压疮指南解读

2014版国际压疮指南解读PreventionandTreatmentofPressureUlcers:QuickReferenceGuidePage11三级综合医院评审实施细则第三章患者安全 3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理。 【C】1、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2、有压疮诊疗与护理规范。3、高危患者入院时压疮风险评估率≥90%。 【B】符合c，并1、职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。2、对发生压疮案例有分析及改进措施。 【A】符合B，并1、持续改进有成效。2、高危患者有入院时压疮的风险评估率100%。三级综合医院评审标准实施细则第三章患者安全 3.8.2.1落实预防压疮的护理措施 【C】1、有预防压疮护理规范及措施。2、护理人员掌握操作规范。 【B】符合c，并职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合B，并落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。三级综合医院评审标准实施细则第七章日常统计学评价7-2-4手术并发症与患者安全指标1、住院患者压疮发生率及严重程度：（1）患者入院前已有压疮（季度），包括一级、二级、三级、四级，自家庭入住时、自养老院入住时、自其它医院入住时、自其它来源入住时有压疮的病人；（2）住院期间发生压疮（季度）：包括一级、二级、三级、四级例数；（3）住院期间压疮发生率（季度），包括发生在骶尾椎骨、坐骨、股骨粗隆、跟骨、足踝、肩胛骨、枕骨处压疮发生率以及同一次住院期间多处压疮发生率。压疮指南《2014版国际压疮指南》-2014.8.29EPUAP1.从新指南的编撰角度看：本指南由全球三大顶级权威机构EPUAP（欧洲压疮专业委员会），NPUAP（美国压疮专业委员会），Pan-PacificPIA（泛太平洋地区压疮专业委员会）联合统一编写和发布，日本压疮协会参与协助编写。这意味着原《2009版欧美压疮指南》和《2012版泛太平洋压疮指南》的所有分歧得到了统一并达到了新的高度和学术先进性，成为欧、美、澳、亚（部分）大洲共同承认的唯一指南。同时老版的这两份指南都不再被推荐指导临床。全书共有575项推荐，其中A类6项（极高等级），B类71项（高等级），c类498项（一般等级）。其中A类及B类等级推荐一共仅77项，属于高等级以上证据。《2014版国际压疮指南》的意义2．从新指南的内容角度看：根据近年的全球新研究成果，收纳了压疮盛行率与发生率、预防性皮肤护理、预防性使用敷料、微环境管理、处理生物膜、预防和治疗足跟部压疮、医疗器械相关压疮7个方面的新内容，其中6项内容与压疮预防相关。可以看出，近年的全球热点大都集中在压疮预防方面，进一步印证了“预防是最好的治疗”的全球共识，并预示着未来5年的全球研究方向将进一步朝向压疮预防领域。《2014版国际压疮指南》的意义2.从新指南的内容角度看：除了前半部做出的医疗机构内所有科系都普遍适用及需执行的推荐项目外，本指南还就特殊高危人群做出了各自分别的附加建议单独成章。这些人群是，肥胖症、危重症、老年人、小儿、手术室病人、脊髓损伤患者、姑息治疗患者。可以看出ICU、OR、肿瘤、儿科、骨科等将是未来被更加重点关注的科室。新指南新增了“指南的临床应用及教育指导”章节，更有助于新指南的推广、培训和使用。压疮定义的更新定义：压疮是指皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常在骨突出部位，一般由压力或压力联合剪切力引起。有很多相关因素与压疮的发生和发展有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于阐明。压疮的分期主要是根据局部解剖组织缺失量分为Ⅰ-Ⅳ期Ⅰ期压疮Ⅱ期压疮Ⅲ期压疮Ⅳ期压疮2007年，NPUAP增加了两种特殊情况组织损伤的可疑深度不可分期阶段压疮的分期I类/期：指压不变白红斑是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。肤色较深的人可能难以看出I类/期迹象。I类/期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。 压疮的分期II类/期：部分皮层皮损部分皮层皮损表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完好的或开放/破损的血清样水疱。外观呈肿亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤*。不应使用II类/期来描述皮肤撕裂，医用胶布所致损伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落。*瘀伤表明疑似有深部组织损伤。 压疮的分期III类/期：全层皮损全层皮损。可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉存在，但并未掩盖组织损失的深度。可出现底蚀和槽蚀。III类/期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生三期压疮可呈浅表状。相反，脂肪过多的区域可以发展成非常深的III类/期压疮。骨骼和肌腱不可见或无法直接触及。 压疮的分期IV类/期：全层组织损伤全层组织损伤，并带有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。在创基某些区域可有腐肉和痂疮。通常会有底蚀和槽蚀。IV类/期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生的压疮可为浅表型。IV类/期压疮可扩展至肌肉和/或支撑结构（如，筋膜、肌腱或关节囊），有可能引发骨髓炎。裸露的骨骼/肌腱可见或可直接触及。 不可分期的压疮：深度不明全层组织损伤，创基内溃疡基底部覆盖有腐肉（呈黄色、浅棕色、灰色、绿色或者是棕色腐肉）和/或焦痂（呈浅棕色、棕色或黑色）。除非去除足够多的腐肉和/或结痂来暴露伤口基底部，否则无法判断实际深度，也无法分类/分期。足跟处的稳定型焦痂（干燥、固着、完整而无红斑）可起到“身体天然（生物学）屏障”的作用，不应予以去除。 压疮的分期可疑深部组织损伤：深度不明是指深度不明的紫色或栗色局部褪色的完整皮肤或充血的水泡，是由皮下组织受压力和/或剪力所致损伤而造成。某区域发生压疮之前，可表现为与周围组织相比有痛感、硬实、潮湿、有渗出、发热或发凉。在深肤色的患者身上，很难辨识出深层组织损伤。进一步发展可能会在深色创面上出现扁薄的水泡。该创面可进一步演变，可覆有一薄层焦痂。随进一步演变，即便使用最佳的治疗方法，其它组织层也会迅速裸露。 压疮的分期 证据强度（SOE） A 推荐意见得到了来自正确并执行的人类压疮（或有压疮风险者）对照试验的直接科学证据的支持，给出了一致支持推荐意见的统计学结果（需级别1的研究）。 B 推荐意见得到了来自正确设计并执行的人类压疮（或有压疮风险者）的临床序列研究的直接科学证据的支持，给出了一致支持推荐意见的统计学结果（需级别2，3，4，5的研究）。 C 推荐意见得到了间接证据（如健康人群研究，其他慢性疾病患者的研究，动物模型）和/或专家意见的支持。 推荐意见强度（SOR） ↑↑ 强正向推荐：明确要做 ↑ 弱正向推荐：很可能要做 ← 非特定性推荐 ↓ 弱负向推荐：很可能不做 ↓↓ 强负向推荐：明确不要做 证据强度（SOE）和推荐意见强度（SOR）压疮的预防结构化风险评估的总体推荐意见1.尽快进行结构化风险评估（不超过入院后8小时），以鉴别有压疮风险患者。（SOE=C；SOR=↑↑）。2.根据患者的敏感度需要尽可能多次地进行风险评估。（SOE=C；SOR=↑）3.若患者情况有显著变化，则进行再次评估。（SOE=C；SOR=↑↑）由于压疮的形成对患者个人和卫生服务资源都造成了负担和影响，所以可以接受的做法应该是对患者个人进行风险评估，目的是找出存在潜在风险的患者，从而制定并执行个体化预防措施。4.每次风险评估时，都要进行全面的皮肤检查，以评价完好的皮肤是否有任何变化。（SOE=C；SOR=↑）5.记录下所有的风险评估工作。（SOE=C；SOR=↑↑）6.经确认有发生压疮风险的患者，应对其制定并执行以风险为基准的预防。（证据级别=C；SOR=↑↑）。压疮的预防风险评估工具1.当使用风险评估工具时，认识到有其他的风险因素，并使用临床判断（SOE=C；SOR=↑）警告：评估患者的压疮风险时，不可仅依赖风险评估工具的结果。2.使用风险评估工具时，选择的工具应该适用于该人群，是有效而可靠的。（SOE=C；SOR=↑）。压疮的预防进行皮肤及组织评估1.对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估：入院后8小时内尽快评估（或在社区诊所首诊时评估）作为每次风险评估的组成部分，根据临床条件和患者风险程度，持续进行评估患者出院前评估（SOE=C；SOR=↑）2.经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑。（SOE=C；SOR=↑↑）3.每次皮肤评估时要纳入如下要素：皮温水肿受检组织相对于周围组织的组织一致性的改变（SOE=B；SOR=↑）4.对医疗器械之下和周围的皮肤进行检查至少每天二次，查看周围组织有无压力相关的损伤压疮的预防预防性皮肤护理 1.摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压。（SOE=C；SOR=↑↑）。2.保持皮肤清洁干燥。（SOE=C；SOR=↑↑）。3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤。（SOE=C；SOR=↑）。4.制定并执行个体化大小便管理计划。（SOE=C；SOR=↑↑）。5.使用护肤品，防止皮肤接触到较大的湿度，从而降低压疮损伤风险。（SOE=C；SOR=↑）。6.考虑使用某种皮肤潮湿剂保持干燥皮肤湿润，以降低皮损风险。（SOE=C；SOR=↑）。压疮的预防新兴的压疮预防疗法 微环境控制1.选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的能力。（SOE=C；SOR=↑）。2.不要将热装置（如热水瓶，热垫，电褥子）直接放在皮肤表面上或压疮上。（SOE=C；SOR=↑）。压疮的预防新兴的压疮预防疗法 预防性敷料1.考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮。（SOE=B；SOR=↑）2.选择预防性敷料时要考虑：敷料控制微环境的能力；贴敷及去除的容易程度；可定期打开评估检查皮肤的特性；敷料形态符合贴敷的解剖部位；合适的敷料尺寸。（SOE=C；SOR=↑）压疮的预防新兴的压疮预防疗法 预防性敷料3.使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施。（SOE=C；SOR）4.每次更换敷料时或至少每天一次，评估皮肤有无压疮形成迹象，并证实目前的预防性敷料应用策略是合适的。（SOE=C；SOR=↑）。5.若预防性敷料破损，错位，松动或过湿，则予以更换。（SOE=C；SOR=↑↑）使用预防性敷料时，仍需要对皮肤进行定期的全面评估，因此敷料的设计要有利于定期皮肤评估。压疮预防和治疗措施营养与压疮的预防和治疗 营养筛查1.对每个有压疮风险的患者或有压疮的患者进行营养状态的筛查：收入医疗机构时；当临床状态发生重大改变时；和/或当压疮未见愈合时。（SOE=C；SOR=↑）。2.使用有效而可靠的筛查工具，来判断营养风险。SOE=C；SOR=↑）3.经筛查有营养风险者及存在压疮者，将其转诊给职业营养师或跨学科营养团队，进行全面营养评估。压疮预防和治疗措施营养与压疮的预防和治疗 营养评估1.评估每位患者的体重状态，以判断体重变化过程，并判断有无显著体重降低（30天内≥5%，或180天内≥10%）。（SOE=C；SOR=↑）2.评估患者独立进食的能力。（SOE=C；SOR=↑↑）。3.评估总营养摄取是否充足（即：食物，液体，口服补充营养，肠内/肠外营养）。（SOE=C；SOR=↑↑）。压疮预防和治疗措施营养与压疮的预防和治疗 护理计划1.对有压疮或存在压疮风险的患者制定个体化营养监护计划。（SOE=C；SOR=↑）。2.对于表现出营养风险的患者及有压疮风险的患者，或已有压疮的患者，遵照执行营养及水化方面的相关循证指南。（SOE=C；SOR=↑）。压疮预防和治疗措施体位变换及早期活动 1.除非有禁忌症，否则对所有有压疮风险或有压疮的患者进行体位变换。（SOE=A；SOR=↑↑）。2.当决定是否将体位变换作为预防策略加以执行时，考虑到患者情况和正在使用中的压力再分散支撑面。（SOE=C；SOR=↑）体位变换频率体位变换技术在床上重新摆放患者体位压疮预防和治疗措施对压疮患者的其他推荐意见1.不要使压疮直接受压。（SOE=C；SOR=↑）2.无论正在使用的支撑面如何，不断翻身、进行体位变换。根据支撑面的特征和患者的效果决定翻身频率。（SOE=C；SOR=↑↑）。3.患者每次翻身或体位变换时检查皮肤有无其他损伤。勿将有损伤的体表位置或因前次受压仍然发红的体表位置成为着力点，特别是发红尚未指压变白的区域（即：I类/期压疮）。（SOE=C；SOR=↑↑）压疮预防和治疗措施体位装置1.勿使用圆形或环形器械。（SOE=C；SOR=↑↑）2.不应使用下列“器械”来抬高足跟：合成羊皮垫；纸板，圆形或环形器械；静脉输液袋；充水手套。（SOE=C；SOR=↑↑）3.天然羊皮垫可能有助于预防压疮。（SOE=B；SOR=↑）压疮预防和治疗措施通过体位变换来预防足跟部压疮1.确保足跟不和床面接触。（SOE=C；SOR=↑↑）1.1.使用足跟托起装置来抬高足跟，完全解除足跟部压力，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。（SOE=B；SOR=↑↑）2.膝关节应呈轻度（5°至10°）屈曲。（SOE=C；SOR=↑）3.避免压力过大，特别是在跟腱下面的部位。（SOE=C；SOR=↑）3.1.使用泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起。（SOE=B；SOR=↑）4.根据厂商的说明书使用托起装置。（SOE=C；SOR=↑）5.定期去除足跟托起装置，来评估皮肤的完整性。（SOE=C；SOR=↑） 压疮预防和治疗措施用于压疮预防的床垫和床面支撑面1.对于所有经评估存在压疮形成风险的患者，均使用高规格记忆性泡沫床垫而不是非高规格记忆性泡沫床垫。（SOE=A；SOR=↑）1.1.对压疮预防机构使用的用来预防压疮的泡沫床垫的性质加以审核，以确保这些床垫是高规格的。（SOE=C；SOR=↑↑）1.2.对于有压疮形成风险的患者，考虑使用其他记忆性支撑面。（SOE=C；SOR=↑）2.对于压疮形成风险更高的患者，若频繁人工体位变换无法实现，则使用有效的支撑面（罩或床垫）。（SOE=B；SOR=↑）。2.1.勿使用小气室交替压力气垫或床罩。（SOE=B；SOR=↑）带有小气室（直径<10cm）的交替压力气垫不足以冲入足够大的压力，因气室漏气所以无法确保压力能够被解除。压疮预防和治疗措施用于存在压疮患者的床垫和支撑床面1.若有可能，摆放患者体位时，勿使现有压疮成为着力点（SOE=C；SOR=↑）。2.若患者存在下列情况，考虑使用一种更有效的支撑面使压力更有效地再分布，减小剪切力，并控制微环境：摆放体位时着力点无法避开现有压疮；在2个以上的翻身部位存在压疮（如骶部和股骨转子）限制了可以选择的翻身体位；尽管进行了合适的综合治疗，压疮不愈合或加重再发压疮风险高；和/或现有支撑面“触底”。（SOE=C；SOR=↑）若压疮加重或不愈合，医师应考虑用一种在压力、剪切力和微环境方面对患者来说都更为匹配的支撑面来代替现有支撑面。除更换支撑面之外可有其他策略可以考虑。按照患者需要对如下措施予以加强：提高体位变换的频率，采用预防性措施，进行局部伤口护理。压疮预防和治疗措施用于存在压疮患者的床垫和支撑床面3.更换现有床垫之前：对既往和当前的预防与治疗规划做出评估；且设定与患者目标、价值观、生活模式相符的治疗目标。（SOE=C；推荐意见效=↑↑）4.对于I、II类/期压疮的患者，考虑使用高规格记忆性泡沫床垫或非动力性压力再分布支撑面。（SOE=C；SOR=↑）5.为III、IV类/期和无法分期的压疮患者，选择可提供强化式压力再分布、降低剪切力、控制微环境的支撑面。（SOE=B；SOR=↑）6.对于可疑深部组织损伤的患者，若通过体位变换无法缓解局部压疮，则选择一种可提供强化式压力再分布，降低剪切力，控制微环境的支撑面。（SOE=B；SOR=↑）压疮预防和治疗措施预防医疗器械相关压疮的推荐意见1.只要临床治疗允许，就去掉可能引起压疮的医疗器械。（SOE=C；SOR=↑↑）2.保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥。（SOE=C；SOR=↑↑）医疗器械下面的水分所造成的环境会使皮肤完整性发生改变，包括出现刺激性皮炎和溃疡。3.为患者调整体位，和/或重新放置医疗器械，使压力再分布，并减小剪切力。（SOE=C；SOR=↑↑） 压疮预防和治疗措施预防医疗器械相关压疮的推荐意见4.考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮。SOE=B；SOR=↑）4.1.选择预防性敷料时应考虑到：敷料能够控制水分和微环境的能力，特别是敷料与可能接触到体液/引流液的医疗器械一同使用时；贴敷及去除的容易程度；定期打开对皮肤状态进行评估检查的能力位于紧密适配型器械下敷料的厚度；符合的医疗器械所在解剖部位的需求；医疗器械的类型/目的。（SOE=C；SOR=↑↑）重要一点是要选择适合于患者和临床用途的敷料。37双鼻式吸氧管压疮的预防措施38无创呼吸机面部压疮的预防措施39气管插管压疮的预防措施40气管切开压疮的预防措施41压疮的治疗压疮评估及愈合监测1.完成对压疮患者的综合性初始评估。对于患者来说和/或对患者意义重大者，治疗的价值和目的。完整的卫生/医疗史和社会史。专门的身体检查包括：影响愈合的因素（如：灌注不足，感觉受累，全身感染）；对于肢体溃疡进行血管评估（如：身体检查，跛行史，踝肱指数或足趾压力）；按需要进行实验室检查和X线检查。营养、与压疮有关的疼痛。发生其他压疮的风险。心理卫生，行为及认知。社会及财政支持系统。行动能力，特别是在体位、姿势的调整和对于辅助设备、辅助人员方面的需要。做出缓解压力和重新分布压力的努力、可供患者使用的资源（如压力重新分布的支撑面）有关压疮预防与治疗的知识与信念。有能力遵守预防及管理规划。（SOE=C；SOR=↑↑） 压疮的治疗压疮评估及愈合监测2.尽管进行了适当的局部伤口护理、压力再分布和营养支持，但压疮仍未按预期表现出愈合迹象，此时应对患者，压疮和护理规划做再次评估。（SOE=C；SOR=↑↑）2.1.两周内预计有压疮愈合迹象。（SOE=B；SOR=↑）2.2.存在影响伤口愈合的多发因素时，调整对压疮愈合的预期。（SOE=B；SOR=↑）若两周内看不出有愈合迹象，应对患者、压疮、护理规划做再次评估。3.向患者及对其有重大意义的他人告知如下内容：正常的愈合过程，如何识别愈合或恶化迹象，应该引起卫生从业者注意的症状和体征。（SOE=C；SOR=↑↑）压疮的治疗压疮的评估：部位分类/分期大小组织类型颜色伤口周围情况创缘窦道、潜行腔洞渗出气味（SOE=C；SOR=↑↑压疮的治疗愈合监测方法1.使用有效而可靠的压疮评估量表来评估愈合过程。（SOE=B；SOR=↑）2.利用临床判断来评估愈合迹象，如渗出量减少，伤口面积缩小，创面组织好转。（SOE=C；SOR=↑）3.考虑使用初始的和随后的一系列相片来监测压疮随时间推移的愈合过程。（SOE=C；SOR=↑）相片不可替代床旁评估，但可用作实用的记录方式。若使用这种方法，应对照相技术和设备做标准化处理，以确保准确记录压疮状况，并可对不同时间的相片做出比较。压疮的治疗伤口护理：清洗 1.每次更换敷料时需进行清洗处理。（SOE=C；SOR=↑）1.1.大多数压疮要用饮用水（即可供人饮用的水）或生理盐水冲洗。（SOE=C；SOR=↑）1.2.若患者本人、伤口或伤口愈合遭受不利影响，考虑使用消毒技术处理。（SOE=C；SOR=↑）1.3.使用带有表面活性剂和/或抗菌剂的清洗溶液来清洗带有残留物、确诊感染、疑似感染或疑似高危细菌定植的压疮。（SOE=C；SOR=↑）1.4.审慎清洗带有窦道/潜行/腔洞的压疮。（SOE=C；SOR=↑）2.使用足够压力的洗液清洗创伤，避免损伤组织，避免将细菌冲入伤口内。（SOE=C；SOR=↑）2.1.将用过的冲洗溶液装罐或予以正确弃置，避免交叉污染。（SOE=C；SOR=↑）3.清洗周围皮肤。（SOE=B；SOR=↑）压疮的治疗伤口护理：清创 1.将压疮创面或创缘的失活组织清除，前提是这种操作适合于患者病情，且与总体护理目标相符。（SOE=C；SOR=↑↑）注意:仅在伤口灌注充分的前提下，方可进行清创（参见推荐意见9）。2.若疑似或证实存在生物膜，则进行清创。（SOE=C；SOR=↑）3.选择最适合于患者、伤口和临床情况的清创方法。（SOE=C；SOR=↑↑）4.若无引流或去除失活组织的紧急临床需要，使用机械、自溶、酶促和/或生物方法清创，（SOE=C；SOR=↑）5.若有广泛坏死，不断进展的蜂窝组织炎，捻发音，波动感，和/或继发于压疮相关感染的败血症，则推荐进行外科/锐性清创。（SOE=C；SOR=↑）压疮的治疗伤口护理：清创6.须由经过特殊培训、能胜任、有资质、持有卫生保健资格证书、符合当地法律法规的卫生从业者进行保守锐性清创和外科/锐性清创。（SOE=C；SOR=↑↑） 7.进行保守锐性清创和外科/锐性清创时，使用无菌器械。（SOE=C；SOR=↑↑）8.存在下列情况时，审慎进行保守锐性清创：免疫缺陷，供血障碍，全身败血症期间无全程抗生素治疗（SOE=C；SOR=↑）。9.将伴有潜行，腔洞/窦道形成，和/或不容易用手术之外其他方法予以清除的广泛组织坏死的III或IV类/期压疮患者转诊，根据患者情况和诊疗目标进行外科评估。（SOE=C；SOR=↑↑）压疮的治疗伤口护理：清创 10.控制清创相关疼痛。（SOE=C；SOR=↑↑）11.下肢压疮清创前，进行全面的血管评估，以判断动脉状态/供血是否足以供给清创伤口的愈合。（SOE=C；SOR=↑↑）12.请勿为缺血肢体上的牢固、坚硬、干燥焦痂的压疮清创。（SOE=C；SOR=↑）13.维持清创处理，直至伤口再无失活组织，且有肉芽组织覆盖。（SOE=C；SOR=↑）压疮的治疗感染及生物膜的评估与治疗 压疮高危者的评估1.若存在下列情况，则高度疑似局部感染：两周无愈合迹象；脆弱的肉芽组织；异味；压疮处疼痛加重；压疮周围组织温度升高；伤口引流量增多；伤口引流物性状不佳（如，再发血性引流，脓性引流）；创面坏死组织增多；创面形成菌落包裹或桥接。（SOE=B；SOR=↑↑）压疮的治疗感染及生物膜的评估与治疗 压疮高危者的评估2.如有如下迹象，则高度疑似有感染可能：有坏死组织或异物；压疮已存在很长时间；面积大或深度深；和/或有可能反复被污染（如：接近肛门）。（SOE=C；SOR=↑）压疮的治疗感染及生物膜的评估与治疗 压疮高危者的评估3.有下列疾患者高度疑似局部伤口感染糖尿病，营养不良，缺氧或组织灌注不良，自体免疫疾病，免疫抑制。（SOE=C；SOR=↑）压疮的治疗感染及生物膜的评估与治疗 压疮高危者的评估4.下列迹象表明高度疑似生物膜存在：压疮已存在4周以上；过去2周内无任何愈合迹象；临床上表现出炎症的症状体征；抗菌治疗无效。（SOE=C；SOR=↑）压疮的治疗感染的诊断1.若压疮表现出如下所述局部和/或全身的急性感染的征象，则可诊断•周围皮肤有捻发音，波动感或褪色；2.用组织活检或定量拭子法测定压疮的细菌生物负荷。（SOE=B；SOR=↑）检查微生物负荷的金标准为伤口活检的活组织进行定量培养。3.若培养结果表明细菌负荷≥105CFU/克组织和/或存在β溶血性链球菌，则考虑压疮感染诊断成立。（SOE=B；SOR=↑）压疮的治疗治疗1.通过如下方法优化患者疗效评估营养状态，解决缺陷；控制血糖；改善动脉血流；和/或若可能，降低免疫抑制治疗的强度。（SOE=C；SOR=↑↑）2.避免污染压疮创面。（SOE=C；SOR=↑↑）3.降低压疮的细菌负荷，减少生物膜。（SOE=C；SOR=↑）4.考虑在有限时间范围内使用适合组织情况的，具有一定效力的外用杀菌剂，以控制细菌的生物负荷。（SOE=C；SOR=↑）压疮的治疗治疗5.考虑使用局部杀菌剂结合维护清创，来控制并清除延迟愈合伤口内的可疑生物膜。（SOE=C；SOR=↑）6.对于预期无法愈合且重度定植/局部感染的压疮，考虑局部杀菌剂。（SOE=C；SOR=↑）7.对于重度污染或感染压疮，考虑使用磺胺嘧啶银，直至达到彻底清创。（SOE=C；SOR=←）。8.严重污染或感染的压疮可考虑使用药用级别蜂蜜，直至达到彻底清创。（SOE=C；SOR=←）压疮的治疗治疗9.对局部使用的抗生素在感染压疮上的应用加以限制，但患者受益面超过抗生素副作用和抗生素耐药的特殊情况除外。（SOE=C；SOR=↑）10.对于确证的全身感染患者，如血培养阳性，蜂窝织炎，筋膜炎，骨髓炎，全身炎症反应综合征（SIRS）或败血症者，全身使用抗生素。（SOE=C；SOR=↑）审慎进行全身抗生素用药，这仍是一个重要课题。11.对局部脓肿进行引流。（SOE=C；SOR=↑↑）12.若有骨组织外露，触之粗糙或柔软，或虽经治疗压疮仍不愈合，则要评估患者是否存在骨髓炎。（SOE=C；SOR=↑）压疮的治疗用于压疮治疗的伤口敷料总体推荐意见1.根据如下因素选择伤口敷料：保持创面湿性环境的能力；是否需要解决细菌生物负荷的问题；伤口渗出物的性质和体积；创面组织状态；压疮周围情况；压疮大小，深度和部位；存在腔洞和/或潜行压疮患者的治疗目标。（SOE=C；SOR=↑↑） 压疮的治疗用于压疮治疗的伤口敷料总体推荐意见2.保护压疮周围皮肤。（SOE=C；SOR=↑↑）3.每次更换敷料时评估压疮情况，并确认当前的敷料使用策略合理。（SOE=C；SOR=↑↑）4.遵照厂商建议，特别是更换敷料频率方面。（SOE=C；SOR=↑）5.若粪便渗入敷料下，则更换伤口敷料。（SOE=C；SOR=↑↑）6.护理规划应该对常规敷料贴敷时间做出指导，同时规划在必要条件下（如家庭、患者或医务人员有需要）临时更换敷料。（SOE=C；SOR=↑↑）7.确保每次更换敷料时，要完全去掉所有伤口敷料。（SOE=C；SOR=↑）压疮的治疗用于压疮治疗的生物敷料 生物敷料包括皮肤替代物，异种移植，同种异体移植、胶原敷料。1.由于目前生物敷料治疗压疮的支持证据和反对证据均不充分，所以目前不推荐常规使用生物敷料。压疮的治疗生长因子用于压疮治疗 1.考虑使用血小板衍生生长因子处理愈合延迟的III、IV类/期创面。（SOE=C；SOR=←）其他生长因子1.由于生长因子（除外血小板衍生生长因子）治疗压疮的支持证据和反对证据均不充分，目前不推荐常规使用。（SOE=C；SOR=←）压疮的治疗用于压疮治疗的生物物理制剂 电刺激1.考虑使用直接接触（电容）电刺激，来促进难治性II类/期压疮及所有III、IV类/期压疮。（SOE=C；SOR=↑）电磁制剂1.考虑使用电磁场（PEMF）来治疗难治性II类/期压疮及III、IV类/期压疮。（SOE=C；SOR=←）脉冲射频能量（PRFE）1.考虑使用PRFE治疗难治性II类/期压疮及所有III、IV类/期压疮（SOE=C；SOR=←）红外线治疗1.由于目前红外线治疗压疮的支持证据和反对证据均不充分，所以目前不建议将红外线作为常规治疗。压疮的治疗用于压疮治疗的生物物理制剂 紫外线治疗1.若传统治疗无效，则考虑短期应用紫外C光（UVC）（SOE=C；SOR=←）2.对于有重度定殖的、已接受清创和清洗的III、IV类/期压疮，考虑使用一个疗程的紫外光治疗，作为辅助疗法来降低细菌负荷。（SOE=C；SOR=←）声能（超声波）1.由于目前非接触式低频（40kHz）超声喷雾（NC-LFUS）治疗压疮的支持证据和反对证据均不充分，所以目前不推荐将NC-LFUS用作常规治疗。（SOE=C；SOR=←）2.考虑使用低频（22.5,25或35kHz）超声，对坏死组织（非焦痂）进行清创处理）。（SOE=C；SOR=←）3.考虑使用高频（MHz）超声作为感染压疮的辅助治疗。（SOE=C；SOR=←）。压疮的治疗用于压疮治疗的生物物理制剂 伤口负压治疗（NPWT）1.考虑将NPWT用作深度III、IV类/期压疮的早期辅助治疗。（SOE=B；SOR=↑）2.使用NPWT前对有坏死组织的压疮进行清创处理。（SOE=C；SOR=↑↑）3.在使用以及移除负压系统时应遵循一定的安全规范。（SOE=C；SOR=↑↑）4.每次更换敷料时对压疮进行评估。（SOE=C；SOR=↑）5.若预期有或报告有疼痛：将一个非粘连性接触面敷料置于创面，放在泡沫敷料之下；降低压力水平，和/或改变压力类型（持续型或间歇型）；和/或使用湿润纱布填料代替泡沫敷料。（证据效力=C；推荐意见效力=↑）6.当在社区内使用伤口负压治疗时，向患者及其重要关系人宣教如何使用伤口负压治疗。（SOE=C；SOR=↑↑）压疮的治疗用于压疮治疗的生物物理制剂 伤口负压治疗（NPWT）1.考虑将NPWT用作深度III、IV类/期压疮的早期辅助治疗。（SOE=B；SOR=↑）2.使用NPWT前对有坏死组织的压疮进行清创处理。（SOE=C；SOR=↑↑）3.在使用以及移除负压系统时应遵循一定的安全规范。（SOE=C；SOR=↑↑）4.每次更换敷料时对压疮进行评估。（SOE=C；SOR=↑）5.若预期有或报告有疼痛：将一个非粘连性接触面敷料置于创面，放在泡沫敷料之下；降低压力水平，和/或改变压力类型（持续型或间歇型）；和/或使用湿润纱布填料代替泡沫敷料。（证据效力=C；推荐意见效力=↑）6.当在社区内使用伤口负压治疗时，向患者及其重要关系人宣教如何使用伤口负压治疗。（SOE=C；SOR=↑↑）压疮的治疗用于压疮治疗的生物物理制剂 对慢性伤口进行氧疗高压氧（HBOT）1.由于使用高压氧来处理压疮的支持证据和反对证据均不充分，所以目前不建议将高压氧用作常规治疗。（证据效力=C；推荐意见效力=）局部氧疗1.由于局部氧疗治疗压疮的支持证据和反对证据均不充分，所以目前不建议将局部氧疗用作常规治疗。（证据效力=C；推荐意见效力=）压疮的治疗压疮的手术治疗 1.若压疮已发展为蜂窝组织炎或疑似有败血症，则请外科医生会诊，是否可以进行急诊引流术和/或清创术。（SOE=C；SOR=↑）2.对于有底蚀，槽蚀/窦道，和/或广泛坏死组织，无法容易地通过符合患者条件及治疗目的其他清创方法予以去除的患者，请外科医生会诊，可否锐性清创。（SOE=C；SOR=↑↑）3.对于经符合患者条件及治疗目的的保守治疗仍无法愈合的III、IV类/期压疮患者，或希望尽快关闭压疮的患者，请外科医生会诊，可否予以手术修复。（SOE=C；SOR=↑↑）压疮的治疗压疮的手术治疗 4.终末期患者若希望手术，证实患者的临终前意愿。（SOE=C；SOR=↑↑）5.手术前对那些可能影响到手术愈合和长期复发的因素加以评估，并予以优化。（SOE=C；SOR=↑↑）6.若有骨外露，触之粗糙或质软，或经常规治疗后未愈合，则评估是否有骨髓炎。（SOE=C；SOR=↑）压疮的预防和治疗特殊群体肥胖患者 重症患者 老年患者 手术室患者 姑息治疗患者 儿科患者 脊髓损伤患者 本指南的质量指标 结构指标1.1.医疗机构拥有能反映出本指南归纳的当前最佳实践的压疮预防和质量策略/。1.2.卫生从业者接受了有关压疮预防与治疗的定期培训。1.3.有当前版本的有关压疮预防与治疗的信息，可供患者及其护理人员使用（用本地语言）。1.4.医疗机构有压疮预防及治疗方案阐述了有关提供、分配与使用解决压力再分布支撑面的的问题。 本指南的质量指标 程序指标2.1入院后8小时内每位患者的压疮风险都得到评估（即与卫生从业者首次接触时，或首次社区访视时），且评估内容记录在病案中。2.2入院后8小时内每位患者都接受全面皮肤评估（即与卫生从业者的首次接触时，或首次社区访视时），且评估结果记录在病案中。2.3将个体化压疮预防计划记录在案，且针对每位有压疮风险者和有压疮者予以执行。2.4将每位压疮患者的压疮评估情况记录在案。2.5至少每周一次对压疮进行评估，将结果记录在案。2.6针对每位压疮患者，有个体化治疗方案及其目标可供使用2.7每位有压疮的患者都有记录在案的疼痛评估情况，若有条件，增加疼痛控制规划。2.8每位压疮风险升高的患者（和/或其监护人）都可收到有关压疮预防与治疗的信息。 本指南的质量指标 结果指标 3.1机构内某时间点患有压疮的患者百分比（时间点现患率）。3.2入院时无压疮、住院期间发生压疮的患者百分比（机构获得率）。 压疮处理临床案例分享Ⅰ期压疮处理：此时须加强翻身与检测皮肤变化状况，避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩。可使用泡沫敷料覆盖于骨突出处。Ⅱ期压疮处理：此时溃疡呈表浅性，创面可覆盖水胶体敷料。视伤口渗出液多少决定更换频率，若伤口渗出液少，不需每天更换，只待敷料自行脱落，若两周后仍未脱落，则可自行撕除。此类溃疡一般一周后大部分愈合，但仍需确实执行翻身，以防压疮再度发生。Ⅲ期压疮处理：此时先用生理盐水洗净创面，如创面已有黄色腐肉或坏死组织，可使用水凝胶放置于黄色伤口处，达到自动清创的效果。最外层敷料选择能大量吸收分泌物与维持一定湿度的泡沫敷料为主。此时更换敷料的频率视分泌物的多少决定，只要当分泌物渗出快要接近敷料边缘时就须予以更换。Ⅳ期压疮处理：当皮肤出现黑且硬的黑痂时，须进行外科清创术，确定压疮伤口侵犯的深度及等级。经过清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层，此时的伤口处理原则为生理盐水清洁伤口，伤口上涂抹水胶体粉剂、糊剂，促进肉芽组织增生，若渗出液非常多时，可再覆盖高吸收性敷料（藻酸盐等），吸收过多渗液，以维持伤口适当湿度，最后覆盖第三层敷料（最外层敷料），可以选择泡沫敷料。【病例】压疮感染伤口的处理88岁老年女性患者，骶尾部III期压疮，大量渗出。压疮持续了2个月，一直采用普通湿性愈合敷料治疗压疮呈现多个局部感染征象，异味明显，渗出严重，溃疡0度方向有潜行，伤口床50%被坏死组织覆盖。使用拜尔坦银离子泡沫敷料治疗一周后异味消失，可见健康肉芽组织生长，治疗一个月后，局部感染征象消失，溃疡愈合良好。Page78图片1开始治疗之前的压疮图片2使用拜尔坦银离子泡沫敷料治疗一周后图片3使用拜尔坦银离子泡沫敷料治疗一月后Page79