医疗质量考核标准(最新版)

《医疗质量考核》（医务处）二○一二年二月情况说明1、考核标准按工作性质和任务不同分为临床科室与非临床科室两部份；2、本标准设立“单项处罚”项目，即对责任人及责任科室直接进行经济处罚；3、各考核部门根据其承担的考核任务，对照检查内容，负责进行考核；4、本标准与被考核科室和个人奖金直接挂钩。5、对当月工作成绩突出的个人、科室或被考核部门给予适当奖励，从扣罚经费中支出；6、考核任务分解到具体职能科室，每月上旬召开医疗质量管理委员会考核例会，各考核部门通报并上交上一个月的考核情况，会议研究确定处罚及奖励的个人、科室及部门，由医务科汇总考核结果后张榜（建立医疗质量管理公示专栏）通报，报经管办执行；7、本标准从2012年4月起执行；8、本标准由医疗质量管理委员会负责解释,并在具体执行过程中根据情况可作相应修改或调整，本标准主要涉及经济处罚，其他相关处罚按有关规定执行。科室医疗质量考评标准 项目名称 检查标准 经济处罚内容 单项处罚 1、丙级病历 1、扣罚病历书写者1000元，其上级医师各扣500元；2、病历书写者停止其工作及处方权。一个月后经医务科考核合格，恢复其工作及处方权。 2、返修病历 个人返修病历数或个人病历返修率位于本月全院返修病历前5名的人员，每份返修病历扣罚病历书写者5元，扣其二线医师5元，扣其三线医生5元。 3、因消毒、灭菌、隔离等原因引起的医院感染及传染病流行或暴发，并造成严重后果 扣罚责任科室500元 4、由于个人行为导致HIS系统瘫痪者 扣罚责任人所在科室500元，扣罚责任人100元 5、出具假报告单者 扣罚责任人200元 6、因个人行为导致病历丢失者 扣罚责任人500元，并承担引起纠纷的一切经济损失 7、因个人行为导致标本丢失者 扣罚责任人300元 8、科室私自收费 扣罚责任科室500元 9、私自使用厂家或公司投放的设备 扣罚科室500元 10、在医疗过程中，收受药品、医用设备、医用耗材等企业或销售人员以各种名义给予的财物（包括回扣和提成） 收受的财物全部没收，并扣罚责任科室500元，扣罚责任人100元 11、急诊急救执行不力 未及时有效按规定出诊施救，扣发相关责任科室1000元扣罚责任人200元 12、医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者 扣罚责任人1000元科室医疗质量考评标准科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容及标准 扣元标准 考核部门 医疗管理 1、科室人员私自外出行医 每次扣200元 医务科医患沟通办 2、未经医院批准，科室私自开展检验、检查项目 每次扣100元 3、值班人员无故脱岗 每次扣100元 4、发生重大医疗问题24小时内不报告 每次扣100元 5、发生重大医疗纠纷24小时内不报告 每次扣100元 6、收治疑难危重病人不服从医院协调安排或拒收病人 每次扣100元 7、会诊未按规定时间到达 迟到1次扣50元 8、违反医院管理规定，随意使用不合理检查和药物、搭车开药或使用自费药未向患者告知 每次扣100元 9、科室无故取消手术 每台次扣100元 10、交接班记录本、排班（一线、二线）内容不全 每次扣100元 11、科室缺少死亡讨论记录本或未按规定记录 每次扣100元 12、科室缺少疑难病例、危重病人抢救、讨论记录本或记录不全 每次扣100元 13、科室缺少术前病例讨论记录本或记录不全 每次扣100元 14、未按规定收治传染病病人 每次扣100元 15、不执行首诊负责制 每次扣100元 16、丢失标本、损坏标本、丢失存档患者医学资料 发现一次扣200元 17、无故对急诊患者未及时进行检查或推萎 发现一次扣100元 18、正常上班时间随意少开医疗服务窗口 发现一次扣200元 19、违反其他有关医疗工作法规、 每次扣100元 注：第16、17、18条仅限非临床科室科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容 扣元标准 考核部门 门诊管理 1、出诊人员无故迟到早退或中途脱岗 发现1次扣100元 门诊部 2、不服从门诊临时协调管理或安排 1次扣100元 3、专家无故未出诊且无同级别人员代诊并未事先告知 发现1次扣100元 4、因服务不到位造成患者投诉 每起扣100元 5、门诊病历书写不或内容不符合管理规定 发现1次扣20元 6、开具虚假门诊诊断证明或门诊病历记录不真实，引起纠纷 发现1次扣200元 7、门诊日志填写不完整 发现1次扣20元 8、出诊时间接待医药代表 发现1次扣200元 急诊管理 1、急诊会诊未按规定时间到达（≤10分钟） 迟到1次扣100元 医务科 2、推诿、拒收急诊患者 发现1次扣200元 科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容 扣元标准 考核部门 病案管理 1、借阅病历丢失 每份扣500元 病案室 2、借阅病历导致内容不完整、破损的 每份扣200元 3、借阅病历超过规定时限1月 每份扣200元 费用管理 1、因科室管理不到位造成欠费（特殊情况除外） 欠费每100元扣20元,≥1500元扣200元 结算科 2、科室多收费或重复收费 每五项扣20元，≥20项扣200元 3、科室漏费、延迟记费超过24小时 每五项扣20元，≥20项扣200元 价格管理 1、违反医疗收费价格规定引起患者举报 查实1起扣100元 物价科 2、药品、耗材违规加价 发现一次扣100元 3、医疗收费项目重叠收费 发现一次扣100元 4、医疗收费套收 发现一次扣100元 5、医嘱与费用清单不符 发现一例扣100元 6、未打印一日清单 发现一例扣100元 7、其他违规收费 发现一例扣100元 网络管理 1、不按规定操作电脑导致信息紊乱、丢失，费用错误 发现一次扣100元 信息科 2、下达医嘱、办理转科手续操作不及时、不准确 发现一次扣50元 3、出院病历3天、死亡病历7天未按时提交病历 每份扣50元 4、科室床位信息设置错误，加床病人出院后未及时删除床位信息等 发现一次扣50元 5、私自安装工作外软、硬件或传播游戏软件 发现一次扣100元 科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容 扣元标准 考核部门 医保管理 1、违反医保管理规定，被省市医保机构扣罚，给医院造成不良影响和经济损失 发现一次扣1000元 医保办 2、月终科室医保和农村合作医疗超过科室核定标准 一次扣1000元 3．省级医保和合作医疗、以及外地和其他各类医疗保险人员（包括离休人员）自费药超过本次住院药品总费用的10%，市医保自费药超过本次住院总费用的4% 发现一次扣100元，每增加10%加扣10元 4、对医保与合疗患者使用《医保药品》以外药品，未告知并签字 发现一次扣100元 5、对医保与合疗患者无适应症用药，做与本疾病无关的检查及重复检查 发现一次扣100元 6、医保与合疗患者出院带药违反《社会基本医疗保险工作管理规定》 发现一次扣100元 服务质量 1、公开或暗示向病人（家属）索要钱物 发现一次扣200元 党办 2、搭车开药、做检查或治疗等 发现一次扣100元 3、收受病人（家属）钱物 发现一次扣100元 4、因责任心不强，医患沟通不到位，服务态度不好等引起的医患纠纷 发现一次扣100元 5、患者满意率小于90% 扣200元 6、上班时间接待医药代表 发现一次扣100元 科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容 扣元标准 考核部门 医疗文书（病案） 甲级病案率≥90% 每低于标准1%扣200元 医务科 返修病历 1、科室病历返修率≤20% 每增加1个百元点扣20元 2、未在规定时限返还病历 每份扣50元 3、返修回的病历缺返修通知单 每份扣20元 4、返修病历未对返修内容进行修改 每份加扣50元 丙级病历 每份扣罚科室1000元 医疗质量 1、诊断质量缺陷 每次扣50—100元 2、治疗质量缺陷（医嘱、沟通告知并签字、检查、病危告知下发、会诊意见执行不力等） 每次扣100元 3、操作及手术质量缺陷 每次每项扣100元 4、病历书写未按时限完成 每次扣100元 5、病历书写内容缺陷 每次扣50元 6、申请单书写质量缺陷 每次每项扣50元 7、报告单书写质量缺陷 随终末病案内容扣 8、门、急诊病历缺陷 每次每项扣50元 9、病案夹内容及管理缺陷 每次每项扣100元 10、上级医生查房及谈话、签字等内容缺陷 每次每项扣50元 医疗质量 11、基本操作不合规范 每次每项扣100元 医务科 12、查房、会诊记录不规范 每次每项扣100元 13、三基训练、各种讨论等记录不完善 每项扣100元 14、三基训练、各种考评成绩不合格 每项扣100元 15、值班医生不了解病危、病重及重点病人情况 每次扣100元 16、出具假报告单 发现一次扣200元 17、报告单丢失 发现一次扣200元 18、私自涂改检查结果 发现一次扣100元 19、不按申请单要求私自扩大检查项目 发现一次扣100元 20、检查部位、项目错误，与申请单不符 发现一次扣100元 21、报告单发送不及时 发现一次扣100元 22、报告单签名字迹潦草、打印不清楚 每项扣100元 23、报告单无报告人签名 发现一次扣100元 24、诊断报告描述不规范或明显有误 发现一次扣100元 25、报告单患者一般情况缺项或有误 每张扣50元 注：第16-25条仅限非临床科室科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容 扣元标准 考核部门 医疗文书（处方） 一般项目 缺患者姓名、年龄（儿科应写明岁、月、天）、性别、科别、ID号（住院病人须写住院号、床号）、日期、临床诊断、医师签名等 缺一项扣5元 药剂科 正文 1、不用蓝（黑）墨水笔书写，字迹不清楚 每张扣5元 2、处方内容有涂改，修改无医师附签 每张扣5元 3、自行编制药品缩写名或用代号，使用药品商品名 每张扣5元 4、药品剂量及使用数量不使用阿拉伯数字，无注明单位，剂型，并无加以说明（如粉剂、胶囊、注射液或软膏等） 每张扣5元 5、药品用法未写明口服、皮下注射、肌肉注射、静脉注射或静滴、外用等，并无注明每次剂量及每日用药次数 每张扣5元 处方管理 1、处方书写合格率≥98％ 每低于标准1%扣10元 2、不执行处方管理规定，开具大处方（急诊3天量、门诊7天量、慢性病一月量） 每张扣100元 3、每张处方超过5种药品 每张扣50元 4、无处方权的进修、实习医师开具的处方无上级具有处方权的医师签字 每张扣100元 5、二类精神药品不合格处方 每张扣50元 6、麻醉药品不合格处方 每张扣100元 7、病人有明确药物过敏史，医生知情仍开具过敏药物处方引起纠纷 每张扣500元 8、麻精药品专用病历不按规定书写（病史、身份证复印件、用药） 每张扣100元 科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容 扣元标准 考核部门 设备管理 1、违反设备管理规定，造成仪器设备丢失 A类设备（≥8万） 发现一次扣1000元 设备科 A类以下设备（≤8万） 发现一次扣500元 2、仪器设备无 发现一次扣100元 3、仪器设备无专人负责管理 发现一次扣100元 4、科室私自处理报废设备 发现一次扣100元 5、仪器设备无交接手续 发现一次扣100元 6、新购仪器设备未登记 发现一次扣100元 7、仪器设备无检修、维修、使用记录 发现一次扣100元 8、计量设备无年检合格标签 发现一次扣100元 科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容 扣元标准 考核部门 医院感染管理 感染管理 1、科室无医院感染管理小组，各项规章制度不健全 每项扣100元 院感科 2、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品未达到灭菌效果 每次扣100元 3、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品未达到消毒效果 每次扣100元 4、消毒、灭菌效果合格率未达到100% 每次扣100元 5、使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及早产儿暖箱湿化器等器材未每日消毒并更换无菌水，无消毒、更换日期，用毕未终末消毒及干燥密闭保存 每项扣100元 6、未严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，未采取相应的隔离措施 每次扣100元 7、口腔诊疗器械、内镜未按《消毒技术操作规范》清洗、消毒、灭菌、监测 每项扣100元 8、重复使用的医疗器械未达到消毒、灭菌效果 每次扣100元 9、各种监测资料不齐全，不合格项目无处理措施及记录 每项扣100元 10、医院感染病例漏报并未及时补报的 每例扣100元 11、医疗废物未分类放置、收集、转运、转交，登记不齐全 每项扣10元 12、消毒药械、一次性医疗器械和器具证件资料不齐全，证件超过有效期 每项扣100元 传染病管理 1、门诊日志项目填写不齐全 每项扣50元 预防保健科 2、甲、乙、丙类传染病报告超过时限（甲类2h，乙、丙类24h） 每例扣100元 3、传染病疫情漏报并未及时补报的 每例扣200元 4、检验科门诊体液室对传染病阳性结果病例未详细登记 每项扣100元 5、放射科照片室对肺结核阳性结果病例未详细登记、上报 每项扣100元 科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容 扣元标准 考核部门 科主任岗位管理 执行力管理 1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作 每次扣100元 医务科 2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施 每次扣100元 3、不服从医院医政安排 每次扣100元 4、有不公平安排、分配等现象 每次扣100元 5、科室上班纪律松散，不在状态 每次扣100元 6、未认真履行科主任职责，通讯不畅 每次扣100元 7、科室无相应的医疗质量考核记录 扣100元 8、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决 每次扣100元 9、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录 每次扣100元 10、不配合各级检查 每次扣100元 11、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容 每次扣100元 12、科室由于态度问题发生医疗纠纷 每次扣100元 13、科室发生值班人员脱岗、离岗等情况 每次扣100元 目标管理 1、“无私”意识淡薄 扣100元 2、“责任感”不强 扣100元 3、“好学”观念差 扣100元 4、不“敢管” 建议换岗 项目名称�检查内容及标准�扣元标准�考核部门��医疗指标�1、门诊诊断与出院诊断符合率≥95％�每低于标准1%扣100元（不足1%按1%计算）�信息科���2、入院与出院诊断符合率≥95％�每低于标准1%扣100元（不足1%按1%计算）����3、入院三日确诊率≥92％�每低于标准1%扣100元（不足1%按1%计算）����4、住院抢救成功率≥84％�每低于标准1%扣100元（不足1%按1%计算）����5、院内感染率≤10％（ICU、NICU除外）�每高于标准1%扣100元（不足1%按1%计算）����6、无菌手术甲级愈合率≥97％�每低于标准1%扣100元（不足1%按1%计算）����7、无菌手术切口感染率≤1％�每高于标准1%扣100元（不足1%按1%计算）����8、术前平均住院日≤7天�每高于标准0.1天扣20元���医疗安全�1、院方负主要责任以上（含主要责任）的一级医疗事故�发生一起扣10000元�医务科���2、院方负主要责任以下的一级医疗事故�发生一起扣5000元����3、发生2-4级医疗事故，包括未经医学会鉴定，通过院内协商解决，但造成经济损失的医疗纠纷�发生一起扣2000元���科室管理�1、不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动�每人次扣100元����2、科室因管理工作不到位受院级以上通报批评；不及时完成医院安排的各项工作�每次扣100元���