头痛鉴别诊断及处理原则

头痛的鉴别诊断及处理原则中山市中医院神经内科王本国.提纲头痛误诊误治病例；头痛流行病学及分类；紧张型头痛治疗原则；偏头痛治疗原则；常见颅面疼痛治疗原则；.行至水穷处坐看风云起《三国演义》：“操贼常患头风，痛入骨髓”；“生性多疑”。《医林绳墨》中指出：“浅而近者，名曰头痛；深而久者，名曰头风”.林彪，天才的军事家，中国人民解放军最年轻的元帅，一生同”头痛“相伴。林彪一生有多“怪”，其中一怪是研究中医治自己的“头痛”。专家们—致的意见是，林彪的病症都同精神因素有关，更重要的是和他吸毒有密切关系。行至水穷处坐看风云起.部分临床医生疏于了解不同类型头痛患者的真正病因，可能导致误诊误治；治疗方面可能并没有实施有效、个体化的治疗措施；大部分临床医生往往过度依赖消炎止痛药物，反复滥用止痛药并有可能导致患者形成新的药物依赖性头痛。有效的、针对性的预防措施，不仅仅包括化学药物，还包括良好的生活习惯的建立、物理治疗及包括针刺在内的中医的治疗。长期的化学药物的使用还需要详细了解药物的不良反应及防范措施；头痛治疗的现状AshinaS,BendtsenL,AshinaM.PathophysiologyoftensionHeadache.Rep.2005;9:415-422BendtsenL.DrugandNondrugTreatmentinTension-typeHeadache.TherAdvNeurolDisord.2009,2(3):155-61..第一节头痛误诊误治MisdiagnosisofHeadache.Case1:头痛伴有低热3天袁XX，女，42岁，ID:XXXXXXXX；头痛3天，伴有间断低热，于2013-01-2512:48入院；神经系统查体：未见异常体征。平素时有头痛病史，与月经相关，服止痛药可缓解，来院当日为月经第一天；门诊头颅CT示：鞍上池左后上方占位，性质待定，建议增强扫描。入院次日下午头痛加重，约22:05时打完电话后突然出现呼之不应，双眼球固定，四肢软瘫，随后经右侧鼻孔冒出较多血痰，查体：血压测不出，心律126次/分，指脉氧监测：85-98%，可触及桡动脉搏动，股动脉搏动触不到。深昏迷，左侧瞳孔直径5mm，右侧瞳孔直径3mm，对光反射消失，气管插管后转ICU，中山一院教授会诊后自动出院；.2013-1-25门诊CT.2013-1-27CT广泛蛛网膜下腔出血.头痛及颅底占位常见病因颅内各种原发肿瘤（胶质瘤、脑膜瘤、生殖细胞瘤）转移性肿瘤（乳腺癌、肺癌、甲状腺癌）；颅内脓肿；颅内各种肉芽肿（结核、炎症、真菌、梅毒）；颅内血肿；颅内各种寄生虫病；其它占位性病变；后果最严重及最易误诊的是巨大动脉瘤!想到，急诊CTA检查排除！.Case２破宫产拆除镇痛泵后头痛张XX，女，31岁,　ID:XXXXXXXX停经36周，腹胀5小时,于2014-04-08由门诊拟“1、孕1产0孕36周双活胎LOA待产；2、中度贫血”收入院。剖宫产后安装镇痛泵3天；拔出镇痛泵后开始头痛，坐立位时头痛明显，以后枕部疼痛为主，并牵拉至双肩及双手臂疼痛，平躺时头痛减轻；2000mlＮＳ/d补液治疗３天后症状消失；诊断：低颅压头痛；.低颅压常见病因脑脊液漏出：腰穿后或脊髓手术颅脑外伤或颅脑术后；感染或感染变态反应性慢性软脑膜炎和脑脉络膜室管膜炎；脑脊液漏；中毒：慢性巴比妥类中毒；特发性：无腰穿、外伤等特殊原因CSF量减少、压力降低、脑组织移位下沉等使脑内容痛敏结构，如脑膜、血管和三叉、舌咽、迷走等脑神经手牵张引起头痛；治疗：补液2000-3000ml/d，生理盐水.Case3头痛半月-低颅压？江XX，女，31岁，ＩＤ：XXXXXXXX头痛伴头晕半月余，加重3天，2012-12-08入院；半月前无明显诱因出现头痛，以前额部疼痛为主，疼痛呈胀痛，伴有头晕，呈旋转样，头晕严重时伴恶心呕吐；2月前于产后出现间断关节痛，在X镇医院及我院门诊就诊，诊断为类风湿性关节炎，间断服美洛昔康、甲氨蝶呤及强的松等药物，症状有所缓解；入院神经系统检查未见异常；入院后疼痛严重时出现胡言乱语等精神症状、对症治疗有好转；第一次腰穿干穿；第二次穿出血性脑脊液；..Ｔ１正常.Ｆlair少量白质脱髓鞘增强扫描正常.ＭＲＡ正常　ＭＲＶ正常隐球菌头痛有所缓解出院，１w后头痛加重到XX镇医院住院１周不好转，转南方医院神经内科；确诊隐球菌性脑膜炎；压力大于450mmＨ２Ｏ回我院要求赔偿；.Ｃase3腰穿干抽一定是低颅压吗？2012-12-8入院2012-12-10强的松20mgqd2012-12-11腰椎穿刺：未穿出脑脊液2012-12-13腰椎穿刺：未进行脑脊液墨汁染色涂片2012-12-21出院带药强的松10mgqd1wRF51.4U/ml、CRP34.1mg/L、ESR32mm/H反复头痛，保证一次“一针见水”的腰穿非常必要!.Case4间断发热伴头痛３月徐XX，女，69岁，ＩＤ：XXXXXXXX反复发热、咳嗽半个月2014-05-19入院中山市XX镇医院住院10d，出院诊断：双肺间质性肺炎；入我院内科，反复发热，血液生化、培养、风湿免疫均正常；曾因出现寒战高热，神志转差，39.9℃，SPO290%，转入ICU；哌拉西林三唑巴坦针+万古霉素、莫西沙星抗感染，奥司他韦胶囊抗病毒；无创呼吸机辅助通气；骨髓穿刺检查均正常；６月５日转广州呼研所住院治疗，2014-6-19出院，诊断两肺多发间实质性肺炎；出院１月间断发热，服用强的松及退热药可退热，间断头痛不适2014-7-25　神经科门诊复诊，门诊头部MR正常；2014-07-27由门诊拟“发热头痛待查”收入院。.2013-7-25MRI双侧大脑半卵圆中心多发腔梗及缺血灶.2013-7-25MRA正常门诊止痛治疗仍不好转并发热病程3月；病程中一直未曾进行腰穿检查；MRI未进行增强扫描检查；收入院进一步明确诊断；.2013-8-2MRI平扫复查同一周前无明显变化.增强扫描（天壤之别）：结核性脑膜脑炎.2013-11-25MRI抗痨治疗３月.2014-11-25.增强病灶疾病消失.发热伴或不伴有头痛发热、头痛、反应迟钝、脑膜刺激征是“经典”；长时间不明诱因发热；常规治疗，尤其强力抗生素治疗不好转；中枢神经系统感染早期头痛可不明显或严重；早期ＭＲＩ可以完全正常；ＭＲＩ增强扫描必不可少！腰椎穿刺必不可少！.Case5长期慢性头痛患者贾XX，女，34岁，ID:XXXXXXXX反复头痛2年余，加重10余天,于2014-05-16入院。神经系统查体：瞳孔，左4.0mm，右2.5mm，左侧对光反射消失，右侧对光反射正常，其它（-）；门诊长期治疗，症状反复发作；入院诊断：紧张型头痛头颅MRI平扫：正常;ESR38mm/hCRP:19.3mg/L,自免SmD1抗体:阳性.2013-9-30DWIT2Flair.MRIT1正常MRI增强：硬脑膜强化.MRIT1正常2014-5-20MRIT2正常2014-5-20.2014-5-20复查脑膜强化消失2013-9-10左侧硬脑膜强化.肥厚性硬脑膜炎特发性、及继发性继发性：包括感染、外伤、肿瘤、Wegener肉芽肿等；特发性与自身免疫相关，病理为纤维组织增生而无明显炎性浸润和其他特异性改变；头痛是最常见的临床现。多数患者首发症状为头痛,且可作为唯一症状持续数年,常为枕部或全头钝痛,多系局灶性或弥漫性硬脑膜炎性刺激所致；合并多颅神经麻痹，Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ对颅神经受累多见,视力进行性减退甚至失明、复视，其次为第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ对颅神经麻痹；大剂量甲泼尼龙冲击疗法治疗HCP取得良好效果，但仍需长期口服泼尼松维持量治疗数月至数年以防复发；.Case6突发性剧烈头痛4d林XX，男，50岁，ID:XXXXXXXX“突发头痛头晕4天”于2011-02-1710:16收入院。上颌窦及筛窦炎病史，无特殊病史；神经专科体检：神清，精神疲惫，对答切，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm其它（-）；D二聚体生化检查未见异常；.Flair正常2011-2-17.T1正常增强T1双侧横窦、乙状窦不显影.最后诊断：上矢状窦、双侧横窦、双侧乙状窦静脉血栓形成MRA正常MRV深静脉血栓形成.T1正常T2正常.2014-2-10复查左侧乙状窦闭塞.颅内静脉系统血栓形成头痛、呕吐、癫痫发作；脑膜刺激征、颅内高压；高凝状况易发病，围产期妇女、肿瘤、风湿免疫系统疾病、头面部感染；少数特发性，找不到危险因素；漏诊、误诊率极高，漏诊率达70%；MRV是首选方法；MRA正常，DSA可能诱发颅内高压；坚持长疗程的抗凝治疗6月-1年以上；早发现、早治疗、预后好；.Case7慢性头痛2月不缓解.就诊日记1月2014-10-7神内就诊头痛半月-头痛待查2014-10-13康复门诊复诊头痛不缓解，头颅MRI平扫2014-10-17神内复诊头颅MRI：双侧筛窦、上颌窦炎。左侧鼻咽部略膨隆，建议鼻咽镜检查；2014-10-20耳鼻喉科门诊就诊，鼻咽镜检查；2014-10-24耳鼻喉科门诊随诊，病理镜下见大量坏死、变性组织，未见肿瘤细胞，对症治疗2014-10-31神经内科门诊复诊鼻咽部MRI增强扫描MRA2014-11-7神内门诊随诊考虑鼻咽癌，累及颅底、斜坡及左侧海绵窦，增强扫描肿块强化，转人民医院放疗.2014-10-17.2014-10-31.增强扫描：肿块强化明显，累及颅底、斜坡及左侧海绵窦.鼻咽癌识别涕血和鼻出血：位于鼻咽顶后壁者，用力向后吸，可引起涕血（即后吸鼻时“痰”中带血），重者可致鼻出血，黏膜下型者则涕血少见。耳鸣、听力下降等，肿瘤在咽隐窝或咽鼓管圆枕区导致；鼻塞：初发症状中鼻塞占15.9%，确诊时则为48.0%。头痛是常见的症状，多表现为单侧持续性疼痛，部位多在颞、顶部。鼻咽癌侵犯眼部，视力障碍，视野缺损，复视脑神经损害症状：鼻咽癌在向周围浸润的过程中以三叉神经、外展神经、舌咽神经、舌下神经受累较多颈淋巴结转移或全身转移；可疑鼻咽癌，不要进行头颅CT或头颅MRI平扫；需要鼻咽部CT或鼻咽部MRI扫描，并增强；.头痛-鼻出血-鼻咽癌30人.Case9轻微头痛-淋巴瘤邓XX，女，58岁，ID:XXXXXXXX；颈项部不适5年，加重伴头痛头晕10余天，2013-02-25体检入院；10余天前患者自觉颈项部疼痛不适症状加重，头痛，呈胀痛感，行走时明显，伴双上肢麻木，晨起明显，头晕，呈晕沉感，旋颈时加重，腰部疼痛，双下肢乏力，行走时稍困难，双膝关节疼痛；神经专科体检未见异常；入院诊断：颈椎病、高血压病；.2013-3-1MRI指状水肿.2013-3-1增强MRI多灶性不规则不规则强化.2014-1-9病灶消失.第二节头痛流行病学及分类ClassificationofHeadache.头痛疾患的国际分类（第二版）第一部分：原发性头痛1．偏头痛2．紧张型头痛3．丛集性头痛和其他三叉植物神经性头痛4．其他原发性头痛第二部分：继发性头痛第三部分：颅神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛.原发性头痛及继发性头痛的流行病学统计结果.各种原因的原发性头痛的流行病学统计结果.颅内的痛敏结构：静脉窦、颅底大血管、硬脑膜、颅神经（Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ）末梢，脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等;颅外痛敏结构：颅骨骨膜、头皮、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉、颅外动脉、颈部肌肉、C2、3神经末梢，五官器官及粘膜等。头部的疼痛敏感组织.颅内器质性疾病引起的头痛炎性疾病引起的头痛颅脑外伤血管性疾病引起的头痛颅内肿瘤高颅压低颅压 .全身性疾病引起的头痛急性感染性疾病（尤其是伴发烧时）;内分泌及代谢疾病；外源性中毒：CO、农药、酒精等；物理因素：日射病、热射病、放射病等;药物戒断；五官疾病：青光眼、副鼻窦炎等 .头痛诊断流程无无.病史最重要:原发性头痛没有客观检查患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断不排除有不同的头痛类型分别记录不同头痛儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显前提是需要紧急处理的情况已排除病史是诊断头痛的关键.病史的关键问题时间起病,频率,持续时间特点部位,程度,性质原因易感,促发,加重,缓解家族史反应发作时的活动及其限制药物发作间期感觉,担心.头痛患者的体检体检对患者是种保证注意查眼底推荐量血压精神状况（合并谵妄）意识程度（反应迟钝、意识模糊）注意查头颈肌压痛查下颌和咀嚼活动查脑膜刺激征.头痛的辅助检查出现以下情况考虑进行神经影像学检查:异常的神经系统检查发现头痛频率或程度的急剧加重头痛的性质发生变化50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛多种治疗无效的头痛有头晕或麻木等其他症状.令人担忧的头痛红旗老年人：新的开始和进展的头痛，尤其是在中年＞50岁全身症状(发烧，体重减轻)或次要风险因素（艾滋病毒，系统的癌症）神经症状或异常的迹象（混乱，损害的警觉或意识）发病：突然，意外的，或瞬间新出现不同形式头痛（在发作频率，严重程度或临床特征的变化）.正常CT不能排除的异常血管的肿瘤感染的其他.腰椎穿刺与头痛相关的发烧，混乱，假性脑膜炎或癫痫发作初发不同寻常的严重头痛头颅CT阴性的霹雳头痛亚急性渐进头痛疑似高或低脑脊液压力（即使无视神经乳头水肿）.第三节紧张型头痛Tension-typeHeadache.以往称紧张性头痛(tensionheadache)&肌收缩性头痛双侧枕部&全头部紧缩性或压迫性头痛临床最常见的原发性头痛,人群患病率为10-16%概念紧张型头痛(Tension-typeheadache,TH).我国紧张型头痛的患病率10.77%.紧张型头痛的分型≤1天／月<15天／月≥1天／月≥15天／月.可能的病理生理机制♦肌肉&肌筋膜结构收缩或缺血♦细胞内\外钾离子转运障碍♦CNS单胺能递质慢性&间断性功能障碍病因&发病机制.周围痛觉致敏肌筋膜触发点（牵涉痛）Aδ和C纤维Aβ纤维痛觉调制物质释放中枢痛觉致敏脊髓后角或三叉神经核下端神经元致敏丘脑和感觉皮层（PAG抑制）增强痛觉传递Cephalagia2007;27:383-393.TTH周围机制双盲研究室所有CTTH患者具有肌筋膜触发点触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动受限刺激肌筋膜触发点出现牵涉痛部分肌紧张型头痛患者肌电图无改变headache2006;46:454-60.♦典型病例约20岁起病,患病率随年龄增长♦两性均患,女性多见♦特征几乎每日双枕部非搏动性头痛,持续性钝痛如带子紧束头部&头周缩箍感\压迫感\沉重感不伴前驱症状---慢性每日头痛(dailychronicheadache)临床表现♦可伴头昏\失眠\焦虑&抑郁♦较频繁发作♦头痛部位压痛点颈肩背部肌肉僵硬感.1.偶发的紧张型头痛至少发作10次,平均每月发作小于1d(每年小于12d),符合(2)-(4)标准(2)头痛持续30min至7d(3)头痛至少有以下两项特点：①双侧性②压迫和(或)紧束感(非搏动性)③轻或中度④行走楼梯&类似日常活动头痛不加重(4)具备下列两项①无恶心或呕吐,可有厌食②仅有畏光或畏声(5)不归因于其他疾患诊断国际头痛协会(2004)将TH分为三类:.2.频繁发作紧张型头痛至少有10次发作,每月发作>1d,<15d,持续3个月,(或1年内>12d,<180d)符合偶发紧张型头痛(2)-(5)标准诊断.3.慢性紧张型头痛3月内平均每月发作>15d(每年>180d,符合(2)-(4)标准)(2)头痛持续数h或更长(3)头痛至少有以下两项特点：①双侧性②压迫和(或)紧束感(非搏动性)③轻或中度④行走楼梯&类似日常活动头痛不加重(4)具备下列两项①无恶心或呕吐,可有厌食②仅有畏光或畏声诊断.肌筋膜触发点的牵涉痛区上斜方肌枕骨下肌.胸锁乳突肌.半棘肌.颞肌.头夹肌.颈夹肌.肌筋膜触发点诱发牵涉痛区紧张型头痛患者描述的痛区.治疗药物治疗非药物治疗理疗针灸生物反馈按摩.药物治疗简单镇痛剂简单复合镇痛剂疼痛非甾体类抗炎药焦虑肌肉松弛剂肌肉收缩抗焦虑药.药物治疗与偏头痛不同急性发作期--对发作期药物治疗要用非甾体类止痛药和肌松药，及针刺、按摩及物理治疗。预防性治疗♦抗焦虑抑郁药sn&选择性5-羟色胺再摄取抑制剂有效♦肌松药等♦非药物治疗手段包括渐进性放松训练、生物反馈、催眠术、针灸和理疗；♦失眠者可用苯二氮卓类口服；治疗.第四节偏头痛Migraine.(1)遗传:约60%病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的3~6倍家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式病因&发病机制病因家族性偏瘫型偏头痛--高度遗传外显率常染色体显性遗传定位3个疾病基因位点:19p13,1q21,1q31.(2)内分泌与代谢因素:♦女性易患,常始于青春期♦月经期发作加频,妊娠期&绝经后发作减少\停止♦5-羟色胺(5-HT)\去甲肾上腺素\P物质\花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生病因病因&发病机制.(3)某些食物可诱发♦奶酪(含酪胺)♦热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)♦巧克力(含苯乙胺)♦谷氨酸钠(味精)♦红酒&葡萄酒禁食\紧张\情绪\月经\强光&药物可诱发(如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油)病因病因&发病机制.(1)传统血管学说♦偏头痛先兆症状--颅内血管收缩♦头痛--颅内\外血管扩张发病机制病因&发病机制(2)神经血管假说：♦偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱♦刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛♦中缝背核是5-HT受体高聚集区,可能是偏头痛发生器.(3)5-HT能神经元异常学说:(是神经血管假说的补充)♦许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂♦急性发作期血小板中5-HT↓,尿中5-HT↑♦利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛♦睡眠可减少5-HT神经元点燃,终止发作♦头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度↑,服用5-HT受体激动剂水平降低病因&发病机制发病机制.疼痛传导的抑制机制(Inhibitionofpaintransmission)病因&发病机制.1.有先兆的偏头痛(migrainewithaura)--典型偏头痛(classicmigraine)国际头痛协会(2003)分类2.无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)3.可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征4.视网膜性偏头痛5.偏头痛的合并症6.很可能的偏头痛临床表现.1.女性占2/3以上,10岁前\20岁前\40岁前发病分别25%,55%,90%2.大多数患者有偏头痛家族史3.发作前数h至数d伴前驱症状(呕吐\畏光\畏声\抑郁\倦怠),10%的患者有视觉&其他先兆4.发作频度不等,偶有持续性发作病例临床表现.有先兆偏头痛的临床表现临床表现.1.有先兆的偏头痛(migrainewithaura)(1)先兆期:♦视觉先兆常见,视野缺损\暗点\闪光,逐渐增大向周围扩散及视物变形&物体颜色改变♦躯体感觉先兆,如一侧肢体&面部麻木\感觉异常,运动先兆少♦先兆持续数min~数h,复杂性偏头痛持续时间较长临床表现.1.有先兆的偏头痛临床表现.(2)头痛期:♦先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,全头痛\单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛♦伴恶心\呕吐\畏光&畏声\易激惹\疲劳感等♦颞动脉突出,活动头颈部头痛加重,睡眠后减轻♦发作时间多为2h~1d,儿童持续2~8h♦频率不定,50%以上不超过1次/week♦女性在妊娠第2周或第3季度&绝经后发作常缓解临床表现.(3)头痛后期头痛消退后常有疲劳\倦怠\无力&食欲差等,1~2d即可好转临床表现.♦临床最常见类型,约占偏头痛的80%♦无典型先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性♦发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛临床表现临床试验:压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻2.无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)--普通偏头痛(commonmigraine).♦临床少见,多在儿童期发病♦偏瘫可为偏头痛先兆,单独发生&伴偏侧麻木\失语♦偏头痛消退后偏瘫持续10min~数周不等♦分两型家族型(多呈常染色体显性遗传)散发型(表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作)临床表现3.特殊类型偏头痛偏头痛发作期&头痛消退后伴明显的神经功能缺损(1)偏瘫型偏头痛(hemiplegicmigraine):.或称基底动脉偏头痛(basilararterymigraine)♦儿童&青春期女性较多见♦头重脚轻\眩晕\复视\眼震\耳鸣\构音障碍\双侧肢体麻木&无力\共济失调\意识改变\跌倒发作&黑矇等脑干&枕叶症状,提示椎-基底动脉缺血♦多见闪光\暗点\视物模糊\黑矇\视野缺损等视觉先兆,持续20~30min,后出现枕部搏动性头痛,常伴恶心\呕吐临床表现3.特殊类型偏头痛(2)基底型偏头痛(basilarmigraine).指伴先兆延长的偏头痛♦症状与有先兆的偏头痛相同♦头痛发作过程中先兆仍持续存在,延续1h~1w♦神经影像学检查排除颅内器质性病变临床表现(3)复杂型偏头痛(complicatedmigraine)3.特殊类型偏头痛.♦老年人&儿童可出现反复发作症状如眩晕\呕吐\腹痛\腹泻\肢体&关节痛,不伴头痛发作临床表现3.特殊类型偏头痛(4)偏头痛等位症(migraineequivalents).♦较少见,偏头痛发作时&发作后头痛消退之际,头痛侧出现眼肌瘫痪,动眼神经最常见,可同时累及滑车&外展神经,持续数h~数w♦多有无先兆偏头痛病史♦注意排除颅内动脉瘤&糖尿病性眼肌麻痹临床表现3.特殊类型偏头痛(5)眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegiamigraine).♦45岁后发病,发作性头痛可伴反复发作的偏瘫\麻木失语&构音障碍等♦每次发作神经缺失症状基本相同,持续1min至72h临床表现3.特殊类型偏头痛(6)晚发型偏头痛(late-lifemigraine).♦偏头痛发作持续时间>72h,可有<4h的缓解期临床表现4.偏头痛持续状态(statusmigrainosus).各种头痛的特点:大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹膜炎&青光眼可能)颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适诊断&鉴别诊断但单凭头痛特点不能确定可靠的病因.1.诊断♦根据偏头痛发作临床表现\家族史&神经系统检查♦不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗♦脑部CT\MRI\MRA检查正常♦排除颅内动脉瘤\占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊诊断&鉴别诊断.诊断&鉴别诊断根据国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准1)符合下述2~4项,发作至少5次以上2)每次发作持续4~72h(未经治疗&无效者)3)具有以下特征,至少2项：①单侧性;②搏动性;③中至重度(影响日常活动);④上楼&其他类似日常活动使加重4)发作期间①恶心/呕吐;②畏光&畏声至少1项5)无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质性疾病,但偏头痛初次发作与该病无密切关系(1)无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准.诊断&鉴别诊断1)至少有2次下述2)项发作2)先兆包括至少以下一条,但无运动障碍:①完全可恢复的视觉症状②完全可恢复的感觉症状　③完全可恢复的言语困难3)至少符合以下2条①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状②至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆症状接连出现超过5min③每个先兆超过5min并且少于60min4)在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性偏头痛的第2-4项标准的头痛5)不归因于其他疾患(2)有先兆的(典型)偏头痛诊断标准国际头痛协会(2003)诊断标准.诊断&鉴别诊断偏头痛\丛集性头痛\紧张性头痛的分布&特点.少见,一侧眶周发作性剧烈头痛,特点:反复密集发作♦家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均25岁,男:女性4~5:1♦在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作♦极剧烈单侧持续非搏动性头痛,持续数min~2h♦开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感,伴同侧结膜充血\流泪\流涕&Horner征等,可伴头痛侧眼睑下垂♦饮酒&血管扩张药可诱发♦几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒♦每年春\秋季发作一两次,发作间期数月或数年无头痛诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(1)丛集性头痛(clusterheadache).♦吸氧(100%氧气8~10L/mim,10~15min)♦舒马普坦(sumatriptan)\二氢麦角胺(dihydroergotamine)可迅速缓解头痛♦泼尼松40~60mg/d,p.o,1w,多可在2d内消退,第2w逐渐减量停药诊断&鉴别诊断发作期预防复发♦美西麦角(methysergide)2~8mg口服,1次/d♦钙离子拮抗剂(异博定缓释型)预防夜间发作♦睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射(1)丛集性头痛治疗.诊断&鉴别诊断(2)痛性眼肌麻痹(painfulophthalmoplegia)Tolosa-Hunt综合征海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹♦发生于任何年龄,壮年多见♦头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛\刺痛&撕裂痛,伴恶心\呕吐,数d后出现痛侧动眼\滑车&外展神经麻痹,表现上睑下垂\眼球运动障碍&光反射消失等♦持续数d至数w缓解,数月至数年后又可复发♦皮质类固醇口服有效.如高血压&低血压\未破裂颅内动脉瘤&动静脉畸形\慢性硬膜下血肿等均可有偏头痛样头痛,部分病例有局限性神经体征\癫痫发作&认知功能障碍脑CT\MRI\DSA可显示病变诊断&鉴别诊断(3)血管性头痛.极个别情况,偏头痛可继发缺血性卒中偏头痛渐进性病程&自发消退2个特点可与脑卒中区别诊断&鉴别诊断(4)偏头痛性梗死(migrainousinfarction).提示把握偏头痛的治疗时机为取得最佳疗效,通常应在出现症状时立即服药.治疗目的减轻&终止发作缓解伴发症状预防头痛复发包括发作期治疗&预防性治疗治疗.1.发作期治疗急性偏头痛发作单用止痛剂对乙酰氨基酚(acetaminophen)萘普生(naproxen)布洛芬(ibuprophen)无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效治疗.曲普坦类：♦琥珀酸舒马普坦(sumatriptan,尤舒)25~50mg,p.o&6mg皮下注射♦佐米普坦(zolmitriptan)2.5~5.0mg,p.o治疗副反应--恶心\呕吐\心悸\烦躁\焦虑等1.发作期治疗.(2)镇静药：苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡麻醉止痛剂如哌替啶100mg,肌肉注射妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂,如哌替啶100~150mg,p.o治疗1.发作期治疗.(3)麦角类♦二氢麦角胺(dihydroergotamine,DHE)0.25~0.5mg肌肉&静脉注射♦麦角胺(ergotamine)0.5~1.0mg,p.o,&2.0mg舌下&栓剂直肠给药治疗副反应--恶心\呕吐\周围血管收缩大量常服可引起高血压&肢体缺血性坏死1.发作期治疗.恶心是偏头痛突出症状,也是药物常见副作用♦合用止吐剂(如胃复胺10mg肌肉注射)♦严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪麦角生物碱&曲坦类是强力血管收缩剂严重高血压&心脏病患者禁忌治疗1.发作期治疗.♦适用于频繁发作,尤其1次/week以上严重影响正常生活&工作♦急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者治疗心得安\阿米替林\丙戊酸是治疗的支柱2.预防性治疗.β-受体阻滞剂心得安(propranolol)5~20mg,2~3次/d;有效率约50%小剂量开始逐渐增加,以心率不<60次/min为限治疗副反应:抑郁\低血压\不能耐受活动\阳痿等禁忌证:哮喘\房室传导阻滞\心力衰竭病史2.预防性治疗.(2)抗抑郁药发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用阿米替林(amitriptiline)丙咪嗪(imipramine)舍曲林(sertraline)氟西汀(fluoxetine)治疗阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列腺疾病2.预防性治疗.(3)抗癫痫药♦丙戊酸(valproate)成人400~600mg/d,小剂量开始逐渐加量,妊娠时禁忌♦卡马西平(carbamazepine)♦托吡酯(topiramate)治疗2.预防性治疗.(4)钙通道拮抗剂♦普通型&典型偏头痛均有效♦氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服,每晚1次♦尼莫地平(nimodipine)20~40mg口服,2~3次/d♦异博定&尼卡地平治疗硝苯地平无效2.预防性治疗.