多囊卵巢综合征的辅助生育治疗

多囊卵巢综合征的辅助生育治疗目录多囊卵巢综合征生育特征多囊卵巢综合症促排卵治疗多囊卵巢综合症辅助生育治疗一、PCOS的生育特征多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是育龄女性最常见的内分泌紊乱性疾病,是引起不排卵性不孕的主要原因。PCOS 导致生育障碍的直接原因就是排卵障碍，由于PCOS的病因尚不明确，从病理生理学角度分析，肥胖(尤其是中心性肥胖)、高雄激素血症和胰岛素抵抗是三个互为因果、相互促进的因素，这三个因素都可以引起排卵障碍，导致不育。PCOS患病率希腊6.8%西班牙5%美国6.6%瑞士4.8%英国8%中国社区育龄女性5.61%（894/15924）诊断（美国内分泌学会2013）成年PCOS的诊断推荐采用鹿特丹标准（2013）除其他病因，如肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤，柯氏综合征等LH不作为PCOS的诊断标准，但可以作为辅助参考标准。单次测定LH/FSH几乎没有诊断敏感性肥胖PCOS患者的LH升高不明显或不升高LH升高没有直接的临床现LH升高与高雄和无排卵有关，而高雄和无排卵是诊断内容LH升高在开展辅助生殖时受到关注PCOS的生育特征固有特征：卵泡数量增加和功能亢进临床表现核心特征：雄激素合成亢进卵巢功能障碍和糖代谢异常的共同病理生理机制：胰岛素抵抗PCOS是原发性卵巢功能障碍性疾病，是胰岛素抵抗相关的卵泡病。PCOS窦前卵泡过多生长PCOS不孕的治疗基础治疗促排卵生活方式改变-减肥治疗高雄治疗胰岛素抵抗一线促排卵二线促排卵辅助生殖PCOS的基础治疗孕前代谢状况的调整减重降低雄激素治疗 胰岛素抵抗治疗二、PCOS的促排卵治疗有生育要求PCOS治疗原则CC50-150mg一线治疗高雄达英－35胰岛素抵抗二甲双胍行为疗法胰岛素抵抗及高雄？二甲双胍+达英-35来曲唑CC抵抗CC抵抗CC+HMGLAP打孔小卵泡穿刺IVF-ETIVM-ETHMG柠檬酸克罗米酚治疗结果(Messinis,2002)(1968~1983:5878例)排卵率:70~85%妊娠率:34~43%累积活产率:约30%70~85%的妊娠：在前三个CC周期内50~70%的妊娠：在起始剂量或剂量增加时(50~100mg)先经过3~6个排卵周期治疗，然后继续进行下一步更复杂的干预OCH2-CH2-N(C2H5)2ClOCH2-CH2-N(C2H5)2Cl促性腺激素HMG比uFSH：在卵巢反应、PR、OHSS发生率和流产率方面相似rhFSH比uFSH：安全性方面rhFSH更好。(较低的免疫原性及更好的d/t预测性一致的生物效价)小剂量递增更好。GnRH激动剂长方案可改善PR和降低流产率。然而，GnRH激动剂不能解决多卵泡发育的问题。GnRH拮抗剂的应用，尤其是在刺激的早期和晚期与GnRH-aLP的疗效相同并可能更有利。(Kimetal,HumReprod2004;19:i104)芳香化酶抑制剂：来曲唑治疗结果排卵率:70~85%PR/周期:10~25%活产率/周期:5~18%无CC的抗雌激素作用接受Femara*母体的胎儿先天畸形的上市后报告：有母体和胎儿毒性和胎儿畸形的可能作为常规使用成为CC的另一个选择的可能性仍有待证实。CNNNNNCNNNCNNCCH3CH3CH3CH3CC子宫内膜letrozole×超生理量E2理想的E2水平√增强FSH敏感性具有较短半衰期活化内膜血管胰岛素抵抗高胰岛素血症改变类固醇激素代谢多囊卵巢综合征痤疮、多毛、高雄激素血症、不孕常规目标治疗PCOS新的目标治疗PCOS改变脂蛋白和胆固醇代谢增加脂肪储存胰岛素胰岛素敏感性s-ALHSHBG(Nestleretal,2002;Kocaketal,2002;Kimetal,2002)自发排卵率：40~96%(1.5~3.9倍)(Velazquezetal,1997;Nestleretal,1998;Moghettietal,2000;Ibanezetal,2001;Flemingetal,2001;Kimetal,2002;Lordetal,2003)排卵和妊娠率用CC治疗(Vandermolenetal,2001;Kimetal,2002;Lordetal,2003)改善卵巢对Gn的反应：总卵泡数卵泡生长更有序MIIFRPR(DeLeoetal,1999;Stadtmaueretal,2001)EPLGDM无胎儿不良结局(Gluecketal,2002;Jakubowiczetal,2002)胰岛素增敏药物(ISDs):二甲双胍效应NNNH2NHNHPCOS的手术治疗卵巢楔形切除和腹腔镜打孔术超声下未成熟卵泡抽吸术三、PCOS的辅助生育治疗单纯PCOS不需要辅助生育技术,如合并有精液异常、宫颈问题、输卵管问题,需要人工授精、IVF-ET、ICSI等治疗。IVF/ICSI-ET对于应用6个月以上标准的促排卵周期治疗后有排卵但未妊娠的PCOS患者,或多种药物促排卵治疗及辅助治疗无排卵并急待妊娠的患者,可以选择胚胎移植辅助生育技术。对于难治性PCOS患者,IVF-ET是一种有效的治疗方法。PCOS患者ART助孕治疗中的相对难点卵巢对Gn刺激高反应，增加OHSS发生率高LH水平对卵细胞质量的影响促排卵方案使用原则个体化：病因、年龄、体重最小剂量原则：避免合并症提高胚胎种植率减低胚胎及胎儿异常辅助生殖促排卵药物治疗的目标诱导排卵(ovulationinduction,OI)和控制性卵巢刺激(controlledovarianstimulation,COS)OI指对排卵障碍患者应用药物或手术方法诱发排卵,一般以诱导单卵泡或少数卵泡发育为目的。COS指以药物手段在可控范围内诱发多卵泡发育和成熟,其应用对象多有正常排卵功能。PCOS辅助生育促排卵方案长方案拮抗剂方案微刺激方案周期前预处理PCOS患者的IVF结局一项PCOS女性的IVF结局与对照组比较的荟萃分析：(Heijnenetal,2006)取消率↑卵子↑刺激时间↑FR、PR和每周期的活产率相似生长激素（growthhormone，GH）对生殖功能的影响在于它可增加卵巢对促性腺激素的反应力，增加卵巢内IGF-Ⅰ及IGF-Ⅱ的产生，加强依赖FSH颗粒细胞的分化，与hMG协同调节周期性的卵泡发育和激素合成。OHSS的一级预防二级预防：不用或减少HCG剂量诱发排卵Coasting全胚冷冻取卵时尽可能吸取所有卵泡(包括小卵泡)白蛋白和免疫球蛋白预防性治疗未成熟卵体外培养技术（In-VitroMaturation，IVM）IVM是指小卵泡内不成熟的卵母细胞通过体外培养成为成熟的第二次减数分裂中期卵母细胞，经卵母细胞质内单精子注射后受精，分裂成胚胎并移植的技术。PCOS患者IVM前的预处理与IVF前的类似。有关IVM与卵母细胞的凋亡的关系，以及如何确保IVM胚胎质量等问题，有待深入探讨。总结多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome，PCOS)作为育龄期妇女最常见的内分泌和代谢紊乱性疾病，是引起无排卵性不育的主要原因。对于有生育要求的患者，经氯米芬及尿促性腺激素促排卵治疗仍未妊娠者，或合并输卵管性因素和/或男性因素不孕不育者，体外授精－胚胎移植(invitrofertilization，IVF－ET)技术是非常有效的治疗方法。应该注意的是患者的内分泌及代谢状态，临床上应根据具体情况，给予适当的预处理和准备，再进入常规的IVF－ET治疗程序，以达到最佳个体化治疗方案，同时避免多胎妊娠和OHSS等并发症的出现。