中医跟师心得

RevisedbyChenZhenin2021中医跟师心得范伏元教授治疗强直性脊柱炎经验总结强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）是一种以中轴关节和肌腱韧带骨附着点的慢性炎症为主的全身性疾病，以炎性腰背痛、肌腱端炎和不对称外周大关节炎为临床特点，主要累及骶髂关节和脊柱，最终发展为纤维性和骨性强直。我国的患病率约为0.3%，男女患病比例为2～3∶1，目前西医对本病的治疗尚缺乏有效根治的治疗方法及药物。强直性脊柱炎在中医属“痹证”范畴，古人又称之为“历节”、“龟背风”、“竹节风”、“骨痹”、“肾痹”、“腰尻痛”、“腰痛”等，近年名中医焦树德教授提出了“大偻”之名，使本病的中医病名逐渐趋于统一，使中医临床研究得以广泛开展、深入。范伏元教授从事风湿病临床诊治30余载，精于医理，专于实践，治学严谨，对治疗强直性脊柱炎颇有心得，我有幸跟师学习2年余，聆听教诲，受益匪浅，现将范伏元主任医师对强直性脊柱炎的认识及治疗披陈如下，以飨同道。1病因病机中医对强直性脊柱炎的认识最早见于《内经》，《素问》曰：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇”；“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”，即详细描述了强直性脊柱炎是以腰骶部僵硬、疼痛、脊柱活动受限、驼背为主要临床特点。《素问》又云：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”说明腰为肾之府，肾主骨生髓，肾虚则腰痛，肾旺则骨健脊强。《难经·二十九难》云督脉“循背而行于身后，为阳脉之总督，督之为病，脊强而厥……贯脊属肾”。督脉为“阳脉之海”，循背而行于身后，与脊柱关系密切，督脉亏虚，则腰骶、脊柱易受邪为病，由此可见，肾及督脉亏虚是强直性脊柱炎发病的内因。《素问》指出：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”，“阳气者，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”说明风寒湿热等外邪为强直性脊柱炎发病的外因。综上所述，范老师认为强直性脊柱炎为本虚标实证，正如《医宗必读》云：“有寒、有湿、有风热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰积，皆标也，肾虚其本也。”肾督亏虚、气血不足之人，或因饮食不节、冒雨涉水、久坐湿地、起居失调，而致督脉受邪，肝肾受累，痹阻经络，气血不通，邪气乘虚深入，留着于肌肉、关节、脊柱、经络，而致腰背部僵硬疼痛，脊背弯曲甚至强直。2辨证论治《内经》云：“治病必求于本”，“知标本者万事万当，不知标本，是谓妄行”。范老师指出：肾亏督虚、外感风寒湿热邪是强直性脊柱炎的病机关键，治疗应遵循扶正祛邪的原则，分型辨证论治。2.1肾虚督寒证症见：腰骶部、背部、臀部、髋部疼痛，僵硬不适，晨起明显，活动后减轻，畏寒喜暖，得热则舒，腰腿部酸软无力，腰部活动不利，甚则腰背僵直或驼背，或见男子阴囊潮湿寒冷，女子白带寒滑，舌暗红，苔薄白或白厚，脉多沉弦或沉弦细。治法：补肾强督，祛寒除湿。方药：狗脊15g、鹿角胶3g、骨碎补20g、独活15g、羌活10g、桂枝12g、威灵仙15g、制附片10g、续断12g、防风10g、川牛膝12g、醋山甲15g、熟地15g、杜仲15g、淫羊藿15g、白芍12g、知母10g。方中狗脊入督脉，强脊骨利关节；鹿角胶入督脉，补肾强骨壮腰膝，共为君药。骨碎补可祛骨风，疗骨痿，治瘀补肾；熟地、淫羊藿、独活、羌活补益肝肾、祛风除湿，现代药理研究发现：淫羊藿苷可以通过抑制细胞因子对成纤维细胞成骨型标志物的影响而达到抑制成纤维细胞进一步向成骨型的分化；桂枝辛温和营卫通经散寒；威灵仙活血通络行痹；制附子补肾助阳、逐风寒湿，并治脊强拘挛；杜仲、续断补肝肾、强筋骨；防风祛风胜湿，善治脊痛项强；牛膝引药入肾，治腰膝骨痛；共为臣药。佐以白芍和血脉、缓筋急；知母滋阴补肾，以防桂枝、附子之燥热。醋山甲通经化瘀，引药直达病所为使药。诸药相伍，使脊壮督强，风寒湿邪俱除，气血充足，痹证得除。2.2肾虚湿热证症见：腰骶部、背部、臀部、髋部疼痛，僵硬不适，晨起明显，活动后减轻，身热不扬、绵绵不解、汗出心烦、口苦粘腻或口干不欲饮，或见脘闷纳呆、大便溏软，或粘滞不爽；小便黄赤或伴见关节红肿灼热疼痛，或有积液，屈伸活动受限，舌质偏红，苔腻或黄腻或垢腻，脉沉滑、弦滑或弦细数。治法：补肾强督，清热利湿。方药：黄柏12g、苍术12g、牛膝12g、秦艽15g、防己15g、忍冬藤15g、桑寄生15g、桑枝12g、络石藤15g、薏苡仁30g、白蔻仁9g、藿香9g、萆薢10g、泽泻10g、醋山甲15g。方中黄柏味苦燥湿，性寒清热，与苍术相配增强清热除湿之力；共为君药。牛膝补肝肾，祛风湿，引药下行；秦艽、防己祛风除湿、清热通络止痹痛；忍冬藤味甘性寒，既能清热又能祛风湿除痹；桑寄生补肾壮腰，强健筋骨；桑枝祛风湿、利关节；络石藤祛风通络，凉血消肿；共为臣药。佐以白蔻仁、藿香芳香化湿；薏苡仁、萆薢、泽泻清热利水渗湿。醋山甲通经化瘀，引药直达病所为使药。诸药相伍，共奏补肾强督、清热利湿之功。2.3肾虚痹阻证症见：腰骶部、背部、臀部、髋部疼痛，僵硬不适，晨起明显，活动后减轻，甚则腰背部僵硬，弯曲、活动不利，舌质暗淡或淡红、苔薄白，脉沉或细弱。治法：益肾活血，通络除痹。方药：独活寄生汤加减。组成：独活15g、寄生15g、杜仲12g、川断12g、牛膝12g、防风9g、秦艽12g、细辛3g、肉桂6g、川芎9g、当归9g、白芍9g、熟地12g、木瓜15g、茯苓12g、甘草9g。方中独活辛苦微温，长于祛下焦风寒湿邪，蠲痹止痛，为君药；防风、秦艽祛风胜湿；肉桂温里祛寒，通利血脉；细辛辛温发散，祛寒止痛，均为臣药。佐以寄生、杜仲、川断、熟地补益肝肾，强壮筋骨；牛膝活血祛瘀通络，又可以引诸药下行；川芎、当归、白芍活血养血，取“治风先治血，血行风自灭”之意；木瓜舒筋活络，除湿和胃，既能温散风湿，又能补阴津，使筋有所养。茯苓、甘草补气健脾，扶助正气，甘草调和诸药，又为使药。诸药相伍，使风寒湿邪俱除，气血充足，肝肾强健，腰痛得以缓解。独活寄生汤出自孙思邈的《备急千金要方》，现代研究表明独活寄生汤具有抗炎、镇痛的作用，可明显改善微循环以及调节免疫功能。范伏元教授运用独活寄生汤加减治疗强直性脊柱炎，收效显着。3运法求变3.1注重关节功能锻炼由于强直性脊柱炎易累及胸椎、腰椎、颈椎、髋部等中轴关节，严重者可致脊柱强直，严重影响患者的日常工作及生活。因此，配合关节的功能锻炼是十分重要的。范老师在临证时常指导患者坚持关节功能锻炼，可选择游泳、散步、太极拳等运动，并进行坐位、站立、髋（分腿，后伸、膝-胸运动）、颈椎等关节的功能锻炼，以防止脊柱畸形。3.2中衷参西中医药治疗强直性脊柱炎有诸多方法，一些轻症的强直性脊柱炎患者可通过单纯中药治疗病情即可缓解，但对于一些急剧进展型强直性脊柱炎患者，单纯中药治疗并不能控制病情的发展，故范老师“师古而不泥古，参西而不背中”，将中医的辨证和西医的辨病相结合，在西医西药规范诊治的基础上，予中药改善症状，或治疗兼证，针对病程中的不同阶段、不同环节、不同问题适时参与、有机配合，共同提高强直性脊柱炎的治疗效果，而不拘泥于一法。4典型案例王某，男，25岁，汉族，职员，未婚，于2015年1月20日以“腰背部僵硬疼痛间作3年加重1月”就诊。患者自诉3年前在无明显诱因下出现腰背部僵硬疼痛，晨起明显，活动后减轻，未重视，此后症情时有反复，曾在私人门诊就诊，考虑“腰椎间盘突出症？”予中药口服及膏药外敷，症情时好时坏。近1月来，腰背部疼痛明显，伴双髋部疼痛不适，晨起明显，活动后减轻，起床困难，翻身困难，就诊于外院风湿科，查骶髂关节CT示：双侧骶髂关节炎（II级改变），HLA-B27（+），诊为“强直性脊柱炎”，予口服塞来昔布胶囊、柳氮磺吡啶肠溶片治疗，症情略好转，但停药后反复，目前为求中西医结合治疗来诊，症见：腰背部僵硬疼痛，伴双髋部疼痛不适，晨起明显，活动后减轻，腰部活动不利，起床困难，翻身困难，畏寒喜暖，得热则舒，腰膝酸软无力，阴囊潮湿寒冷，纳可，寐安，小便调，大便稀溏，舌暗红，苔白厚，脉沉弦细。中医诊断：大偻（肾虚督寒），治以补肾强督，祛寒除湿。处方：狗脊15g、鹿角胶3g、骨碎补20g、独活15g、羌活10g、桂枝12g、威灵仙15g、制附片10g、续断12g、防风10g、川牛膝12g、醋山甲15g、熟地15g、杜仲15g、淫羊藿15g、白芍12g、知母10g。水煎服7剂，每日2次。另外，继续服用塞来昔布胶囊及柳氮磺吡啶肠溶片。2014年4月29日再次就诊，感腰背部僵硬疼痛减轻，畏寒乏力减轻，随证加减治疗半年后，患者腰背部疼痛明显缓解，双髋部无疼痛，腰部活动正常，畏寒乏力明显改善。遂停药。心得2跟师临诊，俗称“抄方”，是年轻中医师成长的一门必修课，也是中医人才培养及学术传承的经典模式之一。我在门诊上常可看到很多学生随老中医出诊学习时，其兴致和精力皆在老师的处方本身，老师每开出一张处方，学生们便如获至宝，记录者有之，拍照者有之，似乎如此便可掌握老中医的学术精华，达到抄方的目的。其实，抄方的意义远不在此，老师的处方固然要抄，但重点在于通过抄方而学到辨证施治的思路和方法，进而传承名老中医的临证经验和学术思想。我跟师临诊抄方日久，自以为小有所得，现整理一二，以飨同道。1跟师抄方是中医传承的捷径名老中医在长期的医疗实践中，通过细致入微的临证思考和反复的疗效观察，积累了丰富而宝贵的经验。如在审证上，有重视望诊而善于见微知着者，有详于脉诊而做到洞晓五脏者；在用药上，有方小量薄讲究轻可去实者，有方大量宏推崇重剂起沉疴者。这些都是医者临证多年智慧的结晶。而若想领悟其中之奥妙所在，非侍诊左右、耳濡目染不能体会。通过跟师临诊抄方，直接观察老师的临证思路与用药规律，无疑可以最直观、最便捷地体悟和掌握其临床经验与学术特点。所以，在跟师抄方过程中通过亲身观摩、口传心授、直觉领悟等途径来继承老师的中医药经验，是年轻中医师成才的捷径和必要环节。2走出低头“抄方”的误区我本科实习时在门诊跟老中医抄方，成天就是低着头奋笔疾书，忙着往自己本子上把老师开的处方一字不落地记录下来。但抄了一段时日后，便发现其实多数老师的处方或源于经方，或源于《方剂学》等教材中，并无新奇特别之处，用药也绝无“原配蟋蟀一对”、“经霜三年甘蔗”之类炫奇之品。有的老师尽管习惯自己组方，但用药也都平淡无奇，基本上是中药教材中的常用药，无需费神去抄去记。但就是这些平常方、寻常药，经老师之手一用，却如同点石成金，有桴鼓相应之妙。而当自己临证时，牢记在脑子里的那些方药，却常常不知该何时用，怎么用？有时简单地据病处方，得到的效果却常常难以令人满意。诚如药王孙思邈所言：“学医三年，谓天下无不治之病；行医三年，方知天下无可用之方。”坐地，我逐渐悟出跟师抄方的目的，其真谛本不在于“方”，而在于如何“选方”、“用方”。中医讲究辨证论治，辨证是论治的前提，“方从法出，法随证立，”讲的就是这个道理。如果目不识证，即便胸中藏有千家名方，却也是毫无用武之地。同时，“抄方”的目的还在于“识方”、“懂方”，通过抄方进而明确方剂的功用主治。古人讲“用药如用兵”，其实用方似“布阵”，只有明了阵式的架构，才可准确出击，收获效验。因此，跟师临诊时，不应一味低头“抄方”，而应常常抬头“看方”，看如何辨证选方，看如何据证调方，看如何活用成方3跟师抄方“抄”什么跟师临诊抄方，不应一味纠结于处方本身，而应视抄方为系统的学习过程。老中医临诊的思路，辨证的技巧，识病的规律，以及处方、用药特点，无不闪耀着医者智慧的火花，足以使后学者受用不尽。具体来讲，我认为跟师抄方有以下4个方面需要着重注意。3.1学习辨证技巧中医讲究辨证论治，而辨证为紧要。名老中医经过长年临证体悟，于辨证自有独到见解。跟师抄方时，应用心观察老师望、闻、问、切，细细品读，抓住辨证线索，学习辨证技巧。如对于失眠一症，临床四诊不仅要重视其病史的长短，关注其相伴随的症状，即便失眠本身，也要详细辨析，以求见微知着。如失眠不易入睡者，多为阳不入阴之故，病在阳分；寐后易醒者，则多系阴不敛阳所致，病在阴分。而寐后兼多梦者，多夹有实邪；寐浅易惊者，多兼精血不足。再如同为外感热病，有的医家喜欢使用六经辨证，有的则擅取卫气营血辨证，还有的长于三焦辨证，但临床均可辨证识机，直指病窠。总之，学习掌握老师的辨证技巧既需要详观察、细揣摩、勤总结，更需要自身知识水平的提高与经验的积累。3.2体会病机规律名老中医论治疾病的思路，蕴含于病机推导之中。临诊抄方，应着重思考老师立法的依据，明晰疾病的病因、病程、传变及预后，把握疾病的病理因素，从而推导病机，总结规律，以便日后举一反三，触类旁通。如对于恶性肿瘤的诊治，有人认为肿瘤系在正气亏虚、脏腑失调的基础上，外邪与机体内部的病理产物如痰、瘀等互结，导致癌症的发生，肿瘤的本质为痰凝、瘀结或痰热瘀互结，治宜“扶正御邪”；有人则提出癌毒是贯穿恶性肿瘤始终的核心病机，将其定义为已经形成和不断新生的癌细胞或以癌细胞为主体形成的积块，主张“祛邪安正”。其实，在肿瘤的发生、发展过程中，邪正交争的发病观是中医对发病机制的基本认识，扶正祛邪也是诊治的优势所在。在肿瘤预防上（预防产生或术后防复发），扶正御邪无疑是一种积极诊疗思路，而当癌毒炽张、耗伤机体正气之时，祛邪安正则成为一种最直接有效的手段，待肿瘤后期，癌毒无制、正气衰微，扶正御邪又成为一种提高生存质量、延长生存期的无奈之选。因此，通过学习老师的诊治思路，可以不断深化自身对疾病的认识，有助于更好地掌握其病机规律。3.3熟悉方药特性方药的价值，在于临床的合理运用和疗效观察。名老中医临证时的遣方用药，在诊疗的全过程中尤其精彩，也是很多同学抄方时最感兴趣之处。学习老师对方药的运用经验，掌握方药特长、组方原则、药物用量、煎煮特点等，可以不断增进对方药的理解，而达到提高临床疗效的目的。如我临床跟师抄方时，发现老师将黄连温胆汤广泛用于抑郁症、胆囊炎、失眠、冠心病、心律失常、糖尿病等多种疾患，逐渐体会出临床只要见到痰热（火）内蕴、气机不畅之证，皆可放胆用之。但老师在方中黄连运用上，又有自身的体会，如用黄连清心安神，多用较小剂量；用其清胆泻热，则多用中等剂量；用其清热燥湿降糖，则用多用较大剂量。3.4总结学术特点名老中医的学术特点，并非皆由其亲口字字传授而来，实际上多是其门人通过跟师抄方、医案整理等临诊工作，不断挖掘、归纳总结得出。因此，跟师临诊抄方之余，学生不仅要学习老师的四诊特色、辨证技巧和方药运用，还要学会从宏观上有意识地分析归纳各种临证资料，且不断积累，逐渐管窥老师的学术特点乃至学术思想，从更高的层次上把握其学术精髓。4跟师抄方的注意事项跟师抄方，作为传统的师带徒模式的实现手段之一，意味着抄方者在抄方的前前后后应有所注重，我结合自身的经历，认为跟师抄方需注意以下3点。4.1准备工作跟师抄方，首要在于端正学习态度。抄方，应本着学习收获的态度，而不应流于形式或是完成任务。抄方前对老师的基本学术观点可做好一定程度的了解，以避免临证时无法共鸣、无所适从。除此之外，准备工作尚包括准备好一本专用的抄方本，随身带本方剂、中药的歌诀或口诀书，先于老师到达诊室，打扫干净诊室的卫生环境等。4.2做到“三到”跟师抄方的过程中，需做到“三到”，即眼到、手到、心到。所谓眼到，指抄方时注重观察，观察患者的疾病相关症状和体征，观察老师诊疗时的顺序和重点，观察老师临诊时的态度和风采；所谓手到，指抄方时注重行动，临诊时的切诊及查体自然是必不可少，患者的病史需详实记录，老师的言语教诲和点拨尤应着重记录；所谓心到，指抄方时注重思考，思考乃是跟师抄方以提高中医水平的关键所在，对患者的病情变化、老师的辨证施治、遣方用药等均应多疑问、反复思考，提出问题继而解决问题。4.3温习总结跟师抄方，绝非门诊上的了了片刻。门诊之余，抽出时间温习抄方的内容，系统地整理和总结中医医案，需知医案是中医理、法、方、药综合运用的具体反映形式，它不仅是医疗活动的真实记述，而且还反映了医家的临床经验及思维活动。如此抄方才是踏实认真，获益良多。