电子病历用户操作手册(护士篇)

东软电子病历信息系统 用户操作手册 (护士篇) 2011.2.17 目录 第一章  用户登录    1 §1.1  登录界面    1 §1.2  功能组与科室选择    1 §1.3  主界面    2 第二章  护理文书的书写    3 §2.1  体温单    4 §2.1.1  添加病历    5 §2.1.2  书写病历    6 §2.1.3  体温单打印    9 §2.2  护理单及其他护理相关文书    10 §2.2.1  添加护理记录    10 §2.2.2  书写护理记录    11 §2.2.3  护理记录保存    12 §2.2.4  护理记录签名    13 §2.2.5  护理记录删除    13 §2.2.6  护理记录历史    13 §2.2.7  护理记录打印    14 §2.3  其他记录的填写    14 §2.4  查看lis结果和病案首页    15 §2.5  图像操作    16 第三章 日程管理    17 §3.1  查询日程安排    17 §3.2  添加日程安排    18 第四章  消息系统    19 §4.1  查询消息    19 §4.2  撰写消息    20 §4.3  回复消息    20 §4.4  删除消息    21 第一章 用户登录 §1.1 登录界面 用户双击东软医疗电子病历信息系统应用程序图标，出现东软医疗电子病历信息系统登录界面。 【界面图示】 图1-1系统登录界面 【操作描述】 输入用户名和口令，回车或点击确定按钮，如果用户名与密码正确，则进入功能模块选择界面。 点击取消按钮，退出注册窗口，不登陆系统。 §1.2 功能组与科室选择 用户成功登录后，如果有此用户有多个功能的权限，或者有进入多个科室的权限，则进入功能组与科室选择界面。 点击退出按钮，退出电子病历信息系统。 【界面图示】 图1-2选择功能组与科室 【操作描述】 点击退出按钮，退出登录窗口，不登陆系统。 用鼠标左键选择单击进入的功能组模块，在登录科室选择科室，然后点击[确定]按钮或直接按[回车] 键，即可进入相应的操作主窗口。 【注意】 如果用户只有一个功能组，并且只有一个科室登录权，则不进入功能模块选择界面。 而是直接进入相应主界面。 §1.3 主界面 用户选择相应组之后，就进入主界面。 【界面图示】 图1-3 系统医生站主界面 【操作描述】 界面上方是菜单，单击菜单与子菜单，进入相应的功能界面。 点击“帮助”-“退出”菜单，退出电子病历信息系统。 点击“帮助”-“修改密码”菜单，修改当前用户密码。 【注意】 登录的功能组不同，菜单也不相同。 第二章  护理文书的书写 医护人员登录后，选择“住院护士站”功能组，进入护士站功能组主界面。在护士站功能组主界面，单击“电子病历”-“电子病历主界面”菜单，进入电子病历主界面。 【功能简介】 在电子病历界面，可以书写指定的体温单、护理记录等护理相关文书。 【操作描述】 单击菜单“电子病历”中的“电子病历主界面”进入电子病历主界面窗口，在此窗口查找要输入病历的患者。如图2-1所示，窗口包括患者列表，患者详细信息，消息，日程，工具栏以及状态栏。 【界面图示】 图2-1医生工作站主界面 【注意】患者列表中分别列出了分管患者、本科室患者、周内出院患者以及查找患者，可在相应的节点找到患者 §2.1  体温单 【功能简介】 患者住院，护士根据患者情况，书写患者体温、护理记录等相关文书。 【操作描述】 双击患者列表或者患者详细信息里的一条记录。会进入电子病历系统病历书写界面。如图2-2所示。 如图2-2  病历书写界面 §2.1.1 添加病历 【功能简介】 护士可以为患者添加指定的病历,如体温单、护理记录等 【操作描述】 1) 选择左侧患者树的住院志节点，点击添加按钮，会列出该患者可以使用的所有住院志的模板，如图 2-3。 【界面图示】 图2-3添加住院志 2) 选择符合该患者的模板，单击，选中的模板会自动加载，模板上凡是电子病历组件的控件，其信息会自动加载出来，如患者姓名，患者年龄等。减少医生工作量，且保证了数据的完整性。如图2-4. 【界面图示】 图2-4体温单加载后界面 §2.1.2 书写病历 【功能简介】 按照体温单书写对体温单进行书写。 【操作描述】 1) 鼠标左键双击要填写的日期列会弹出相应日期的书写界面。 【界面图示】 图2-5双击日期下方出现对应日期的编辑界面 2) 填写完对应内容。如体温、脉搏、呼吸等点击右上角“确定”按钮，系统会自动画相应的体温单数据。如图2-6 图2-6系统自动画的体温单 3) 体温单通过下方左右箭头按钮来调整页码。 【界面图示】 图2-7调整体温单页码 §2.1.3 体温单打印 【功能简介】 体温单保存后就可以打印，一般都是一周打一次。 【操作描述】点击工具栏上方“打印”按钮进入打印预览界面，点击打印即可。如图2-8 【界面图示】 图2-8体温单打印 此界面为打印预览界面，可以按照上面提供的条件进行打印，如：全部、当前页、页码范围、选定区域以及续打 预览其他打印页：点击左上角下拉小箭头，改变数字即可看对应页的打印预览情况。 全部：全部打印，从病历的第一页一直打印到病历最后一页。 当前页：只打印当前预览的页。 页码范围：填入想要打印的页码，多页的话，用逗号分隔。 选定区域：用鼠标左键在预览界面画出要打印的范围（被选中的区域会出现阴影） 续打：“选定区域“功能的延伸，用鼠标左键在预览界面画出要打印的范围（会默认打印当前页的后续页直到最后一页） §2.2 护理记录单及其他护理相关文书 护理记录和其他护理相关文书的模板都在左侧患者树中的“护理记录单”节点里。点击工具栏“添加”按钮选择你要添加的护理相关文书。 §2.2.1 添加护理记录 【操作描述】 选择“护理记录单“节点，点击工具栏中的添加按钮。右侧为护理记录的编辑区域。如图2-9 护理记录单只有一份，如果写多次可以接上次日期向下继续写即可。 【界面图示】 图2-9 添加护理记录 注：如计算机分辨率较低导致编辑区域过小。可以点击工具栏左上角的“病历列表”来隐藏病历列表从而增大编辑区域。如图2-10 是隐藏病历列表后的效果。 图2-10隐藏病历列表 §2.2.2 书写护理记录 【功能简介】 按照病历书写规范对护理记录进行书写 【操作描述】 1） 双击想要填写内容的对应位置，填写相应数据保存即可 2） 此时，也可以使用常用信息以及组套.鼠标左键点击对应常用信息拖拽到相应位置即可。 【界面图示】 图2-11 护理常用信息的运用 §2.2.3 护理记录保存 【功能简介】 护理记录书写完成后，将其保存 【操作描述】 护理记录书写完成后，点击工具栏中的保存按钮 【界面图示】 图2-12 护理记录保存 §2.2.4 护理记录签名 【功能简介】 护理记录保存成功后，可以进行签名。 注：签名后的护理记录任何人都不能再更改。 【操作描述】 护理记录保存成功后，选中一条想要签名的护理记录点击工具栏中的签名按钮。 【界面图示】 图2-13 护理记录签名 §2.2.5 护理记录删除 【功能简介】 护理记录保存成功后，可以对其进行删除。慎重！ 【操作描述】 打开要删除的护理记录，点击工具栏中的删除按钮。 注：删除是删除整个护理记录单。如要删除一条护理记录，请删除单元格内容即可。 §2.2.6 护理记录历史 选中一个护理记录，点击工具栏里的历史按钮，可以查看改整个护理记录的修改历史记录。 如图2-14 图2-14 护理历史查询 §2.2.7 护理记录打印 选择护理记录根节点，点击工具栏内的打印按钮，弹出打印预览界面。点击打印按钮，打印护理记录。打印之前可选全部打印，页码范围或者续打。 【注意】 护理记录可以一次次打，也可以出院时一起打印。 护理记录实行签名。 必须维护签名权限才能进行签名操作。 §2.3  其他记录的填写 【功能简介】 可以添加其他记录，如：“护理转科记录”、“入院服务流程”等。 【操作描述】 选中护理记录单节点，点击工具栏的添加按钮，弹出下拉列表，选中要添加的病历模板，如“护理转科记录”，添加病历。其他记录添加方法一样。如图：2-15 【界面图示】 图2-15 添加其他护理记录 §2.4  查看lis结果和病案首页 点击患者树里的检验结果可查看当前患者的lis检验结果。如图2-16 图2-16 查看lis结果 点击“病案首页“节点可查看、保存当前患者的病案首页。如图2-17 图2-17 病案首页 §2.5  图像操作 双击病历中的图像，打开操作界面。通过图像操作面板，可以对病历中的图像进行标记、编辑等操作。如下图2-18所示. 图2-18 图像操作 第三章 日程管理 §3.1  查询日程安排 单击右上角的“<<”和“>>”按钮可以翻到上一周或下一周。 图9-1 查询日程安排 单击某个日期的“更多”按钮，进入所有记录窗口，如图9-2所示，显示这天全部的日程安排。 图9-2 查询某个日期全部日程安排 §3.2  添加日程安排 单击日程安排窗口的“新任务”按钮，进入新任务窗口，如图9-3所示，显示新任务的日程时间，日程名称。 图9-3 添加日程安排 填写新任务，单击确定，保存任务，并关闭窗口。 第四章  消息系统 消息系统用于在不同人员、不同科室之间传递信息。医务科质控人员检查电子病历，如果有问，可以通过消息系统。将修改意见恢复给负责的医生。医生作出修改，反馈消息给医务科质控人员。消息也可以用于自动系统。例如保存病历时如果病历符合预警条件。则自动发送预警消息给相关人员 §4.1  查询消息 在左边的患者列表中选择患者，查看与该患者病历有关的消息。在右边的消息下拉列表框中也可以根据未阅读和已阅读的状态查看消息。 图10-1 查询消息界面 §4.2  撰写消息 点击图10-1消息界面上的【撰写】按钮，弹出图9-2所示界面，在界面上填写发送人、主题、消息内容，点击【发送】按钮，消息发送成功。 图10-2 撰写消息界面 §4.3  回复消息 在图9-1所示的消息界面中，选择一条消息，点击【回复】按钮，弹出图9-3所示界面， 填写消息内容，点击【发送】按钮，消息回复成功。 图10-3 回复消息界面 §4.4  删除消息 在图10-1的消息界面中，选择一条记录，点击【删除】按钮，弹出图10-4所示界面，点击【确定】按钮，删除消息成功。 图10-4  删除消息