史；心、肝、肾疾病；眼部情况：检查眼部屈光间质是否清楚；瞳孔是否散大；诊室需要如何准备：详细介绍造影情况及注意事项并签署知情同意书；配备急救药品及器械注射造影剂：从肘前静脉注射，2-4s快速注射完即开始连续拍照：先拍摄眼底普通像及加滤光片的对比像；再拍摄造影剂动态显影的过程:40s，6分钟，13分钟;正常：1次/2s拍摄;异常：1次/1s拍摄。正常FFA荧光形态一、臂-视网膜循环时间（arm-retinacirculationtime，A-RCT）即肘前静脉到视网膜循环时间荧光素：肘前静脉右心肺循环主动脉颈总动脉颈内动脉眼动脉眼底大多学者认为A-RCT10-15s影响臂-视网膜时间的各种因素注射部位、速度、注射处的血管粗细、血液粘度与速度、心脏的排血功能，血管管径和阻力，染料浓度与剂量。甲亢和贫血可使染料加速到达眼底，而红细胞增多症和心排量减低等反之。二、视网膜循环的荧光形态及分期问题1、视网膜血管分级及荧光形态视网膜中央动脉从视乳头向周边逐渐分级到赤道部时管径20um为小动脉，到周边部时管径8um为微动脉。普通检眼镜下只能看见血管内血球部分，造影时血球和周围血浆都有荧光，所以管径显得比检眼镜宽。2、层流现象含荧光素的血液前锋呈分层流动，称为层流。3、染料排空与背景荧光视网膜静脉的荧光可持续15~20s以上。染料可以再循环2-3次。5~6min后荧光素分布于周身所有血液内，就见不到再循环了。不含荧光素的血流由小静脉回流到静脉主干时，荧光现象先由主干的周边消失。背景荧光是动脉充盈后出现的微弱而弥漫的眼底荧光，是由于染料到达脉络膜视网膜的毛细血管所造成的。在静脉早期最强，此后减弱。4、视网膜循环时间（retinacirculationtime）一般认为从视网膜中央动脉开始充盈至静脉出现层流，约为5s。视网膜保持荧光约15~20s。有研究表明视网膜循环时间大于8s，提示可能有视网膜缺血可能。5、视网膜循环分期问题1.动脉前期视网膜中央动脉充盈之前2.动脉期动脉充盈到静脉充盈以前3.静脉期静脉任何一支出现层流到静脉荧光衰减4.后期10分钟后6、视网膜毛细血管染料通过动脉后开始充盈，此时眼底的背景荧光逐渐增亮。黄斑部的毛细血管最清晰。7、睫状视网膜动脉FFA所见的睫状视网膜动脉，不一定都在侧侧发出，它可以出现在视盘上的任何部位，发出一支或多支。此动脉与视网膜中央动脉最大的不同在于它比中央动脉系统先充盈1~2s。与脉络膜同时充盈。故临床检眼镜下所见由颞侧盘缘呈钩状发出的小动脉，只有在造影时见到它先于中央动脉灌注，才能证实其真为睫状视网膜动脉。意义在于CRAO时，睫状视网膜动脉流域不受影响。如其分布区不在乳头黄斑，临床鉴别具有意义。三、视盘荧光视盘荧光的分类1、深层朦胧荧光：见于动脉前期；乳头深部毛细血管与盘周脉络膜血管2、浅层葡萄串荧光：见于动脉早期；筛板前区；毛细血管可辨认3、视乳头表层辐射状毛细血管：见于动脉晚期或静脉期；视网膜中央动脉4、晚期视盘晕轮：见于造影后期；成因不明；1、2、4不超过视盘范围视盘与脉络膜一样都是分区充盈四、脉络膜循环及巩膜荧光用FFA观察脉络膜循环并不理想。1、脉络膜荧光：脉络膜荧光构成背景荧光(backgroundfluorescence)，即动脉前期脉络膜很快充盈并融合形成的弥漫性荧光。2、巩膜荧光：染料经静脉注射后2分钟到几小时，脉络膜毛细血管渗漏荧光素，使周围组织着色，同时使巩膜着色，从视盘近视弧中见；眼底的异常荧光形态强荧光弱荧光荧光遮蔽视网膜/脉络膜无灌注透见荧光血管渗漏异常血管假荧光组织染色染料积存早期假荧光晚期假荧光循环动态异常异常眼底FFA表现强荧光/高荧光：（一）窗样缺损windowdefect（又称：透见荧光transmittedfluorescence）顾名思义，因色素上皮缺失、萎缩、先天性色素上皮减少等或因起滤光作用的组织成分消失（如黄斑区色素），透见脉络膜荧光所见。特点：1.造影早期在脉络膜充盈时同时出现；2.边界清楚，直至造影中期，其形态、大小、亮度变化不大；3.随脉络膜荧光的消退而消退。异常眼底FFA表现强荧光/高荧光：（二）荧光素渗漏（fluoresceinleaks）由于血管通透性改变，荧光素渗漏，形成染料积存或组织着染。1.染料积存（dyepooling）概念：血管通透性改变后造成组织隆起或脱离。荧光素渗漏进入组织间隙（Henle纤维间或视网膜下间隙），并逐渐积存起来。特点：1.不在血管造影早期出现，因为它必须经过一段血管充盈和管内渗到管外的时间。2.造影后期伴随解剖间隙里的荧光素越积越多，荧光的大小、形状和亮度也随之增加。3.视网膜和脉络膜循环里的荧光消失之后它还存在，染料积存在造影前期界限清晰，后期才开始模糊不清。常见疾病：中心浆液性脉络膜视网膜病变、黄斑囊样水肿。荧光素积存异常眼底FFA表现强荧光/高荧光：2.组织着染（tissuestaining）概念：荧光素由血管壁渗漏后如弥散到周围固态的组织上去，使它染上了燃料，成为组织着色。视网膜下一层结构或物质可因脉络膜血管渗漏而染色，晚期呈高荧光。常见疾病：玻璃膜疣、黄斑瘢痕。异常眼底FFA表现强荧光/高荧光：（三）异常血管：新生血管、微动脉瘤、静脉阻塞、静脉迂曲扩张、毛细血管扩张、先天血管异常、侧支循环、血管短路、双循环、视盘水肿、视盘炎、视网膜前膜常见疾病：糖尿病视网膜病变、视网膜血管炎、视网膜静脉阻塞视网膜新生血管异常眼底FFA表现强荧光/高荧光：假荧光顾名思义，它不是由于眼底循环的荧光素特定波长激发光线激发所产生的荧光，而是其他反射光线造成的。早期假荧光：与滤光片的透光特性有关；眼底组织的自发荧光（autofluorescence）也会通过栅滤光片。晚期假荧光：染料进入屈光间质异常眼底FFA表现低荧光/弱荧光：（一）荧光遮蔽（blockedfluorescence）概念：由于组织或物体的遮蔽使正常荧光看不到或模糊不清称荧光遮蔽。常见于：色素瘤；炎症或变性过程中的色素团块堆积；出血。视网膜下积液或炎性渗出也会遮蔽荧光，但程度较轻，不是完全遮挡。注意：要与眼底照相图片对比得出异常眼底FFA表现低荧光/弱荧光：（二）视网膜/脉络膜无灌注常见于毛细血管闭塞（如：DR、RVO）也可见于颈动脉狭窄、无脉症、动脉阻塞异常眼底FFA表现循环动态异常：充盈延迟充盈缺损充盈倒置逆行充盈将眼底照相图片和FFA图片联系起来看要动态的看要在电脑上清晰的看要和其他的检查和疾病本身结合起来看