执医操作考点

—PAGEPAGE5欢迎下载执医操作考点一、无菌术1.皮肤消毒的范围手术区皮肤消毒范围应包括手术切口范围15cm的区域。经常考到的是胃大部分切除术，甲状腺手术、结肠癌根治术，阑尾切除术等皮肤消毒范围。应牢记一些常考的手术皮肤消毒范围。颈部手术（甲状腺）上至下颌，下口唇线，两侧至颈，颈项交界及锁骨上窝，下至两乳头连线。上腹部手术（胃）上至乳头，下至耻骨联合，两侧至腋中线。下腹部手术（阑尾，结肠）上至剑突水平或乳头连线水平，下至大腿上中1/3交界处，两侧达腋中线腹股沟部手术上至脐水平，下至大腿上1/3，两侧至腋中线。会阴部手术耻骨联合，肛门四周及臀，大腿上1/3内侧2.各种手术皮肤消毒的共同操作规律严格无菌操作全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分。皮肤消毒过程戴帽子，口罩（头发，鼻孔不外露）。考生站在患者右侧，一手端盛有碘伏棉球的换药碗，另一手持卵圆钳。皮肤消毒过程中，始终保持卵圆钳头端低于握持端。以手术切口为中心，由内向外，自上而下，消毒皮肤2~3遍。消毒中每一次涂擦之间不留空白区。后一遍消毒均不超过前一遍的消毒范围。皮肤消毒范围手术方式不同，消毒范围也不相同，应牢记。留意：①试中已经消灭的皮肤消毒范围，详见下面例题。②一般部位的皮肤消毒挨次——以手术切口为中心，由内向外，自上而下。一些特殊部位（感染伤口、造瘘口、肛门）的消毒挨次——以切口为中心，由外向内。3.胃大部切除术手术区的皮肤消毒手术者常规洗手，进入手术室。左手接过巡回护士递过来的无菌换药碗，右手接过卵圆钳。先将碘伏倒入肚脐少许，然后右手持卵圆钳，夹持碘伏棉球或小块纱布。由腹中线开头涂擦，绕过肚脐。涂擦时，应由内向外，不留空隙。涂擦范围：上至两乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋中线。其次三遍的涂擦，不能超过第一遍的涂擦范围第三遍涂擦完毕，翻过卵圆钳，用小纱布块的另一侧，将肚脐的消毒液蘸干。4.铺巾（1）用四块无菌巾，内折少许，铺盖在拟定切口四周，反折部靠近切口。铺巾后手术野皮肤暴露不用过于宽大。（2）先铺考生对侧或患者会阴侧无菌巾，最终铺靠近考生侧的无菌巾。用四把巾钳固定。（3）铺中单（考官帮忙）：在拟定切口上下方各铺一块中单。（4）铺大单（考官帮忙）：铺大单时先将洞口对准拟定切口，然后将大单头端盖过麻醉架，两侧和足端下垂超过手术台30cm。考生易犯错误消毒范围错误---应牢记几种常考手术的消毒范围消毒挨次错误---尤其是感染伤口、造瘘口、肛门等特殊部位的消毒，应由外向内。操作步骤错误---考试时，若考场供应的消毒液为碘酊和酒精，而不是碘伏，则消毒程序改为“碘酊涂擦1遍，晾干1分钟，酒精脱碘2遍”。其次、三遍涂碘伏时，超过了上一遍的涂擦范围，未遵守无菌操作。碘伏涂擦之间留有空白区──不能留有空白区，否则应重新涂擦。典型例题及评分【例一】张女士，30岁。转移性右下腹痛8小时。开头为中上腹部苦痛，伴恶心，2小时前腹痛转移至右下腹，麦氏点压痛（+），轻度反跳痛。诊断为急性阑尾炎。患者现已麻醉平卧于手术台上，预备经麦氏切口行阑尾切除手术，术前未做脐部清洁护理。要求：请用碘伏为患者（医学模拟人）进行手术区域皮肤消毒，并铺手术巾、手术单。评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）消毒前预备（2分）戴帽子、口罩（头发，鼻孔不外露）(0.5分)。手术野皮肤暴露范围正确：上至乳头连线水平以上，下至大腿中段，两侧至腋后线（1分）。考生手臂消毒（口述）（0.5分）。消毒操作过程（8分）考生一手端盛有碘伏纱布/棉球的消毒碗，另一手持卵圆钳，站立于患者右侧（1分）。碘伏涂擦手术区域：首先将碘伏滴入脐孔内，消毒皮肤时绕过脐孔。皮肤消毒完毕，翻过卵圆钳用棉球的另一侧将脐孔内的消毒液蘸干（第2、3遍消毒时可与第一遍相同，也可不再做脐孔的特地处理）（2分）。消毒过程中，始终保持卵圆钳前端低于持握端（1分）。以麦氏切口为中心，由上到下，由内及外消毒皮肤（1分）。消毒范围上自乳头水平或剑突水平，下至大腿中、上1/3交界处，右侧至腋后线，左侧至腋前线（1分）。共消毒2~3遍，每遍均不超过前一遍的范围（1分）。每一次涂擦过程不留空白区域（1分）。3.铺巾操作过程（6分）（1）用四块无菌巾，部分反折，铺盖在拟定切口四周，反折部朝下并靠近切口。铺巾后手术野皮肤暴露不宜过于宽大（2分）。（2）先铺考生对侧或患者会阴侧无菌巾，最终铺靠近考生侧的无菌巾（1分）。用四把巾钳固定，固定方法规范（1分）。（3）铺中单（考官帮忙）：在拟定切口上下方各铺一块中单（1分）。（4）铺大单（考官帮忙）：铺大单时先将洞口对准拟定切口，然后将大单头端盖过麻醉架，两侧和足端下垂超过手术台30cm。（1分）4.提问（2分）(1)肛门手术区域的消毒挨次是怎样的？（1分）答：从外周向内。(2)为什么消毒时应保持卵圆钳前端向下？（1分）答：为了避开卵圆钳前端的液体返流造成污染。5.职业素养（2分）（1）在操作过程中，无菌观念强，动作规范，体现疼惜患者的意识（1分）。（2）着装洁净，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素养（1分）。【例二】李先生，40岁。诊断为肠梗阻，手术组医师预备经左侧旁正中切口行剖腹探查术。患者进入手术室前已作好脐部清洁，现已麻醉平卧在手术台上。要求：请用碘酊和酒精为患者（医学模拟人）进行手术区域皮肤消毒，并铺手术巾、手术单。评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）消毒前预备（2分）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外漏）（0.5分）。手术野皮肤暴露范围正确：上自乳头连线水平以上，下至大腿中段，两侧至腋后线。（1分）。考生手臂消毒（口述）（0.5分）。消毒操作过程（8分）考生一手端盛有2%碘酊或酒精纱布块/棉球的消毒碗，一手持卵圆钳，站立于患者右侧（1分）。第1遍用碘酊涂擦（1分），待晾干后，用酒精进行第2遍和第3遍脱碘消毒（1分）。每一遍脱碘消毒不超过前次范围（1分）。消毒过程中，始终保持卵圆钳前端低于握持端（1分）。以左侧旁正中切口为中心，自上而下，由内及外消毒皮肤（1分）。每一次涂擦过程不留空白区域（1分）。消毒范围上自乳头连线，下至大腿中、上三分之一交界处，两侧至腋中线（1分）。铺巾操作过程（6分）用四块手术巾，部分反折，铺盖在拟定切口四周，反折部朝下并靠近切口。铺巾后手术野皮肤暴露不宜过于宽大（2分）。先铺患者会阴侧或考生对侧手术巾，最终铺考生侧的手术巾（1分）。用四把巾钳固定，固定方法规范（1分）。铺中单（考官帮忙）：在拟定切口上下方各铺一块中单（1分）。铺大单（考官帮忙）：铺大单时先将洞口对准拟定切口，然后将大单头端盖过麻醉架，两侧和足端下垂超过手术台边30cm（1分）。提问（2分）在成人脐部消毒时，可选择什么消毒液？答：可以用碘伏，也可以用碘酊、酒精等消毒液。(2)已铺好的四块手术巾，术中的移动原则是什么？答：手术巾可以向外移动，不行以向内移动。职业素养（2分）（1）在操作过程中，无菌观念强，动作规范，体现疼惜患者的意识（1分）。（2）着装洁净，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素养（1分）。【例三】赵先生，40岁。诊断为胃癌，手术组医师预备经中上腹正中切口行胃癌根治术，术前已做好脐部清洁，患者现已麻醉平卧在手术台上。要求：请用碘伏为患者（医学模拟人）进行手术区域皮肤消毒，并铺手术巾、手术单。评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）消毒前预备（2分）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外漏）（0.5分）。手术野皮肤暴露范围正确：上自乳头连线水平以上，下至大腿中段，两侧至腋后线。（1分）。考生手臂消毒。（口述）（0.5分）。2.消毒操作过程（8分）考生一手端盛有碘伏纱布块/棉球的消毒碗，一手持卵圆钳，站立于患者右侧（1分）。消毒过程中，始终保持卵圆钳前端低于持握端（1分）。以中上腹正中切口为中心，由上到下，由内及外消毒皮肤（1分）。消毒范围上自乳头连线，下至大腿中、上1/3交界处，两侧至腋中线（2分）。共消毒2或3遍，每遍均不超过前一遍的范围（1分）。每一次涂擦过程不留空白区域（2分）。3.铺巾操作过程（6分）（1）用四块手术巾，部分反折，铺盖在拟定切口四周，反折部朝下并靠近切口。铺巾后手术野皮肤暴露不宜过于宽大（2分）。（2）先铺患者会阴侧或考生对侧手术巾，最终铺考生侧的手术巾（1分）。用四把巾钳固定，固定方法规范（1分）。（3）铺中单（考官帮忙）：在拟定切口上下方各铺一块中单（1分）。（4）铺大单（考官帮忙）：铺大单时先将洞口对准拟定切口，然后将大单头端盖过麻醉架，两侧和足端下垂超过手术台边30cm（1分）。4.提问（2分）①假如手术者已经穿好无菌手术衣再进行切口铺巾，应先铺哪块消毒巾?（1分）答：应先铺靠近自己一侧的手术巾。②会阴消毒时常用的消毒剂是什么？（1分）答：碘伏或0.1%新洁尔灭（1:1000苯扎溴铵溶液）5.职业素养（2分）（1）在操作过程中，无菌观念强，动作规范，体现疼惜患者的意识（1分）。（2）着装洁净，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素养（1分）。常考问题阑尾切除后，换药时最主要的观看内容是什么？答：切口有无红肿、压痛和渗出物等切口感染的表现。感染切口与清洁切口的皮肤消毒方法有何不同？答：感染切口皮肤消毒的方向是从外向内，清洁切口的皮肤消毒方向是从内向外。腹部手术术前预备工作中，备皮工作主要包括哪些？答：消毒范围内的皮肤清洗、毛发剃除以及肚脐内的清洁、消毒。假如碘酒消毒，两遍消毒之间应当间隔多长时间？答：应当间隔1~2分钟，或者等到前一次消毒液干燥之后。手术区皮肤消毒范围的基本要求是什么？答：以手术切口为中心，四周至少15cm的范围。碘伏消毒的优点是什么？答：优点是不需要脱碘，刺激性小，适用于各个部位的消毒。请问用2%~3%碘酊和0.5%的碘伏消毒，在操作上有什么不同？答：碘酊消毒涂擦皮肤1遍，待干后，需要用75%酒精脱碘2遍。而使用碘伏消毒则不需要用75%酒精脱碘。应用2%碘酊进行皮肤消毒后，为什么要用70%酒精脱碘？答：用酒精脱碘可以避开碘在皮肤表面滞留时间过长而损伤表皮。二、手术刷手法刷手前的预备工作换鞋穿衣手术人员进入手术室后，必需更换手术室的专用鞋，洗手衣裤，以免将外部的灰尘带入手术室。洗手衣下襟应放在裤内，防止衣着宽大影响消毒隔离。戴帽子口罩戴好手术室专用的帽子、口罩，帽子应完全遮住头发，口罩必需遮住口鼻。挽袖过肘将刷手衣衣袖挽至肘上10cm处。肥皂刷手法步骤刷手①考生取第一把无菌洗手刷，蘸灭菌肥皂液洗刷两手臂。按指尖、手、腕、前臂至肘上10cm处挨次进行，左右交替刷手。刷洗时要均匀、不得刷漏，动作稍快，并适当用力。每刷一次约3分钟。②取其次把无菌刷刷洗，方法同第一把无菌刷。③再取第三把无菌刷刷洗，如此反复，刷洗三遍，共约10分钟.冲洗用流水冲净肥皂液（水龙头开关应为长柄，以便洗手者用头部自行把握；或设脚踏开关或电感应开关把握水流）。将双手抬高，手指朝上肘朝下，冲洗时从手指开头，使水自手部流向肘部。留意：不行让肘部的水逆流至手部，并勿在肘后部皮肤上遗留肥皂泡沫。擦干取无菌巾擦干手及手臂。用无菌毛巾一块擦干双手后对折成三角形，放置于腕部并使三角形的底边朝近端，尖端朝下，另一手抓住下垂两角拉紧、旋转、渐渐向近端移动至肘上6cm。再将小毛巾翻折，用同样的方法擦干另一手臂。擦过肘部的毛巾不能再接触手和前臂。浸泡双手伸入盛有70%的酒精的泡手桶中浸泡5分钟。浸泡时要沉没肘上6cm，手指分开，用泡手桶内的纱布（或小毛巾）揉擦双手及前臂，使药液充分发挥作用。浸泡完毕，举起双臂，使手上酒精沿肘流入泡手桶中（留意：伸入和离开泡手桶时，手或手指不要遇到桶壁）。浸泡后的手臂应待其自干。姿势浸泡完毕，保持拱手姿势。双手远离胸部30cm以外，向上不能高于肩部，向下不能低于剑突，手臂不能下垂。入手术间时，应用背部推门或用感应门，手臂不能触及未消毒物品，否则需重新洗手。【例四】临床情景：作为外科住院医师，预备参与手术。现已完成更衣、戴好帽子、口罩。要求：请用肥皂水刷手法进行手术前手臂消毒。评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）刷手前的预备（2分）将刷手衣衣袖挽至肘上10cm以上。2.刷手及擦干操作过程（10分）（1）刷手：考生用消毒毛刷蘸消毒肥皂水刷手，按手、前臂和肘上挨次左右交替刷洗两上肢（2分），特殊要留意甲缘、甲沟和指蹼等处（1分）。（2）刷完一遍后用清水将肥皂水冲去（1分），冲洗时保持拱手姿势（1分）。（3）共刷洗3遍，每遍3分钟（可口述）（1分）。（4）用无菌小毛巾擦干双手（1分），折叠小毛巾成三角形，尖端朝下，由手部向上臂挨次擦干（1分）。（5）先擦干一只手臂，翻转毛巾或更换毛巾再擦干另一只手臂（1分）。擦过肘部的毛巾不能再接触手和前臂（1分）。3.浸泡及晾干过程（4分）（1）将手、前臂到肘上6cm处浸泡在70%酒精内（2分）。（2）浸泡时间5分钟（可口述）（1分）。（3）手臂浸泡后保持拱手姿势，待其自然晾干（1分）。4.提问（2分）(1)假如术者刷手时衣裤明显溅湿，怎么办？（1分）答：需要更换洗手衣，重新刷手。(2)假如前一台手术为污染手术，再参与下一台手术前是否需要再次刷手？（1分）答：需要再次刷手。5.职业素养（2分）（1）在操作过程中，无菌观念强，动作规范（1分）。（2）着装洁净，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素养（1分）。【例5】临床情景：你是一位外科医师，伴同手术组进入手术室，已经完成手术更衣，戴好帽子、口罩。现带领实习医师做进一步的术前预备。要求：请用肥皂水刷手法进行手术前手臂消毒。评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）刷手前的预备（2分）将刷手衣衣袖挽至肘上10cm以上。刷手及擦干操作过程（10分）同前述。浸泡及晾干过程（4分）同前述。提问（2分刷手冲水时，为什么要保持手高肘低位？（1分）答：为了防止手臂的水流到手部，污染已刷过的手。手术刷手时，是否需要应用无菌生理盐水冲洗？为什么？（1分）答：不需要。刷手过程主要是为了清洁消毒手臂，而不是达到无菌要求。职业素养（2分）在操作过程中，无菌观念强，动作规范（1分）。着装洁净，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素养（1分）。穿脱手术衣与戴无菌手套穿无菌手术衣①考生穿衣前应常规洗手、消毒。巡回护士打开无菌手术包。②考生从器械台上拿取叠放着的无菌手术衣，一手抓住手术衣中部，拿起，留意不要污染下面的手术衣。③用双手分别提起手术衣衣领的两端，轻轻抖开手术衣，有腰带的一面对外，手术衣的内侧面面对自己。④将手术衣略向上抛起，顺势双手同时插入袖筒，手伸向前平举伸直。⑤系领带：巡回护士在考生背后抓住衣领内面，往后轻拉帮忙穿衣，使双手伸出袖口，并系住衣领后带。⑥系腰带：对开式手术衣的操作方法与包背式手术衣不同。对开式手术衣考生身体略向前倾，使腰带悬垂离开手术衣，双手交叉提起左右腰带略向后送，递给巡回护士在身后系紧。包背式手术衣考生待巡回护士帮忙系好衣领后带后，需先戴无菌手套，自行解开腰部系带，并将系带一端递给巡回护士，由巡回护士用无菌持物钳夹住腰带。考生转身一周，手术衣包围其背部，考生接住腰部系带，并自行在腰间打结。留意：取衣时应一次整件地拿起手术衣，不能只抓衣领将手术衣拖出无菌手术包。穿衣时，双手不能高举过头或伸向两侧，否者手部超出视野范围，简洁遇到未消毒物品。未戴手套的手不能触及手术衣的正面，更不能将手插入胸前衣兜里。传递腰带时，不能与帮忙穿衣人员的手相接触。手术衣穿好后的无菌区域——肩部以下至腰部以上的胸前，两侧腋中线之间以及双手、双臂。包背式手术衣后是在对开式手术衣的背部增加一块三角巾，穿好后可包裹术者背部，以削减术中污染机会。穿对开式手术衣——先穿手术衣，再系腰带（别人系）最终戴手套。穿包被式手术衣——先穿手术衣，再戴手套，最终系腰带（自己系）。考生易犯错误穿手术衣前，提起的不是衣领----应先看准，再提起衣领。个子矮的考生，抖开手术衣时，使衣服接触地面。腰带系结错误。穿对开式手术衣时，腰带应由巡回护士系结。递腰带时考生双手交叉，腰带不交叉。戴无菌手套操作步骤选取手套穿好无菌手术衣后，选取合适尺码的手套。男生一般选取7码手套，手大一点的可选7.5码手套。女生手小，可选取6码或6.5码手套。打开手套包装打开手套内包装，取出手套，检查两只手套的拇指是否相对。留意：没有戴手套的手只允许接触手套套口向外翻折的部分，不允许遇到手套的外面。戴手套左手捏住手套翻折处，右手对准手套五指插入戴好，临时不处理右手手套的翻折部。已戴手套的右手，除拇指外，其余四指插入左手手套翻折部的内侧面，左手插入手套内。先将左手手套翻折部翻回手术衣袖口上，然后用戴好手套的左手指插入右手手套的翻折部，将翻折部翻回右手手术衣袖口上。戴手套后双手应放于胸前，防止污染。（2）留意事项挨次考试时，一般要求考生戴干手套。因此肯定是先穿无菌手术衣，再戴无菌手套。手套的选取若考试时只要求你戴无菌手套，无任何无菌操作，可以选择略微大一点的手套，这样简洁戴上去。但若戴手套后还要进行无菌操作，则要选择大小合适的手套，这样有利于后面的操作。由于手套太大，会严峻影响无菌操作。严格无菌操作在戴手套过程中，假如手套被污染扣2分应娴熟把握带无菌手套，经常是很多无菌操作的预备工作之一，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺等的操作前，均应常规戴手套，因此，应娴熟把握，以节省时间进行后续的操作。考生易犯错误打开手套内包装时手套被污染没有戴无菌手套的手，遇到手套的外面。戴手套前，手部多汗，导致手套难以戴上，甚至撕破手套。3.脱无菌手术衣和手套先脱衣后脱手套假如前一台手术是无菌手术，手术完毕后还有接台手术，应先脱手术衣，后脱手套。脱手术衣巡回护士从背部解开领带和腰带（若为包背式手术衣，考生应先自行解开腰前的活结），然后请巡回护士面对自己，将手术衣自背部向前翻折脱下，当心使手套的腕口随之翻转于手上。脱手套先用右手将左手手套脱至左手掌指部，再以左手指脱去右手手套，最终用右手指在左手掌部脱下左手手套。全过程应防止手部皮肤接触到手套的外面。考生易犯错误挨次错误先脱手套，后脱手术衣。手指接触到手套的外面。【例6】临床情景：你作为外科住院医师，将与手术组成员一起参与手术。已经完成手臂消毒，进入手术室，来到已经打开的无菌手术衣包前。要求：请穿无菌手术衣（前交叉式），戴无菌手套。评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）1.穿无菌手术衣过程（10分）（1）拿起叠放着的手术衣，双手不能接触下面的手术衣。（2）双手分别提起手术衣的衣领两端，抖开手术衣，有腰带的一面对外（2分）。（3）将手术衣略向上抛起，双手顺势向前上方同时插入袖筒，请助手（考官）在身后帮忙穿手术衣，使双手伸出袖口（2分）。（4）身体略向前倾，使腰带悬垂离开手术衣（1分），双手交叉提起左右腰带向后递，由助手在身后接住并打结（1分）。（5）穿手术衣过程中，手及前臂不能高过双肩（1分），不能低于腰部（1分）。2.戴无菌手套过程（6分）（1）左手自手套袋内捏住手套翻折部，取出手套；右手插入右手手套内（2分）。（2）已戴手套的右手（除拇指外）四指插入左手手套翻折部，左手插入手套内（1分），将左手手套翻折部翻至手术衣袖口上（1分）。（3）用戴好手套的左手四指插入右手手套的翻折部，将翻折部翻至右手手术衣袖口上（2分）。3.提问（2分）（1）完成污染手术后接台手术，是否需要重新刷（洗）手？（1分）答：需要重新刷（洗）手。（2）穿无菌手术衣时，术者发觉衣袖有一小破口，应如何处理？（1分）答：更换一件手术衣，或戴无菌手套后加一无菌袖套。4.职业素养（2分）（1）在穿手术衣、戴手套的过程中，无菌观念强，动作规范（1分）。（2）着装洁净，仪表端庄，举止大方，语言文明，表现出良好的职业素养（1分）。【例7】临床情景：你作为外科住院医师，将与手术组成员一起参与手术。已经完成手臂消毒，进入手术室，来到已经打开的无菌手术衣包前。要求：请穿无菌手术衣（包背式），带无菌手套。评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）1.穿无菌手术衣、戴无菌手套过程（16分）（1）拿起叠放着的手术衣，双手不能接触下面的手术衣。（1分）（2）双手分别提起手术衣的衣领两端，抖开手术衣，有腰带的一面对外（2分）（3）将手术衣略向上抛起，双手顺势向前上方同时插入袖筒，请助手（考官）在身后帮忙穿手术衣，使双手伸出袖口（2分）。（4）带无菌手套过程。①左手自手套袋内捏住手套翻折部，取出手套；右手插入右手手套内（2分）。②已戴手套的右手（除拇指外）四指插入左手手套翻折部，左手插入手套内（1分），将左手手套翻折部翻至手术衣袖口上（1分）。③用戴好手套的左手四指插入右手手套的翻折部，将翻折部翻至右手手术衣袖口上（1分）。（5）解开打结的腰带，将一侧腰带递给助手（1分），请助手用无菌钳夹住，考生转身一周，接住助手夹持的腰带，自行打结在腰间（2分）。（6）穿手术衣过程中，手及前臂不能高过双肩（1分），也不能低于腰部（1分）。2.提问（2分）（1）完成污染手术后接台手术，是否需要重新刷（洗）手？（1分）答：需要重新刷（洗）手。（2）穿无菌手术衣时，术者发觉衣袖有一小破口，应如何处理？（1分）答：更换一件手术衣，扩大无菌手套后加一无菌袖套。3.职业素养（2分）（1）在穿手术衣、戴手套的过程中，无菌观念强，动作规范（1分）。（2）着装洁净，仪表端庄，举止大方，语言文明，表现出良好的职业素养（1分）。【例8】临床情景：你作为一位外科住院医师，今日需要参与两台手术。第一台是甲状腺腺瘤切除术，其次台是阑尾切除术。现已经完成手臂消毒，进入手术室。要求：请穿无菌手术衣（前交叉式），带无菌手套。然后为了接台参与其次台手术，请托去手术衣，手套，预备接台手术。评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）1.穿无菌手术衣过程（6分）（1）拿起叠放着的手术衣，双手不能接触下面的手术衣。（1分）（2）双手分别提起手术衣的衣领两端，抖开手术衣，有腰带的一面对外。（1分）（3）将手术衣略向上抛起，双手顺势向前上方，同时插入袖筒，请助手（考官）在身后帮忙穿手术衣，使双手伸出袖口（1分）。（4）身体略向前倾，使腰带悬垂离开手术衣（1分），双手交叉提起左右腰带向后递，由助手在身后接住并打结（1分）。（5）穿手术衣过程中，手及前臂不能高过双肩（0.5分），不能低于腰部（0.5分）。2.戴无菌手套过程（4分）（1）左手自手套袋内捏住手套翻折部，取出手套；右手插入右手手套内（1分）。（2）已戴手套的右手（除拇指外）四指插入左手手套翻折部，左手插入手套内（1分），将左手手套翻折部翻至手术衣袖口上（1分）。（3）用戴好手套的左手四指插入右手手套的翻折部，将翻折部翻至右手手术衣袖口上（1分）。3.脱手术衣、手套的过程（6分）（1）嘱助手在背后解开领结及腰带（1分）。（2）嘱助手面对考生，拉住考生手术衣衣领，向前翻转拉下手术衣，使手套套口翻转于手腕部（2分）。（3）考生一手插入另一手手套的翻转部，扯下手套；已脱掉手套的手捏住另一手套的接触皮肤侧（内面），扯下其次只手套（2分）。（4）双手不能接触手套的外侧面（1分）。4.提问（2分）穿包背式手术衣时，应当先系腰带还是先戴无菌手套？为什么？答：应先戴无菌手套（1分），由于腰带系于腰前，是确定无菌区域（1分）。5.职业素养（2分）（1）在操作过程中，无菌观念强，动作规范（1分）。（2）着装洁净，仪表端庄，举止大方，语言文明，表现出良好的职业素养（1分）。【例9】临床情景：你作为一位外科住院医师，今日需要参与两台手术。第一台是甲状腺腺瘤切除术，其次台是阑尾切除术。现已经完成手臂消毒，进入手术室。要求：请穿无菌手术衣（包背式），戴无菌手套。然后，为了接台参与其次台手术，请脱去手术衣、手套，预备接台手术。评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）1.穿无菌手术衣、戴无菌手套过程（10分）（1）拿起叠放着的手术衣，双手不能接触下面的手术衣。（1分）（2）双手分别提起手术衣的衣领两端，抖开手术衣有，腰带的一面对外。（1分）（3）将手术衣略向上抛起，双手顺势向前上方，同时插入袖筒，请助手（考官）在身后帮忙穿手术衣，使双手伸出袖口（1分）。（4）戴无菌手套①左手自手套袋内捏住手套翻折部，取出手套；右手插入右手手套内（1分）。②已戴手套的右手（除拇指外）四指插入左手手套翻折部，左手插入手套内（1分），将左手手套翻折部翻至手术衣袖口上（1分）。③用戴好手套的左手四指插入右手手套的翻折部，将翻折部翻至右手手术衣袖口上（1分）。（5）解开打结的腰带，将一侧腰带递给助手（1分），请助手用无菌钳夹住，考生转身一周，接住助手夹持的腰带，自行打结在腰间（1分）。（6）穿手术衣过程中，手及前臂不能高过双肩（0.5分），不能低于腰部（0.5分）。2.脱手术衣、手套的过程（6分）（1）考生自行解开腰带，由助手在背后解开领结（1分）。（2）嘱助手面对考生，拉住考生手术衣衣领，向前翻转拉下手术衣，使手套套口翻转于手腕部（2分）。（3）考生一手插入另一手手套的翻转部，扯下手套；已脱掉手套的手捏住另一手套的接触皮肤侧（内面），扯下其次只手套（2分）。（4）双手不能接触手套的外侧面（1分）。3.提问（2分）穿包背式手术衣时，应当先系腰带还是先戴无菌手套？为什么？答：应先戴无菌手套（1分），由于腰带系于腰前，是确定无菌区域（1分）。4.职业素养（2分）（1）在操作过程中，无菌观念强，动作规范（1分）。（2）着装洁净，仪表端庄，举止大方，语言文明，表现出良好的职业素养（1分）。常考问题1.手术操作前，为什么要戴无菌手套？答：尽管已经洗手，但不行能确定无菌，且手术过程中可能有出汗污染手术野，戴手套有很好的隔菌作用。2.手术切口铺无菌单的原则是什么？答：除手术野外，至少要有两层无菌布单遮盖。3.简述大单巾的掩盖范围。答：大单巾头侧应盖过麻醉架，两侧和足端都因垂下超过手术台边30厘米。4.肥皂水刷手时，特殊要留意哪些部位的刷洗？答：特殊要留意甲缘、甲沟、指缝及肘部的刷洗。5.穿手术衣后，手术衣哪些区域要确保无菌无污染？答：从肩部到腰部的前面，两侧腋中线之间以及双臂的区域。6.假如手套带有滑石粉，手术开头前是否应先冲洗手套为什么？答：应当冲洗，由于滑石粉会刺激手术野组织加重炎症反应。四、外科手术基本操作1.切开执刀方法临床上常用的执刀方法主要有执弓法、执笔法、反挑法、抓持法安装和取下刀片详见实践技能切开方法左手拇指和示指在切口两侧固定皮肤。切开皮肤时，一般垂直进刀、水平走刀、垂直出刀。要求用力均匀，皮肤和皮下组织一次切开，避开多次切割和斜切。2.结扎常用的打结方法有3种，即单手打结法,双手打结法和器械打结法。3.止血止血方法有压迫止血、结扎止血、电凝止血、缝合止血等。4.缝合缝合方法种类繁多，如单纯缝合、内翻缝合和外翻缝合等。单纯缝合包括间断缝合、8字缝合、连续缝合、锁边缝合等。其中单纯间断缝合最常考。缝合步骤进针→拔针→出针→夹针→……→对皮。缝合要求距皮肤切缘0.5cm进针，针与针之间的间距为1cm。内翻缝合包括连续内翻缝合、间断内翻缝合等，多用于胃肠道吻合。外翻缝合在血管吻合中常用。留意：1.单纯间断缝合记忆为---进针出针时，针眼之间的距离为1cm，针距也为1cm。2.切开、缝合、打结，经常一并考试，平常应多加训练，尤其是戴上手套后，也要能娴熟缝合打结，而且不能是滑结。缝合的方法很多，应娴熟把握单纯间断缝合，考试时一般要求缝合3到5针。考生易犯错误戴手套打结困难---因此平常训练时应多戴手套打结以适应考试。打滑结---应留意打结时两手的交叉方向。典型例题及评分标准【例10】临床情景：李先生，23岁。发觉右上臂皮下肿块一年，考虑为纤维瘤，拟手术切除。患者平卧在手术台上，已经完成手术区域皮肤消毒。要求：请上台为患者（医学模拟人或模具）行切开、缝合的操作（切口长4cm，间断缝合3针，用单手打结法打结，不做肿瘤切除）。评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）1.操作前预备（1分）（1）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）（0.5分）（2）考生手臂消毒（口述）（0.5分）2.切开、缝合操作过程（15分）（1）戴无菌手套（1分）。手术区铺洞巾（0.5分）。（2）用利多卡因注射液行局部浸润麻醉（0.5分）。（3）正确安装刀片（1分）（4）用拇指和示指在切口两侧固定皮肤（1分）；在模具上做皮肤切开，执刀方法正确（1分）；切开的手法正确（垂直下刀，水平走刀，垂直出刀）（1分）。（5）切口长度适中，切口整齐，深度均匀（1分）。（6）选择三角针，穿好合适的缝线（1分）。（7）持针钳夹针位置正确（于缝针的中后1/3~1/4）（1分）。一手持有齿镊，另一手持持针钳，握持方法正确（1分）。（8）缝合切口：缝合手法正确（垂直进针，沿缝针弧度挽出），不留死腔（1分）。打结手法正确，松紧适度（1分），剪线手法正确，线头长短适中（1分）。（9）针距、边距正确，切缘对合满足（通常针距为1cm，边距为0.5cm）（1分）。皮肤对合整齐（1分）。3.提问（2分）手术时刀片不慎折断，若未对患者造成损害，应如何处置折刀大事？答：应马上查找断端，将其拼合，查找是否有缺损（1分）。若有缺损而难以找到，应拍摄术中x线平片，确认没有进入患者体内（1分）。4.职业素养（2分）（1）操作前能以和气的态度告知患者手术的目的，取得患者的协作。操作时留意无菌观念，动作规范，体现疼惜患者的意识。操作结束后告知患者相关留意事项（1分）。（2）着装洁净，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素养（1分）。【例11】临床情景：张先生，30岁。左大腿前外侧皮下肿块半年，诊断为脂肪瘤，拟手术切除。患者平卧在手术台上，已经完成手术区域皮肤消毒。要求：请上台为患者（医学模拟人或模具）行切开、缝合的操作（切口长4cm，间断缝合3针，用单手打结法打结，不做肿瘤切除）。评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）1.操作前预备（1分）（1）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）（0.5分）。（2）考生手臂消毒（口述）（0.5分）。2.切开、缝合操作过程（15分）同前述。3.提问（2分）（1）手术结束后刀片及针等锋利医用废弃物应如何处理？（1分）答：应与纱布等废弃物分开，放在锋利废弃物容器内，统一处理。（2）较长切口切开时，一般接受什么执刀法？（1分）答：一般接受执弓式。4.职业素养（2分）（1）操作前能以和气的态度告知患者手术的目的，取得患者的协作。操作时留意无菌观念，动作规范，体现疼惜患者的意识。操作结束后告知患者相关留意事项（1分）。（2）着装洁净，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素养（1分）。【例12】临床情景：吴先生，28岁。接受脂肪瘤切除术，目前已切除脂肪瘤。要求：请上台为患者（医学模拟人或模具）行切口皮肤缝合、打结的操作（由于缝合部位张力较大，请单纯间断缝合3针，用器械打外科结）。评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）1.操作前预备（1分）（1）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）（0.5分）（2）考生手臂消毒（口述）（0.5分）2.缝合、打结操作过程（15分）（1）戴无菌手套（1分）。手术区铺洞巾（1分）。（2）用利多卡因注射液行局部浸润麻醉（1分）。（3）选择三角针，穿好合适的缝线（1分）。（4）持有齿镊方法正确，提起缝合皮缘（1分）。（5）持针钳握持方法正确，持针钳夹针位置正确（于缝针的中后1/3~1/4处）（2分）。（6）缝合切口：缝合手法正确（垂直进针，沿缝针弧度挽出），不留死腔（2分）。（7）器械打结方法正确：用持针钳打结，结扎线来回方向交叉，打第一个结时连续缠绕两次，打其次个结时仅缠绕一次，形成外科结（2分）。结扎坚固牢靠，不滑脱，松紧适度（2分）。（8）剪线手法正确，线头长短适中（1分）。（9）针距、边距正确，切缘对合满足（通常针距为1cm，边距为0.5cm）（1分）。皮肤对合整齐（1分）。3.提问（2分）（1）常用的外翻缝合法有哪几种？（1分）答：间断垂直褥式外翻缝合法、间断水平褥式外翻缝合法以及连续外翻缝合法（答出任意两项得1分）。（2）结扎时打出假结的缘由是什么？（1分）答：假结的缘由是两个单结的打结手法和方向全都。4.职业素养（2分）（1）操作前能以和气的态度告知患者手术的目的，取得患者的协作。操作时留意无菌观念，动作规范，体现疼惜患者的意识。操作结束后告知患者相关留意事项（1分）。（2）着装洁净，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素养（1分）。【例13】临床情景：你作为住院医师，应邀来到门诊手术室，受正在手术医生的托付，参与手术。要求：请上台完成患者（医学模拟人或模具）切口皮肤的缝合（单纯间断缝合5针，用单手打结法打结）。评分标准（总分20分）（全过程任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分；未能完成五针缝合、打结，扣2分）1.操作前预备（4分）（1）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），完成手臂消毒（口述）（1分）。（2）戴无菌手套（1分）。（3）选择三角针，穿好合适的缝线（1分）。（4）用酒精棉球消毒切口皮肤（1分）。2.缝合、打结操作过程（12分）持有齿镊方法正确，提起缝合处皮缘（1分）。持针钳握持方法正确，持针钳夹针位置正确（于缝针的中后1/3~1/4处）（2分）。缝合切口：缝合手法正确（垂直进针，沿缝针弧度挽出），不留死腔（2分）。打结手法正确：结扎线来回方向交叉，第一个结与其次个结方向相反（1分），用力均匀（1分）。结扎坚固牢靠，不滑脱（1分），松紧适度（1分）。剪线手法正确，线头长短适中（1分）。针距、边距恰当，切缘对合满足（通常针距为1cm，边距为0.5cm）（1分），皮肤对合整齐（1分）。3.提问（2分）（1）执笔法常用于切开哪类切口？（1分）答：较小切口。（2）能否使用电刀切开皮肤？为什么？（1分）答：不推举（0.5分），由于电刀的电损伤可能会使小血管凝固致皮肤坏死或影响愈合，也增加切口疤痕的发生（0.5分）。4.职业素养（2分）（1）操作前能以和气的态度告知患者手术的目的，取得患者的协作。操作时留意无菌观念，动作规范，体现疼惜患者的意识。操作结束后告知患者相关留意事项（1分）。（2）着装洁净，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素养（1分）。【例14】临床情景：你作为住院医师，应邀来到急诊室，参与前臂切割伤的缝合。要求：请上台完成患者（医学模拟人或模具）伤口皮肤的缝合（单纯间断缝合5针，用单手打结法打结）。评分标准（总分20分）（全过程任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分；未能完成五针缝合、打结，扣2分）1.操作前预备（4分）（1）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），完成手臂消毒（口述）（1分）。（2）戴无菌手套（1分）。（3）选择三角针，穿好合适的缝线（1分）。（4）用酒精棉球消毒伤口皮肤（1分）。2.缝合、打结操作过程（12分）同上题。3.提问（2分）（1）反挑式常用于哪类手术切开？（1分）答：脓肿切开。（2）皮肤切开时，为什么术者经常绷紧皮肤？（1分）答：固定皮肤，便于切开，也可以使切口更加整齐。4.职业素养（2分）（1）操作前能以和气的态度告知患者手术的目的，取得患者的协作。操作时留意无菌观念，动作规范，体现疼惜患者的意识。操作结束后告知患者相关留意事项（1分）。（2）着装洁净，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素养（1分）。五、清创术1.物品预备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%双氧水、碘伏、1：5000新洁尔灭溶液、10ml无菌注射器、2%利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。2.操作步骤（1）戴帽子、口罩、无菌手套①戴帽子、口罩。②戴无菌手套。（2）初步处理伤口③初步清洗伤口四周皮肤：无菌纱布掩盖伤口后，用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口四周的皮肤，然后用生理盐水冲洗3次。留意勿使冲洗液流入伤口内。④初步清洗伤口――操作者不摘无菌手套。a.移去掩盖伤口的无菌纱布，以生理盐水冲洗伤口。b.用3%双氧水冲洗伤口，直至消灭泡沫。c.再用生理盐水冲洗伤口。d.擦干伤口，初步检查伤口内有无活动性出血、异物，有无合并神经、血管、肌腱损伤等。（3）再次处理伤口⑤脱手套，洗手，并消毒术者自己的手臂考生洗手后，不戴手套。⑥消毒铺巾用碘伏消毒伤口四周皮肤2~3遍（留意勿使消毒液流入伤口），铺无菌巾。⑦戴无菌手套。⑧局部麻醉用2％利多卡因沿伤口外周，距伤口边缘约1~2cm，作局部浸润麻醉。⑨清理伤口修剪创缘皮肤，结扎活动性出血点，去除异物和凝血块，切除失活组织，3％双氧水及生理盐水再次冲洗伤口。记忆：（1）初次处理伤口――只戴手套→刷洗外周→清洗伤口（生理盐水→双氧水→生理盐水）→检查伤口。（2）再次处理伤口与正规手术程序相同――洗手→消毒→铺巾→穿衣→戴手套→局麻→正式手术。（4）清创后伤口处理⑩依据伤口状况打算是否放置引流物。⑪若无一期缝合的指征，则皮肤消毒，掩盖敷料，胶布固定。手术完毕。⑫若有一期缝合的指征，则连续行一期缝合。a.缝合伤口（间断缝合皮肤）。b.缝合后处理：消毒皮肤，掩盖敷料，胶布固定。手术完毕。留意：开放性伤口一期缝合指征――（1）伤后6~8小时以内；（2）伤口污染较轻，且不超过8~12小时；（3）头面部的伤口，一般在伤后24~48小时以内。若不能满足以上条件，则只清创不缝合。考生易犯错误操作步骤太多，头脑发晕，记不清是否该洗手还是戴手套――其记忆方法如前述。考试时，虽然不要求操作，但考生需口述洗手、穿手术衣等步骤，这些都是得分点。典型例题及评分标准【例15】张先生，34岁。2小时前左小腿外侧挫裂伤，受伤后马上送至我院急诊。你作为接诊医师，发觉伤口污染严峻，伤口边缘不整需要马上清创。要求：请为患者（医学模拟人或模具）进行清创（无需缝合）。评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）操作前预备（2分）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手（口述）（1分）。带无菌手套（2分）。清创操作过程（14分）用无菌纱布掩盖伤口，用肥皂水刷洗伤口四周皮肤（1分）。移去伤口纱布，用3%双氧水及生理盐水反复清洗伤口，初步检查伤口（2分）。脱手套，消毒手臂（口述）（1分）。伤口四周皮肤消毒2~3遍，操作规范，消毒挨次、范围正确（2分），铺洞巾（1分）。戴无菌手套（1分）。用利多卡因注射液沿伤口行局部浸润麻醉（1分）。修剪不健康的创缘皮肤，去除可能存在的异物及失活组织（2分）。用3%双氧水和生理盐水再次冲洗伤口（1分）。用盐水纱布/纱条填塞创口（1分），用无菌纱布或棉垫掩盖伤口，胶布固定（1分）。3.提问（2分）头面部开放性损伤的伤口具备什么条件可以一期缝合？（1分）答：头面部的伤口，一般在伤后24~48小时以内经清创后可行一期缝合。清创时什么状况下需要放置引流物？（1分）答:伤口深长，污染严峻或损伤时间长的伤口应放置引流物。4.职业素养（2分）操作前能以和气的态度告知患者手术的目的，取得患者的协作。操作时留意无菌观念，动作规范，体现疼惜患者的意识。操作结束后告知患者相关留意事项（1分）。着装洁净，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素养（1分）。【例16】临床背景：张先生，37岁。10小时前在车祸中受伤，臀部外侧可见一长约5cm伤口，创面污染严峻。你作为住院医师参与急救处理。要求：请为患者（医学模拟人或道具）进行清创（无需缝合）。评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）操作前预备（2分）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手（口述）（1分）。戴无菌手套（1分）。清创操作过程（14分）同前述。提问（2分）清创时如何推断肌肉组织失去活力？（1分）答：凡夹捏不收缩、紫黑色不转变或切开不出血的肌肉考虑已经失去活力。清创时特殊要检查哪些组织有无损伤？（1分）答：要检查血管、神经、肌腱及骨骼有无损伤。职业素养（2分）①操作前能以和气的态度告知患者手术的目的，取得患者的协作。操作时留意无菌观念，动作规范，体现疼惜患者的恶意是。操作结束后告知患者相关留意事项（1分）。②着装洁净，仪表端正，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素养（1分）。留意：患者受伤大事超过了6~8h且局部污染严峻，只能清创，不能一期缝合。常考问题1.清创手术中，清理伤口时应尽可能保留哪些组织？答：清创时应尽可能保留重要的是血管、神经和肌腱。2.清创的目的是什么？答：最大程度削减伤口的污染，为组织愈合制造良好的条件。3.为什么缝合伤口时不能过浅？答：缝合过浅会留下组织间空隙，造成积血、积液，不利于伤口愈合。4.常用的单纯缝合除单纯间断缝合法外，还有哪几种？答：单纯连续缝合法、“8”字形缝合法以及连续锁扣缝合法（锁边缝合法）（答出任意两项得1分）。5.当结扎区域具有张力的可选用哪种结扎方法？答：有张力时可选用打外科结的方法。6.腹腔内丝线结扎后，剪线线头应保留多长？答：丝线线头应保留2mm。7.常用的内翻缝合法有哪几种？答：垂直褥式内翻缝合法、水平褥式内翻缝合法以及荷包口内翻缝合法（答出任意两项得1分）。8.在胸、腹腔内行深部打结，主要应用哪一种打结方法？为什么？答：主要用双手打结法，由于这种方法结扎更牢靠。9.开放性损伤的伤口具备什么条件可以一期缝合？答：①通常伤后6~8小时内清创一般都可一期缝合，假如伤口污染较轻且不超过8~12小时，经彻底清创后可考虑一期缝合。②头面部的伤口，一般在伤后24~48小时以内经清创后可进行一期缝合。开放性伤口的止血包扎止血方法加压包扎法用敷料盖住伤口，再用绷带加压包扎，这种方法急救中最常用。填塞止血法用消毒的纱布、棉垫等敷料填塞在伤口内，再用绷带、三角巾等加压包扎，常用于颈部、臀部等较深的伤口。指压止血法适用于头面颈部及四肢的动脉出血急救。止血带止血法适用于四肢大血管裂开出血或经其他急救止血无效者，常选用1m长的橡皮管作止血带。上止血带前，应先将患肢太高2~3分钟，以增加回心血量。止血带位置：在靠近伤口的近心端。上肢在上臂上1/3处，下肢一般在大腿中上1/3处，手指在指根部。绕扎止血带：在上止血带处置衬垫物，将橡皮止血带适当拉紧、拉长，缠绕肢体2~3周。绕扎松紧程度以把握出血，远端表浅动脉接触不到为宜。橡皮管末端紧压在橡皮管的另一端下。在标志牌上记录使用止血带的开头时间。每间隔60分钟应放松止血带一次，每次放松止血带的时间为3分钟，松开止血带之前应用手压迫住出血动脉的近端。留意：①不行使用电线、铁丝等替代橡皮管用作止血带。②止血带每隔一小时放松3分钟（7版外科学P173位1~2分钟），且使用时间不应超过4小时。③绕扎止血带松紧度要适宜，以出血停止、远端摸不到表浅动脉搏动为宜。2.包扎方法包扎在急救中应用广泛，其主要目的是压迫止血、爱护伤口、固定敷料、削减污染、固定骨折与关节、削减苦痛。通常材料有绷带、三角巾、多头带等，现场急救时也可使用毛巾、布单、衣物等替代。（1）绷带加压包扎一般应自远心端向近心端包扎，包括环形包扎法、螺旋形包扎法、螺旋反折法、“8”字形包扎法、帽式包扎法（回返包扎法）等。①了解病情，检测生命体征（血压、心率、脉搏、呼吸和意识状态等），应遵循“抢救生命第一”的原则。②先用无菌纱布叠加后，敷在开放性伤口上，然后用绷带略施压力，按上述方法缠绕固定，最终用胶布固定绷带头。帽式包扎法主要用于头顶、指端和肢体残端，为一系列左右或前后回返包扎，将被包扎部位全部遮盖后，再作环形包扎2周。（2）头顶部三角巾包扎头顶部伤口多接受三角巾帽式包扎法。将三角巾底边折叠约3cm宽，底边正中放在眉间上部，顶尖拉向枕部，底边经耳上向后在枕部交叉并压住顶角，再经耳上绕到额部拉紧打结，顶角向上反折至底边内或用别针固定。（3）头部三角巾“十”字包扎适用于下颌、耳部、前额、颞部小范围伤口。将三角巾叠成3指宽状，放于下颌伤口敷料处。两手将带巾两底角分别经耳部向上提，长的一端绕头顶与短的一端在颞部交叉成十字。然后两端水平环绕头部，经额、颞、耳上、枕部，与另一端打结固定。考生易犯错误特殊部位的包扎常是考生失败的滑铁卢——0分多见包扎太紧或太松——应松紧合适典型例题及评分标准【例17】临床情景：王先生，44岁。5小时前发生车祸，右侧前臂缩短，有一长约7cm的伤口，并有活动性出血。你随急救车至车祸现场参与急救处理。要求：请用橡皮止血带、夹板等为患者（医学模拟人）行止血、固定处理。评分标准（总分20分）操作前预备（2分）快速检测患者的主要生命征（口述）（1分）。快速预备止血带、敷料、夹板等（1分）。止血、固定操作过程（14分）止血带位置选择：右上臂1/3处（2分）。绕扎止血带：先在扎止血带处置衬垫物（1分）。绕扎松紧程度以把握出血、右侧桡动脉摸不到搏动为宜（1分）。在标志牌上记录使用止血带的开头时间（2分）。充分暴露右前臂，伤口创面用无菌纱布或棉垫掩盖并固定（1分）。夹板长度超过肘关节和腕关节，至于前臂四侧（可请考官帮忙）（2分）。固定前用毛巾等软物铺垫在夹板与肢体间（2分）。用绷带捆扎固定夹板，上端固定至肘部，下端固定至手掌（1分）。用绷带或三角巾悬吊于胸前（1分）。先捆扎骨折的下部，松紧度以绷带上下可移动1cm为宜（2分）。提问（2分）四肢骨折用绷带固定夹板时，为何先从骨折的远端开头？（1分）答：可以削减患肢充血肿胀。如何现场推断肢体有无骨折？（1分）答：有明显畸形，特别活动，或有骨擦音，骨擦感，可考虑骨折（答出2项得1分）职业素养（2分）操作前能以和气的态度告知患者手术的目的，取得患者的协作。操作时留意无菌观念，动作规范，体现疼惜患者的恶意是。操作结束后告知患者相关留意事项（1分）。着装洁净，仪表端正，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素养（1分）。【例18】刘女士，40岁。半小时前发生车祸，查体见右上臂中段肿胀、剧痛，并有创面和活动性出血。你作为急救医师随抢救车赶到现场。要求：请用填塞止血法及三角巾进行现场急救（使用医学模拟人或模具）。评分标准（总分20分）操作前预备(4分)快速检测患者的主要生命征（口述）（1分）。检查患肢：暴露右上臂，了解伤口及畸形等状况（2分）预备无菌敷料、绷带及三角巾等（1分）伤口填塞止血及三角巾固定操作过程（12分）充分暴露伤口，除去伤口四周污物，检查出血伤口（1分）用无菌敷料填塞出血伤口（2分）用绷带加压包扎，松紧度以达到止血为宜（2分）三角巾折叠成燕尾式（2分）三角巾中心放在右前臂的中下1/3处（2分）三角巾两端在颈后打结，将前臂悬吊与胸前（2分）另用一条三角巾围绕右上臂于左腋下打结，固定右侧肩、肘关节于胸壁（1分）提问（2分）现场急救开放性骨折，应用包扎术的目的是什么？（1分）答：现场包扎伤口的主要目的是避开或减轻伤口的污染（0.5分）。另外有止血作用（0.5分）。应用止血带止血时一般每隔多长时间放松一次？（1分）答：一般每隔60分钟方松止血带一次。职业素养（2分）操作前能以和气的态度告知患者手术的目的，取得患者的协作。操作时留意无菌观念，动作规范，体现疼惜患者的恶意是。操作结束后告知患者相关留意事项（1分）。着装洁净，仪表端正，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素养（1分）。常考问题1.伤口处理结束后，如何预防破伤风？答：主要方法是注射破伤风抗毒素。2.压迫止血有哪些方法？答：指压止血法、加压包扎止血法、填塞止血法以及止血带止血法（答出任意2项得1分）3.加压包扎止血法有什么禁忌？答：伤口内有碎骨片或主要神经干暴露于伤口内，禁用此法，以免加重损伤。4.手指外伤出血，用指压法压迫哪条血管可以止血？并模拟演示？答：压迫伤指的指动脉。演示正确：用拇指和食指压迫患指根部两侧。5.请问四肢外伤时动脉出血有什么特点？多呈喷射状出血，速度快，量大，色鲜红，出血频率与脉搏全都七、脓肿切开术1.适应证表浅脓肿已成熟，有波动感者，应行脓肿切开引流。2.术前预备（1）全身预备eq\o\ac(○,1)