腹外科疾病合并糖尿病的围手术期护理

腹外科疾病合并糖尿病的围手术期 　　随着生活方式的改变、生活水平的提高和人口老龄化的加快,糖尿病患病率逐年上升。腹部外科疾病合并糖尿病的患者也呈增多趋势。该类患者在围手术期无法正常进食,麻醉、手术、创伤、感染使手术危险性明显增加,患者血糖难以控制,可能出现酮症酸中毒和昏迷,易引起严重的心血管并发症,术中易发生低血压和休克,术后易导致各种感染并发症及消化道吻合口瘘,如围手术期处理不当,其死亡率将增高2倍以上,所以将血糖控制在一定范围是围手术期处理的重要环节。　　1临床资料　　本组183例,男71例,女112例,平均年龄56.2岁,均患糖尿病且符合WHO的诊断标准。其中恶性肿瘤74例,胆道疾病41例,阑尾炎13例,肠梗阻9例,外伤6例,胃肠穿孔4例,胰腺炎4例,其它病例32例。术前已知有糖尿病病史139例,接受正规治疗102例。　　2治疗与护理　　1)术前治疗与护理。择期手术,血糖应控制在理想水平,即6.1~10.0mmol/L,尿糖(±)~(+),无酮症及酸中毒。在控制饮食的同时,当空腹血糖≥13.9mmol/L时,建议胰岛素治疗,根据4次/d血糖的测定结果,皮下注射胰岛素控制血糖,禁食水或不能进食时可静脉滴注胰岛素。当血糖<13.9mmol/L时,给予葡萄糖加胰岛素治疗,防止发生低血糖。术前3天停用中、长效胰岛素或口服降糖药物,改为皮下注射常规胰岛素。手术当天测定空腹血糖,尽早手术,缩短术前禁食水时间,可适当补液,防止血糖过高或发生低血糖。　　急诊手术,应使血糖控制在接近术前要求的范围11~14mmol/L。注意纠正原发病导致的血糖升高及并发症。手术时机取决于手术的紧迫性及血糖控制程度,常规快速测定血糖及有关生化检查,并于术中注意调整血糖、离子水平。　　护理要点:术前应解除患者心理压力,改进糖尿病饮食以适应手术需求。了解患者用药情况,尤其是使用胰岛素的具体情况。对比指尖与检验科静脉血血糖测定值。不可在补液针头内和输液静脉内采血送检。取血后尽快检测。肠道准备期间、术前禁食水期间,要避免发生低血糖。备皮时切勿损伤皮肤,术前预防性应用抗生素。　　2)术中治疗与护理。(1)监测血糖,每2h监测1次,控制血糖(11±2.8)mmol/L。　　5%葡萄糖溶液加胰岛素从80~90ml/min开始调整,如血糖≥13.9mmol/L,给予生理盐水加胰岛素静点,静滴胰岛素1~2U/h,并调整剂量。(2)监测离子,注意体液丢失。(3)选择合适的麻醉方式、麻醉药物及平稳的麻醉深度。(4)严格无菌操作,适当引流。　　3)术后治疗与护理。(1)术后继续胰岛素治疗至患者恢复后改用皮下注射胰岛素,避免发生低血糖(血糖7.8mmol/L以下为好)。(2)注意水、电解质平衡,避免低钾、高渗。(3)监测血糖,调整胰岛素用量。(4)病情平稳且正常进食者,可口服药物治疗。　　护理要点:监测生命体征及血糖,观察出血,注意止痛,保护受压部位,防止肺部及泌尿系感染。预防酮症酸中毒及低血糖。术后6h半卧位,尽早离床活动。视胃肠恢复情况,逐步过度到术前糖尿病饮食,少量多餐。　　3饮食护理　　1)首先使患者及家属了解合理的饮食在糖尿病治疗中的重要性,自觉遵守饮食,不进其它食物和甜食。　　2)应按医嘱要求,规定每日碳水化合物(米、面等)、脂肪、蛋白质的总量及三餐分配量,不得随意添加主食。同时每餐提供的饮食必须吃完,餐后护士要巡视病房,发现剩饭要问明原因,作出记录以便于计算实际进食量,供医生作治疗中参考,并扣除相应的胰岛素注射量,以免低血糖反应。如饮食不够,可再增加蔬菜和其它高纤维食物充饥。　　3)三餐饮食时间要相对固定,因为降糖药物发挥作用都有一定的时间要求,否则会降低药效或易出现低血糖。　　4)对糖尿病外科手术病变患者的饮食应辨证施护,了解食物的性味,指导患者合理饮食,达到“寒者热之”、“热者寒之”、“虚则补之”、“实则泻之”的食疗目的。对糖尿病心脏植物神经失调的病人饮食宜清淡,适当增加含粗纤维食品,可食用一些温通心阳之品;腹泻患者应予无质食物;食欲不振、腹胀、便溏、消瘦、口粘苔腻者,可辨为脾虚型,中医施护可用莲子与粳米煮粥,具有健脾止泻、益肾固涩、养心安神之功,也可饮用有补虚健脾之功的羊肚汤;对大便秘结者,宜多饮开水,多食蔬菜及含粗纤维较多的主食,也可用番泻叶泡水饮。糖尿病患者应禁食肥甘、醇酒厚味、辛辣刺激食物。　　4合并非酮症高渗性昏迷及酮症酸中毒的治疗与护理。　　迅速静注胰岛素降低血糖,生理盐水500ml加胰岛素16~24U,以125ml/h速度静点,每2h监测血糖,调整速率,补充生理盐水,纠正脱水,维持循环血量,应用碳酸氢钠纠正酸中毒。　　护理要点:严密观察患者脱水程度及神经精神症状,及时报告医生,立即在患者同侧肢体建立两条静脉通道,一条通道为小剂量胰岛素维持静点,另一条通道补液。先盐后糖,先快后慢。补液总量及速度根据脱水程度、尿量、血压、心脏功能等确定。监测生命体征及有关指标,监测输液速度,防止引起和加重脑水肿,同时加强基础护理。