皮肤科医疗质量评价体系与考核标准

PAGE\*MERGEFORMAT#皮肤科医疗质量体系与考核标准（月份）填报日期：年月日评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（100分）1001、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。V，j做打X）2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。3、执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的,当月质控考评为零分。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。不符合人事科规定要求的酌情扣分。6、护士与床位比例符合医院规定的要求。不符合护理部规定要求的酌情扣分。7、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。8、在一切医疗行为中无收受冋扣。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。2、建立健全各项规章制度和岗位。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括:首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度,医疗责任追究制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。102、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》《医院感染管理办法》每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。103、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规.发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。104、制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务.1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分.102、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道.无联系渠道酌情扣分。105、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施.无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分.102、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。103、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育讲行考评.未进行考评的不得分。106、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌情扣分.102、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务.未达到规定要求的酌情扣分。10二、门诊医疗质量与持续改进（200分）2001、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。82、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修牛、培训牛、实习牛单独上门诊。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分.123、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。未严格执行者视其情况酌情扣分。84、对门诊医师“合理检查，合理治疗,合理用药”有具体的监督措施.无监督措施不得分，监督措施不到位者视情况酌情扣分.85、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。无相应预案及措施不得分.126、主治以上职称门诊所占比例三60%。未达比例者不得分。97、在病人外出检查未归时，医牛不能擅自离岗。发现医师擅自离岗者不得分.102、门诊医疗文书书写规范。1、门诊病历书写规范.符合要求。不符合书写规范酌情扣分。102、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求.不符合书写规范酌情扣分。103、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记.未及时上报疫情者不得分。122、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。103、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施.未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。104、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。未做好无菌操作，酌情扣分。104、门诊手术管理规范1、严格掌握门诊手术适应症、禁忌症。手术适应症掌握不当，酌情扣分.102、严格按照《医院感染管理办法》认真做好门诊手术室医院感染控制工作。未按规定执行不得分。123、做好门诊手术病人出现突发意外事件紧急情况的处理预案及完整抢救物品、药品准备.无相应预案及措施不得分.154、门诊手术书写规范、符合相关要求。不符合书写规范酌情扣分.105、加强医患沟通，维护患者权益。1、医师应根据病情轻重缓急及时告知患者家属1诊疗方案及临床路径，并有记录的无相关记录者不得分。122、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权并签知情同意书。,无相应知情同意记录的不得分无患者或患者法定代理人签字的不得分。12三、患者服务与1持续改进（150分）1501、医疗服务的可及性与连贯性。1、应尽力保证本专业患者从门诊到住院、出院及健康教育和随访具连贯性.服务流程秩序混乱不得分.102、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。103、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。未按要求执行不得分.102、维护患者的合法权益。1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利，患者及家属在知情的情况下有选择的权利。不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理入意愿或选择，不得分。152、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。203、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰.泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。103、患者投诉与纠纷处理.1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。104、患者及其家属教育与沟通。1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利。不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。102、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导•支持苴参与诊疗活动。未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。105、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。102、保护患者的隐私.泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分.106、患者评估。1、科室负责对患者进行病情评估管理。无患者病情评估不得分。102、患者评估的结果应在门诊或留观病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。15四、患者安全目标与持续改进（150分）1501、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、门诊号3种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。152、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。未签署知情同意书不得分。152、提高用药安全。1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。发生药物不良反应未上报不得分。152、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌.出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。153、建立实验室“危急值”报告制度.1、必须执行“危急值"报告制度。科室未建立报告制度不得分。152、科室对“危急值”报告应有登记.无“危急值”报告登记不得分。153、科室对“危急值"报告结果不确定时，应立即重复检查。未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。154、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。152、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分.153、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。未进行该项目时酌情扣分。15五、医院感染防?控与持续改进（250分）2501、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。医院感染管理规章制度落实不到位不得分。202、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。未严格执行分级管理制度视其情况酌情。152、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。违反抗生素使用原则酌情扣分.153、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用氟喹诺酮时必须要有病原微牛物支持。违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情况酌情扣分。204、积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液.未开展送检及培养的不得分。155、积极配合医院多重耐药菌（MDRO）的检测，服从医院感染办公室的工作要求。不配合医院耐药菌监测的不得分.103、皮肤检验医院感染防控。1、检验室空气质量和消毒符合要求，并有登记。未按要求执行不得分.102、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。未按要求执行不得分。103、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。未按要求执行不得分。104、菌种、毒种按《中华人民共和国传染病防治法》讲行管理。未按要求执行不得分.105、标本编号、接种、血清分离在生物安全柜内进行。标本或血液制品须专人管专用，并定期消毒处置。未按要求执行不得分。106、检查后标本，检测过程中使用过的污染废弃物,废弃标本及其他医疗废物必须分类管理，讲行无害化处置.未按分类管理处置不得分。154、皮肤手术医院感染防控。1、设置独立的手术操作间，区域划分符合要求标识清楚，环境卫生符合《医院消毒卫生标准》手术操作间人员设备实行专人专管专用未按规定执行不得分102、医护人员严格遵守无菌技术操作规程和消毒I离制度。隔未按规定执行不得分103、可重复使用医疗器械的清洗消毒、药械的管理符合规范。未按规定执行不得分。104、实施手术操作前必须进行血源性感染疾病的:验室符合检查实未进行相关实验室检查不得分。155、手术器具及物品的清洗消毒、灭菌应符合《医院感染管理规范》《医院消毒技术规范》要求未按要求进行清洁消毒灭菌不得分。106、严格执行医疗废物及污水分类管理标识清楚未按规定执行不得分。105、教育与培训。1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于学时。每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分,培训次数不足的酌情扣分.25六、专科医疗治疗与持续改进（150分）1501、皮肤检验技术。1、严格执行《医疗机构临床实验室管理办法》《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医学生物实验室故事应应急处理制度》、《生物安全手册》及相关法律法规。未严格执行相关法律法规不得分。302、积极开展皮肤专业检验项目。未积极开展相应工作不得分。203、满足临床需要.能提供24小时服务。不能满足临床需要不得分。152、皮肤手术治疗。1、严格堂握皮肤外科手术适应证.手术适应证堂握不到位酌情扣分。152、积极开展皮肤外科手术项目，不包括整形、美容专业。未积极开展工作不得分。203、二级医院评审技术指标。1、科室必须完成二级医院评审技术指标.未完成规定项目的酌情扣分。254、医疗技术综合指数。1、完成医院“医疗技术综合指数”要求。未达要求酌情扣分。25总分：科室负责人: