钙化病变

钙化(gàihuà)病变第一页，共三十二页。“中－重度钙化（B型）病变是导致冠状动脉球囊成形术（PTCA）手术失败和血管急性(jíxìng)闭塞的主要危险因素”—1988年ACC/AHA心血管诊治技术评价的报告第二页，共三十二页。钙化(gàihuà)病变的分类内膜面钙化严重者影响(yǐngxiǎng)球囊、支架的充分扩张，需要旋磨外膜或斑块基底部钙化造影显示明显，对PCI影响不大，不需旋磨第三页，共三十二页。冠脉造影对轻至中度钙化病变的敏感性较差，明显钙化的敏感性仅为中等。一项研究显示，11％造影所见的钙化病变，经IVUS检查却无钙化血管内超声（IVUS）对于钙化程度和部位的评价更准确(zhǔnquè)，能更好地指导治疗钙化病变(bìngbiàn)的评价手段第四页，共三十二页。钙化病变(bìngbiàn)介入治疗的评价（I）单纯球囊扩张(kuòzhāng)（PTCA）成功率低（74％），夹层率高，急性血管闭塞率高球囊扩张＋支架术可改善球囊扩张后的效果，提高成功率严重钙化病变，单凭高压力植入支架，并发症高、再狭窄率高第五页，共三十二页。钙化病变介入治疗(zhìliáo)的评价（II）旋磨术去除钙化斑块可增大管腔、提高严重钙化病变(bìngbiàn)的PCI成功率（94％）；但并不改善再狭窄率其他斑块消蚀成形术准分子激光对钙化病变无效，DCA，TEC亦不适合第六页，共三十二页。钙化(gàihuà)病变单纯PTCA的局限性第七页，共三十二页。经皮冠脉球囊成形术（PTCA）即刻效果冠脉钙化与手术成功率的关系看法不一。管腔扩大不理想的机制包括病变不能扩展和发生弹性回缩再狭窄多数研究没有(méiyǒu)显示钙化病变和PTCA后再狭窄之间的关系第八页，共三十二页。经皮冠脉球囊成形术（PTCA）冠脉夹层IVUS显示钙化病变对PTCA术后的夹层形成有直接作用。钙化的病变中，冠脉夹层的发生率高，程度重。冠脉夹层发生的部位在钙化与非钙化斑块的移行处，与球囊扩张过程(guòchéng)中所产生的不均匀的剪切力有关夹层的发生率从旋磨后的22％增加到辅以球囊扩张后的77％，夹层分离的部位也从钙化斑块的内（旋磨后）移至钙化斑块的外（PTCA后）第九页，共三十二页。经皮冠脉球囊成形术（PTCA）技术要求常需要高压扩张，增加了球囊破裂和夹层分离的危险。尽管89%的病变能用充盈压<10atm的压力成功扩张，但是，旋磨能增加病变的顺应性，使病变对低压(dīyā)扩张的反应性更好，减少夹层的发生率第十页，共三十二页。旋磨术（Rotablator）已经成为钙化病变血运重建的首选方法。首先，消蚀钙化斑块而获得更大且均匀的管腔；其次，在钙化斑块内引起小裂隙，增加病变的顺应性和对PTCA的反应性。故可以明显降低冠脉撕裂的发生率，提高手术的成功率。有报道(bàodào)称，手术成功率为90％，并发症发生率小于5％。术后再狭窄的发生率报道不一，有可能增加再狭窄的发生。第十一页，共三十二页。斑块旋磨术第十二页，共三十二页。STRTAS(StudyToDetermineRotablatorandTransluminalAngioplastyStrategy)初步结果显示，采用更大的磨头和较长的旋磨时间进行强烈的消蚀与更保守的消蚀方法相比，并没有改善即刻和远期效果。旋磨＋支架(zhījià)（rotastent）能得到最大的管腔和最小的残余狭窄。第十三页，共三十二页。钙化病变(bìngbiàn)的介入治疗定向旋切术（DCA）具有较大的局限性。严重钙化或者(huòzhě)病变近端有严重钙化应该避免使用。钙化－切割器（Flexi-cut装置）可能增加钙化病变中DCA的应用准分子激光冠脉成形术（ELCA）有报道称手术成功率较高。使钙化破裂而不是清除，对一些不能扩张的病变是有效的。术后再狭窄率较高为4050％。已经被旋磨取代第十四页，共三十二页。钙化病变(bìngbiàn)的支架术治疗严重的钙化增加了支架不能完全扩开的危险性和再狭窄率。当严重钙化斑块被旋磨预先治疗后，支架后的最小管腔直径可能小于没有钙化的病变。如果一个病变没有被完全扩开，放置支架是禁忌(jìnjì)的。不完全支架的释放增加支架血栓及再狭窄发生的危险。第十五页，共三十二页。严重钙化病变(bìngbiàn)的处理原则旋磨球囊切割(qiēgē)球囊双导丝球囊植入支架(zhījià)改变血管顺应性解除张力祛除斑块增加管腔严重钙化病变第十六页，共三十二页。钙化病变介入治疗(zhìliáo)的难点（I）单纯依靠冠脉造影评价钙化程度欠准确，如果指导错误，可直接导致手术(shǒushù)失败植入支架后的再狭窄率高旋磨术适于内膜弥漫钙化病变，利于支架充分植入，长期疗效更好，“无复流现象”增加斑块切除术（DCA、TEC、ELCA）对钙化病变帮助较小第十七页，共三十二页。钙化病变介入(jièrù)治疗的难点（II）直接支架植入应当慎重支架通过困难，易造成支架脱落率增加如用高压力（>16atm）仍未使支架充分扩张者，采用更高压力（>20atm），仍可能不会达到满意的支架扩张支架不能充分扩张，亚急性血栓发生率增加内膜夹层(jiācéng)、撕裂率增加球囊破裂、血管破裂、心包填塞增加第十八页，共三十二页。钙化(gàihuà)病变的器械选择（I）导引导管(dǎoguǎn)：提供最好的支撑力是严重钙化病变PCI成功的关键导引导丝：远端亲水涂层导丝利于通过病变；支撑力好，利于球囊和支架通过球囊导管：外径小、推送杆推送力好的球囊第十九页，共三十二页。钙化病变(bìngbiàn)的器械选择（II）支架环状或缠绕支架柔软性好，但是结构松散(sōngsǎn)，易与斑块相抵触，不易通过钙化病变，建议选择有桥连接的支架设计良好的管状支架，闭环系统、辐射力好、金属覆盖率好。能够使支架更合理扩张、血栓率低、再狭窄率低第二十页，共三十二页。钙化病变的器械(qìxiè)选择（III）旋磨头依据血管(xuèguǎn)直径，从小到大更换，最大旋磨头应选择直径小于血管直径的75％。多选1.5mm直径的旋磨头旋磨后，球囊扩张，再植入支架。第二十一页，共三十二页。钙化(gàihuà)病变的器械选择（IV）切割球囊的使用切割球囊主要通过压缩斑块、出现夹层达到与普通球囊扩张达到同等程度的管腔扩大。IVUS显示，切割球囊可以消除狭窄、明显(míngxiǎn)扩大管腔横截面积，而外弹力膜横截面积（EEA）、斑块＋中膜横截面积（P＋M）与普通球囊相比无变化。小样本研究显示，明显钙化病变的切割球囊治疗安全有效第二十二页，共三十二页。钙化病变(bìngbiàn)的操作要点（I）预扩张：非常(fēicháng)重要！支架往往不能直接通过病变；支架直接植入常会导致支架不能充分扩张球囊扩张选择比血管直径小0.5mm以上的半顺应性、耐高压球囊，扩张压在8atm以上，逐渐增加压力，直至球囊切迹消失第二十三页，共三十二页。钙化病变(bìngbiàn)的操作要点（II）支架释放为保证支架与钙化斑块的良好贴壁，常需要高压力释放支架。建议选择(xuǎnzé)略小于血管直径的支架，先以（8～10atm）释放支架，再用短球囊于支架内采用14atm以上充分扩张支架。第二十四页，共三十二页。钙化病变的操作(cāozuò)要点（III）当深插导引(dǎoyǐn)导管、超支持力导丝、球囊预扩张及旋磨后，支架仍然不能通过钙化病变：首选采用较大旋磨头再次旋磨、小于血管直径0.5mm球囊扩张，并平行植入另一超支持力导丝辅助支架植入。第二十五页，共三十二页。钙化病变的操作(cāozuò)要点（IV）当病变钙化严重、弥漫导致支架难以到位(dàowèi)，可以放入两个强支撑导丝（buddywire）将近端血管拉直有助于支架通过病变如果导丝缠绕（1）用力推送支架解除缠绕；（2）从两根导丝缠绕起点重新放置第一根导丝；（3）球囊或支架远端缠绕者可将导丝回撤到球囊头端，然后重新放置于远端血管腔第二十六页，共三十二页。长钙化病变(bìngbiàn)的治疗采用长球囊扩张，夹层率高及结果不理想。ELCA的长期效果令人失望。旋磨术的“无复流”和再狭窄(xiázhǎi)的危险高。从小磨头（1.75mm）缓慢通过，逐渐增加磨头大小，每次不超过0.25mm，并发症少和造影结果好。第二十七页，共三十二页。DES时代(shídài)钙化病变治疗的要点钙化病变(bìngbiàn)预扩张支架完全覆盖病变支架释放压16-18ATM后扩张血管内超声第二十八页，共三十二页。深部钙化病变(bìngbiàn)的治疗深部钙化（位于或接近中膜－外膜交界），通常不影响PTCA或支架植入。可以基于(jīyú)病变特点，预先采用或不采用旋磨术处理。第二十九页，共三十二页。局灶钙化病变(bìngbiàn)的治疗（无条件IVUS检查）造影(zàoyǐng)显示严重钙化旋磨术血管(xuèguǎn)<2.5mm血管2.5mmPTCA/结果不理想者植入支架PTCA/支架DES（球囊）第三十页，共三十二页。局灶钙化病变(bìngbiàn)的治疗（IVUS）造影(zàoyǐng)严重钙化IVUS表浅和深部钙化(gàihuà)深部钙化旋磨血管<2.5mm血管<2.5mm血管2.5mm血管2.5mmPTCA/结果不理想者植入支架PTCA或支架旋磨+PTCA或PTCA旋磨+PTCA旋磨+支架PTCA/支架DES第三十一页，共三十二页。内容(nèiróng)总结钙化病变。严重钙化或者病变近端有严重。斑块切除术（DCA、TEC、ELCA）对钙化病变帮助。采用更高压力（>20atm），仍可能不会达到满意。外径小、推送杆推送力好的球囊。设计良好的管状支架，闭环系统、辐射力好、金属覆。能够使支架更合理扩张(kuòzhāng)、血栓率低、再狭窄。选择直径小于血管直径的75％。外弹力膜横截面积（EEA）、斑块＋中膜横截面积。如果导丝缠绕（1）用力推送支架解除缠绕。DES第三十二页，共三十二页。