冠心病病例分析

冠心病病例分析病例病人，男，49岁。入院时间：2012年7月10日。主诉间断胸闷，心悸。5天前无明显诱因出现胸闷，心悸，伴头痛恶心，有明显便意，持续约半小时后缓解，无胸痛背痛，无大汗呕吐，就诊与当地医院，测血压160/100mmHg。自发病以来，无明显诱因多次出现心前区闷痛，伴左背部疼痛，无放射性疼痛，持续约2至3分钟后可缓解。初步诊断为冠心病，不稳定性心绞痛。病人胃炎约15年，间断口服雷尼替丁治疗。病人吸烟约30年，每日约20支，饮酒不规律。出院时间：2012年7月20日治疗要点用药硝酸酯制剂：硝酸甘油，硝酸异山梨酯β受体阻滞剂：美托洛尔钙通道阻滞剂：地尔硫卓抗血小板药物：阿司匹林肠溶片抗凝：肝素调整血脂：他汀类其他：护胃（泮托拉唑），降压（培哚普利），镇静催眠（苯二氮卓类）中医中药：参芎葡萄糖，注射用红花黄色素辅助检查心电图：窦性心律，大致正常心电图冠脉造影冠脉造影造影所见：冠状动脉右优势型，左主干未见狭窄，前降支可见斑块，未见大于50%狭窄，回旋支，右冠脉均未见明显狭窄结论：冠状动脉粥样硬化评估病史患病及治疗经过病情与一般状况心理-社会资料实验室及其他检查【护理问题】疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关活动无耐力与心肌氧的供应失调有关潜在并发症心肌梗死焦虑与心绞痛反复频繁发作有关知识缺乏缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作时的知识【护理措施】疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关1、休息与活动2、心理护理3、吸氧4、疼痛观察5、用药护理6、减少或避免诱因活动无耐力与心肌氧的供应失调有关1、评估活动受限程度（询问病人多少活动量时会发生胸痛）2、制定活动（最大活动量以不发生心绞痛症状为度）3、观察和处理活动中不良反应（观察病人活动过程中有无胸痛、呼吸困难、脉搏增快等反应；出现异常情况立即停止活动并给予硝酸甘油、吸氧等处置）潜在并发症心肌梗死1、避免重体力劳动、饱餐、情绪过分激动。2、晨起6时至12时（魔鬼时间）注意观察有无胸痛。焦虑与心绞痛反复频繁发作有关教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法及诱发心绞痛的因素，安慰病人解除焦虑。知识缺乏缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作时的知识告知病人及家属过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等都是心绞痛发作的诱因。冠状动脉造影coronaryarteriography将造影导管经动脉（股动脉、肱动脉桡动脉）送入左右冠状动脉开口部，注入造影剂，了解冠状动脉血管病变情况，以确定冠心病诊断，选择最佳治疗。术前护理解释宣教必要的实验室检查皮肤护理抗生素及造影剂碘过敏试验心理护理排便训练饮食护理术前准备术后护理卧床24小时，穿刺侧肢体制动8小时观察穿刺点有无出血或血肿及动脉搏动情况多饮水，加速造影剂的排出进食以易消化食物为主观察病情及生命体征根据医嘱进行药物治疗健康指导改变生活方式合理膳食控制体重适当运动戒烟酒减轻精神压力避免诱发因素病情自我监测指导用药护理定期复查硝酸甘油预防和治疗心绞痛的首选药物发作时：舌下含片每次0.3~0.6mg常见不良反应：面色潮红，搏动性头痛，体位性低血压大剂量引起中毒β受体阻滞剂作用降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量注意事项小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、Ⅱ度或以上房室传导阻滞休息与活动心绞痛发作时应立即停止正在进行的活动，休息片刻即可缓解；不稳定型心绞痛者应卧床休息，密切观察。心理护理安慰病人解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。吸氧使用时，应先调氧流量（低浓度吸氧，1~2L/min）后使用；停用时，应拔出鼻导管再关闭氧气开关；疼痛观察评估病人疼痛的部位（如此病人心前区、左背部），性质（闷痛），程度，持续时间（2~3min）；给予心电检测，描记疼痛发作时的心电图。严密监测心率、心律血压变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。用药护理心绞痛发作时给予病人舌下含服硝酸甘油，用药后观察病人疼痛变化情况，如服药3~5min仍不缓解可重复使用。对于心绞痛发作频繁者，可遵医嘱静滴硝酸酯类药物但应控制滴速，并告知病人及家属不可擅自调节滴速，以防低血压发生。部分病人用药后出现面部潮红、头部胀痛、头晕、心动过速、心悸等不适，应告知病人是由于药物所产生的血管扩张作用导致，解除顾虑。减少或避免诱因疼痛缓解后与病人一起分析引起心绞痛发作的诱因，如：过劳、情绪激动、寒冷刺激等。调节饮食、禁烟酒、保持大便通畅，切忌用力排便、保持心境平和，改变焦躁易怒、争强好胜的性格，以免诱发心绞痛。解释宣教解释冠脉造影术的目的，性质，操作大概过程等操作步骤：患者取仰卧位，局部消毒，局麻下行股动脉穿刺并经穿针送入导丝、撤出穿刺针，沿导丝送入防漏鞘管，撤出导丝。长导丝、导管经导管鞘送入至主动脉弓处，行左冠或右冠造影。造影完毕，撤出导管。实验室检查血常规、肝肾功能、电解质、出凝血时间X线胸片心电图心脏彩超皮肤护理上肢前臂备皮两侧腹股沟及会阴部备皮穿刺股动脉者应检查足背动脉并标记，以便术中，术后对照观察碘过敏试验配置：1ml复方泛影葡胺注射液+1.5ml生理盐水静脉推注1ml20分钟后观察结果，有无不良反应心理护理首先做好患者的思想工作,让其放松紧张情绪,消除思想顾虑,说明冠状动脉造影术的重要性和必要性,争得病人的同意,有效得到患者的配合和治疗。保证充足睡眠饮食护理术前不需禁食，以六分饱为宜，宜清淡，忌油腻不可饮用牛奶、豆浆术前准备训练患者有效的咳嗽、吸气、呼气和屏气动作，配合术中在去导管室前，先排空膀胱请家人准备一杯白开水，便于术后饮用病情观察根据病情1h内每15min测血压1次，如病情稳定可2～4h测血压1次，注意有无并发症的发生并发症腰酸，腹胀穿刺血管损伤的并发症尿潴留低血压造影剂反应心肌梗死自我检测：嘱病人定期到医院检查相关项目，积极治疗控制高危因素。指导病人注意观察疼痛的性质和类型有无变化，一旦出现心肌梗死先兆，立即卧床休息，由家或专业人士及时护送就诊。检测药物的副作用，如发生心动过缓时应暂停服药并到医院就诊。外出时随身携带硝酸甘油以备急需。在家中硝酸甘油应放在易取之处。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。仅供参考，不能作为诊疗及医疗依据