BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例学习(教学版)解析

第三讲 忽视安全的惨痛代价 BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例学习 2008.7.8 乐东气田员工安全教育学习材料 第一章 概述 1.1 概述 事故所在企业：BP公司得克萨斯城炼油厂，这家炼油厂是BP公司下属最大的炼油企业，也是全美国第三大炼油企业。 我们知道，BP公司的安全文化、安全、系统和安全监控程序都代表了石油石化业界的世界先进水平。据统计数据表明，BP公司在2000-2005年的五年间实现受伤率低了70%，事故死亡率下降了75%。 第一章 概述 1999年之前,得克萨斯城炼油厂属于阿莫科石油公司。在属于阿莫科石油公司管理期间的1994年，管理层决定减少得克萨斯炼厂的人数以不断削减人力成本。 第一章 概述 根据当时被各大公司竞相追捧的一个用人原则，减少18％的员工，就能节省2200万到3300万美元的人力成本投资。如果减少31％的员工，就能节约4200万到6100万美元的花销。 1999年，BP收购阿莫科石油公司 在得克萨斯城炼油厂的人员管理和设备投资方面，低成本的战略得以维持并被BP公司继续维持下去。 第一章 概述 低成本的战略在得克萨斯城炼油厂人员管理方面所产生的影响： 人手不足 相关机构的研究发现，在过去的四年里，得克萨斯炼厂的操作工和维护人员加班时间占总工作时间的27％，有些员工甚至高达68％。这么高的加班比率远远超出正常水平，这是得克萨斯炼厂员工人数不足的一种表现。 第一章 概述 BP低成本的战略在设备投资方面的表现： 1999年，BP收购阿莫科后削减了得克萨斯炼厂25％的固定资产投资，两年后固定资产投资又削减了25％。 后果：由于削减成本，得克萨斯州炼厂很多设备年久失修，无法更新；员工雇佣成本和设备更新维护方面的预算被大量削减。这些削减对生产安全产生了负面影响。 第一章 概述 2005 年3 月23 日13 时20 分左右，英国石油公司（BP）位于美国德克萨斯州（Texas）的炼油厂异构化装置发生了严重的火灾爆炸事故，该事故为美国作业场所近20年间最严重的灾难。事故造成15 名员工丧生，170 余人受伤，爆炸产生的浓烟对周围工作和居住的人们造成不同程度的伤害。 第二章 事故经过 2.1 事故所处环境 炼油厂异构化装置 2.2 事故环境的工艺设施 1.异构化装置分馏塔 附属设施:来料流量控制阀,液位计,液位高高位报警系统,应急泄压阀BDV,溢流排放管线，压力安全阀， 2.加热炉 3.换热器 4.放空罐,顶部有烟囱 第二章 事故经过 2.3 事故背景 操作工启动异构化装置 2.2 事故过程描述 2005 年3 月23 日凌晨2 时左右，异构化装置的操作人员将液态烃原料导入分馏塔中。 凌晨3 时30 分，开始进料，当时液位计指示塔内液位在距离塔底3.0 m 处。 9 时50 分左右，操作员开始将液态原料进行循环，并将更多的液体打入液位已经过高的塔中， 第二章 事故经过 10 分钟后，操作人员按照正常操作流程点燃了加热炉的火嘴并开始给物料加热；液位计仍然将液位指示在3 m 以下并不断下降。（液位计失灵！） 12 时40 分左右，发出了高压警报，加热炉的两个火嘴被关闭以降低物料温度。 由于操作流程所规定的流量控制阀不能正常工作，因此操作人员使用应急泄压阀将气体排到放空罐中，然后排至大气。13 时左右，操作人员打开阀门将液体从塔底送往储罐。 第二章 事故经过 13时左右，换热器出现异常，并且导致进入塔的原料温度突然上升至150℃以上。 13 时5 分，进入塔中的液体开始膨胀并沸腾，导致塔内的液位进一步上升； 13 时10 分左右，塔开始出现溢流，液体被排到塔顶的排放管中； 13 时14 分，3 个应急泄压阀被打开，液体从异构化装置流向放空罐，部分液体从放空罐溢出进入排污管中。 第二章 事故经过 此刻，放空罐处于高液位状态，并被完全充满，而且放空罐顶部的烟囱出现喷溅，喷溅持续了大约1 分钟，落到地上的液体迅速形成了极易燃烧的蒸气云。通过计算机模拟显示，蒸气云在地面上扩散的速度非常快，1 分钟后，13 时20 分，一场严重的爆炸事故就发生了。 第二章 事故经过 2.3 事故后果 爆炸冲击波迅速波及了整个异构化装置，引发了严重火灾并对整个区域造成了严重破坏，该区域内的两个活动板房被炸毁，承包商的15 名员工在此不幸遇难。通过休斯顿KHOU 电视台拍摄的录像可以看到异构化装置爆炸后，由于放空罐的烟囱一直在排放烃类物质，所以还在燃烧，一些车辆也被大火吞噬，50 多个巨大的化学品储罐被毁。 第二章 事故经过 爆炸后放空罐继续喷出烃类物质，装置持续燃烧。 第二章 事故经过 距离异构化装置数百米远距离上拍摄的图像-浓烟滚滚 第二章 事故经过 事故后的现场：异构化装置成为了废墟。 第二章 事故经过 2.4 学员观看事故录像 放映该事故的录像，该录像真实的还原了事故发生的整个过程以及所造成的惨痛后果。 时间：35mintues 第二章 事故经过 2.5 事故细节的补充叙述 2005年3月23日，生产操作工约翰准时来到得克萨斯炼油厂异构化装置上班。这是他连续工作的第29天。由于每天只能睡5到6个小时，他的脑子稍微有点发木。自从BP公司施行人力资源管理的低成本战略后，操作工人数被减少了，因此操作工常常加班，疲倦成为了普遍的现象。在装置开车的过程中，约翰没有注意到液位的异常。3个小时后，由于液面超标导致分馏塔超压，大量物料进入放空烟囱，与空气混合后发生了剧烈爆炸。更糟糕的是，装满回料的拖车也违章停在附近，引起了连环爆炸，约翰和他的14位工友当场丧生，180多人不同程度地被烧伤。“得克萨斯炼厂爆炸”事件是十年来，美国工业最为严重的一次事故。 第二章 事故经过 正常情况下，塔底分馏液位只有1.98 m，塔底设有1 个液位计，可以检测塔内液位并将数据传送给控制室。同时，塔内设有高高位报警系统，超出规定液位时，控制室将有声音报警。但是，事故发生时，液位超过了3.0 m 以上，操作人员已无法正确读取液位数据，声音报警也失灵了。 第二章 事故经过 凌晨3 时30 分，开始进料，当时液位计指示塔内液位在距离塔底3.0 m 处。后来知道这个液位计提供的读数是错误的，通过事后计算，当时塔内的液位超出了液位计的量程，有3.96 m。 第二章 事故经过 9时50分左右，操作员开始将液态原料进行循环，并将更多的液体打入液位已经过高的塔中，在当时的情况下，即使液体进入塔中也不会像开车流程规定的那样进行循环，塔的所有流量控制阀已经关闭。10 分钟后，操作人员按照正常操作流程点燃了加热炉的火嘴并开始给物料加热，塔内液位迅速上升并超出正常值20 倍。通过事后计算，塔内当时的实际液位为42 m左右。 第二章 事故经过 2.6 小组讨论 7min 请从中海油员工的视角，深层次的审视本次事故，探讨造成事故的原因有哪些？ 第二章 事故经过 个人记录区 1.从个人操作上来看 第二章 事故经过 个人记录区 2.从班组管理上来看 第二章 事故经过 个人记录区 3.从工艺流程设计上来看 第二章 事故经过 个人记录区 4.从安全应急响应上来看 第二章 事故经过 个人记录区 5.从危险源辨识与风险分析来看 拓展: 乐东22-1气田隐患#管理制度# 拓展: 乐东22-1气田隐患管理制度 隐患：是指作业场所生产设备和设施的不安全状态，人的不安全行为和管理上的缺陷，是潜藏或不易发现的危险或祸患，是引发事故的直接原因。 一般隐患：是指生产装置通过努力在现场能自行整改和解决的隐患。 重大隐患：是指生产装置不能自行解决，需分公司协调整改和解决的隐患。 为了贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，促进安全生产，控制和消除由于设备因素、人为操作和环境因素引起的事故，加强事故隐患的整改与监控，防止事故的发生，气田实行事故隐患管理。 事故隐患包括：设备隐患、工艺或设备存在设计缺陷、楼梯湿滑、通风不好、照明亮度不够、材料储存不当、工作区域狭小、恶劣的外界环境等。 拓展: 乐东22-1气田隐患管理制度 隐患的实施： 拓展: 乐东22-1气田隐患管理制度 重大隐患报告表 拓展: 乐东22-1气田隐患管理制度 1）气田在餐厅、车间放置《乐东22-1气田事故隐患报告》空白表，在气田的服务器公共盘上也有电子表格，方便气田上的所有员工都能方便取到空白表格或直接在服务器上填写《乐东22-1气田事故隐患报告》表。 2）气田上任何员工都有权力和义务，在发现事故隐患或不安全行为及时报告，并填写《乐东22-1气田事故隐患报告》表，员工可以从车间或餐厅取空白《乐东22-1气田事故隐患报告》表填写后放回原处，也可以用气田的任一台工作电脑直接填写服务上的空白表格中， 拓展: 乐东22-1气田隐患管理制度 3）安全监督每周六将《乐东22-1气田事故隐患报告》收集和统计。 4）每周日的安全周例会上，气田总监、安全监督及各部门主操对报告进行分析和建议，制定出整改措施，整改负责人及整改期限，经过讨论后的报告，转移到《乐东22-1气田事故隐患报告》的跟踪表中。 拓展: 乐东22-1气田隐患管理制度 5）每项事故隐患报告，由专人负责整改，在规定期限内整改完成后，在相应的栏目内填写好整改结果。整改完成的报告方可关闭。 拓展: 乐东22-1气田隐患管理制度 隐患整改跟踪表 拓展: 乐东22-1气田隐患管理制度 隐患整改完工报告表 拓展: 乐东22-1气田隐患管理制度 第三章 事故调查 事故发生后，BP 公司迅速做出反应，BP 首席执行官布朗勋爵、BP 北美公司总裁罗斯- 费拉里等立即赶往德克萨斯州，BP 网站也报道了关于事故的最新进展以及公司所采取的应急措施。BP 公司成立了独立的事故调查小组对事故开展调查，事故调查小组于2005 年5 月17 日公布了德州炼油厂爆炸事故的初步调查报告。12 月又提出了最终报告，并通过BP 公司全球网站向全世界发布。 企业危机管理 第三章 事故调查 事故调查分为企业内部的事故调查和官方机构的事故调查，官方机构包括了CSB（美国化学安全及危害调查局）和OSHA(美国职业安全与健康监察局)，前者的全部职能和后者的部分职能与我国的国家安全生产监督管理总局相同。 企业内部的事故调查 由BP集团高级副总裁约翰.莫戈夫特为首的10人调查小组在2005年3月24日成立。这个小组包括BP公司的技术专家和安全专家，以及得克萨斯城炼油厂的监管人员。 调查的目的是：寻找事实真相，确定危险因素和系统原因，并提出建议。 在企业内部的事故调查阶段，BP公司同时也在配合美国国家化工安全及危害调查委员会（CSB）的官方调查 同时，BP公司聘请外部专家对得克萨斯城炼油厂的爆炸进行了模拟，测试关键成因。 第三章 事故调查 企业内部事故调查初步调查结果： 事故调查小组认为，爆炸的发生是由于BP 异构化装置的操作人员向分馏塔中过量进料并过度加热分馏塔造成的，分馏塔内的液位几乎超过正常值的20 倍。同时，装置开车时异构化装置中的水蒸气或氮气的存在也可能导致塔内的压力突然升高，使得大量烃类液体和蒸气进入临近的放空塔，并很快超过放空塔上限，最终，形成的烃类蒸气云被不明火源点燃从而引发了爆炸。 第三章 事故调查 第三章 事故调查 作业1:石油石化企业生产装置区域可能存在哪些点火源?请将可能存在的点火源列举出来并标注其危险程度和可能发生的概率。 通过事后分析，可能有4 种点火源： ①放空罐和烟囱； ②异构化装置南部的柴油卡车； ③加热炉； ④配电间。 美国化学安全及危害调查局（CSB）认为，蒸气云极有可能是被停放在距离放空罐7.6 m 远的柴油卡车所引燃的。 第三章 事故调查 如果异构化装置的主管按照要求监督装置的开车过程，如果操作人员按照开车流程进行操作，在出现异常时能够及时采取纠正措施，爆炸将不会发生。 由于放空塔附近的活动房内有部分工作人员，并且当放空塔压力明显升高、烃蒸气被排放到大气中时，工作人员没有及时进行疏散，因此导致事故伤亡人数大大增加。在决定将活动房安置在放空塔附近之前，虽然进行过风险审查，但是却忽略了异构化装置的操作和管理失误会导致大量烃类液体和蒸气进入放空塔的可能性。 如果将放空塔连接到火炬系统，事故的严重程度将会大大降低。 第三章 事故调查 经过为期7个月的调查，2005年12月，BP公司的事故调查组拿出了最终报告。这个报告经过了CSB（美国化学安全及危害调查局）和OSHA(美国职业安全与健康监察局)的审核。 同时，BP公司与OSHA(美国职业安全与健康监察局)达成了协议，向后者支付了总额达2130万美元的罚金，以了解300多条有违OSHA监管要求的指控。 第三章 事故调查 在OSHA(美国职业安全与健康监察局)的要求下，BP公司还成立了由美国前国务卿贝克直接领导的独立调查小组，以对BP公司的安全管理系统和公司在全美国范围内的炼油网络进行安全评估。 BP公司内部调查认定的事故有以下5条诱因： 第三章 事故调查 1.首先，历经多年的工作环境已被侵蚀到排斥变化的地步，而且缺乏信任、动力和目标。监督和管理行为不清晰，对安全条例的执行不彻底。员工个人感觉没有提建议和进行改进的权利。 在我们中海油，公司鼓励大家对平台的安全管理提合理化建议。 如崖城作业公司。 第三章 事故调查 2.管理者没有建立或强制实行流程安全、操作执行程序、系统的降低风险优先权等等。没有从BP公司其他事故中吸取教训。 3.复杂组织内的众多变化-包括组织结构和人员的调整-导致了责任不明和沟通不畅，结果造成员工对角色职责和优先顺序迷惑不清。 第三章 事故调查 4.要归咎于对危险源辨识不足，对站点流程安全的理解知之甚少-这些导致了人们接受了更大的风险。 5.低水平的操作管理和炼油厂内由上至下缺乏沟通，意味着对于问没有及时的早期警报系统。而且缺乏独立的渠道，无法通过组织彻底的调查来了解这个工厂的水准下滑。 第三章 事故调查 BP集团高级副总裁约翰.莫戈夫特在调查结束后的一次新闻发布会上承认:BP公司在过去的3年中实施的安全变革，事后看来都是不尽完善的。 BP公司内部调查提出的7点建议： 1.要确保工厂的领导层有时间专注于日常运转，而不是被过多的竞争需求分心，管理者要了解它们所管辖的区间和工厂中发生了什么情况。 第三章 事故调查 2.有必要寻求正确的，现实进程安全趋势的衡量标准。不要被人身事故衡量标准误导，这种标准由一定的作用，但在这种大规模的事故中起不到警示作用。 3.在规程缺乏更新或是有章不循的情况下，规程就会失效。 第三章 事故调查 4.双向交流很重要。如果员工认为领导者没有倾听，或是不认真对待他们的担忧，那么很快他们不会再向领导者提及自己的看法。BP要求基层的所有管理者都要建立并保持与员工接触、时刻警醒、保持责任感并注意倾听员工的。 5.调查生产事故很重要，缺乏事故控制措施同样会造成严重的伤害，调查事故控制措施的缺失也需要同样重视，要全面地记录事故，并且交流经验教训。 第三章 事故调查 6.有效的反馈是很有价值的，它能让我们从事故中汲取教训，获得并形成更好的操作规程； 7.必须禁止非工作人员停留在加工区域，密切注意可能被爆炸冲击的区域，保证那些加工区域附近必需的临时设施有抗爆能力。保证人员安全的最好办法是不让他们进入易爆炸区域。 造成得克萨斯城炼油厂爆炸的因素是常年累月堆积的结果，未来需要配套的、持续的措施加以改进，转变炼油厂的安全文化 第三章 事故调查 官方机构的看法： 美国化学安全和危害调查局公布的报告认为，操作工疲劳的工作状态是爆炸发生的直接原因。得克萨斯炼油厂的操作工一般都是连续工作29天，每天工作12个小时。两个操作工交班要花费30分钟到45分钟，再除去交通、与家人吃饭等琐事花费的时间，每天真正的睡眠时间只有5到6个小时，比正常工作所需的睡眠时间少了1.5个小时。连续29个工作日下来，每个操作工累计缺少43.5个小时的睡眠。由于长时间连续工作，操作工根本没办法恢复体力。 第三章 事故调查 3月23日当天，安全监督员汤姆家里有事，提前离开了工厂。当时异构化装置由现场操作工和外部的操作工两个人操作。但是他们两个人都没有意识到原料被加到了分馏塔里面，当塔位指示器的水平线在下降的时候，操作员认为指示器出了问题，以前也经常出现指示器出错的现象，每次都化险为夷。但是这次，他们却付出了生命的代价。 　　 第三章 事故调查 　　分馏塔超压之后，相当于一卡车汽油燃烧能力的可燃液体从放空烟囱中喷出、爆炸。更可怕的是，支持回料运转的临时拖车也处于危险区域内(这本来是明令禁止的)。爆炸发生时，工作人员在远离爆炸地点479英尺的地方都受到了严重的伤害，1000英尺以外的工作人员也受到了不同程度的伤害。 第三章 事故调查 　　为什么在异构化装置开车的时候，没有积极的监控？为什么操作员印制了启动程序却没有遵照执行？为什么装满可燃物品的拖车与烟囱近在咫尺却无人察觉？ 第三章 事故调查 《美国化学安全和危害调查局调查报告》认为，一般情况下，处于疲劳状态的人们反应比较迟钝，很难察觉反常的状态，也需要更多的时间来纠正错误，更可能做出错误的决定。从得克萨斯炼厂操作工的工作表可以看出，很多操作工处于疲劳的工作状态，这影响了操作工的分析能力和判断能力。专家建议，在紧张的工作过程中，短暂的休息可以缓解疲劳，甚至对长时间累计的疲劳也有一定的缓解作用。《调查报告》称，为了解决员工疲劳的问题，得克萨斯炼厂应该建立一个合理的工作时间表 1.人员疲劳 第三章 事故调查 2.人手不足 相关机构的研究发现，在过去的四年里，得克萨斯炼厂的操作工和维护人员加班时间占总工作时间的27％，有些员工甚至高达68％。这么高的加班比率远远超出正常水平，这是得克萨斯炼厂员工人数不足的一种表现。 　　 第三章 事故调查 　　在得克萨斯炼油厂，操作工都负责操作四组设备。如果所有的设备都进入正常运行状态，共需要10个半小时。事故发生的上午，约翰照例也在负责其他三个设备的启动。当天，装置的监督人员被派出进行合同谈判，同时培训两个新的操作工，但是炼厂并没有安排相关人员临时负责安全监督工作。当天的特殊情况极大地增加了操作工的工作量，远远超出正常承受的范围。人数不足的另一个危害是，一旦出现事故，很难有足够的人手阻止事故的发生，或是把事故的损失降到最低的程度。 　　 第三章 事故调查 　　2001年，得克萨斯炼油厂的异构化装置增加了两个设备，当时就需要增加两个操作工。事实上没有进人，而是让现有工人负责新设备的操作，这无形中增加了原有工人的工作量。这并不是炼厂第一次提出增加操作工。早在1996年，在阿莫科经营该炼厂时，就出现操作工数量不足的情况。1999年，BP收购阿莫科时，由于设备合并，炼厂方面也曾提出增加一个操作工。2005年1月，安全监管部门又一次向BP提出炼厂操作工的数量严重不足。甚至在事故发生前的5个月，一位经验丰富的安全检查人员还建议BP增加操作工。但是，这些建议并没有引起BP领导层的注意，炼厂方面更是根本没有想到操作工短缺会导致如此致命的安全问题。《调查报告》建议，要尽快解决操作工不足、监管人员不足问题。爆炸发生后，BP才做出保证，得克萨斯炼厂将至少增加9名具有10年以上工作经验的操作工。 第三章 事故调查 3.无限节约 BP的安全文化是导致炼厂爆炸的根本原因。2002年初，得克萨斯炼厂的安全问题已经很突出，调查人员认为，炼厂缺少必要的预防性维护和相关的人员培训。但是，BP进行了几个大规模工程的投资，得克萨斯炼厂的情况却没有任何改善。 　　 第三章 事故调查 　　冰冻三尺，非一日之寒。无论是BP还是之前的阿莫科，管理层都在不断地削减人力成本。1994年，阿莫科决定减少得克萨斯炼厂的人数。根据当时被各大公司竞相追捧的一个用人原则，减少18％的员工，就能节省2200万到3300万美元的人力成本投资。如果减少31％的员工，就能节约4200万到6100万美元的花销。按照这个标准裁员之后，剩下的操作工仅能维持设备在正常状态下的操作，其数量还可能进一步削减。这次爆炸的异构化装置就是在操作工数量严重不足的情况下开工的，原来由两个操作工操作的设备变成只有一个操作工操作。 　　 第三章 事故调查 　　低成本的战略还体现在设备的超期服务上。1999年，BP收购阿莫科后削减了得克萨斯炼厂25％的固定资产投资，两年后固定资产投资又削减了25％。由于削减成本，得克萨斯州炼厂很多设备年久失修，无法更新；员工雇佣成本和设备更新维护方面的预算被大量削减。这些削减对生产安全产生了负面影响。 　　 第三章 事故调查 　　在人手不足的情况下，一些技术性错误也凸显出来。在得克萨斯炼厂爆炸事故中，大部分伤亡人员都处于121英尺附近的临时房式拖车内。这个位置是相当危险的，本来不允许拖车停放。爆炸的时候，在拖车内工作的15个操作工伤亡惨重。此外，得克萨斯炼厂没有在分馏塔安装现代化的装置，而且缺少控制易燃性气体的现代控制装置。 　　 第三章 事故调查 　　在为此召开的国会听证会上，美国职业安全健康局表示，将加强对美国炼厂和化工厂的监管，并命令各个公司在合并、重组、缩减生产规模或降低成本预算等任何商业活动中，都应该着重考虑安全因素。石油和化工公司的董事会应该仔细地检查每个工程的安全细节。《调查报告》建议，由BP出资建立了一个独立的协会—贝克协会。该协会专门负责监管安全生产，其中包括建议BP董事会监视生产设备的安全性能。同时，BP公司内部也建立监管机构负责监管美国地区的工程管理。对于此次爆炸中暴露出来的技术错误，美国石油协会将修改一些安全指导规定，例如禁止拖车进入石油和化工厂的危险区域，并建立相应的安全系统。 第三章 事故调查 第二章 事故经过 2.6 小组讨论 7min 请从中海油员工的视角，深层次的审视本次事故，探讨造成事故的原因有哪些？ 2.6 小组讨论 7min 请从中海油员工的视角，深层次的审视本次事故，探讨造成事故的原因有哪些？ 第三章 事故处理 事故发生后，BP 公司迅速做出反应，BP 首席执行官布朗勋爵、BP 北美公司总裁罗斯- 费拉里等立即赶往德克萨斯州，BP 网站也报道了关于事故的最新进展以及公司所采取的应急措施。BP 公司成立了独立的事故调查小组对事故开展调查，事故调查小组于2005 年5 月17 日公布了德州炼油厂爆炸事故的初步调查报告。12 月又提出了最终报告，并通过BP 公司全球网站向全世界发布。 第三章 事故处理 BP 公司承诺对发生在其工作区域内的事件负责，拿出7 亿元美金支付受害者赔偿，针对美国职业安全与健康管理局（OSHA）提出的300 多条违反监管的指控，交付了2130 万元美金的罚金。此外，BP 公司宣布将在未来5 年内投资10 亿元美金以提升自己的安全水平。BP 北美公司对直接负责异构化装置运行的管理人员和操作人员进行了惩罚，包括警告和解除劳动合同。 第五章 结束语 在此事故发生之前，BP 的安全文化、安全管理、安全管理体系和安全监控程序一直是我们业界学习的榜样，BP公司有着良好的HSE 管理体系框架，制定了能源隔离、受限空间、起吊作业、车辆安全、高空作业、地面开挖、作业许可、应急管理等8 项“金规”，有连续5 年受伤率下降70%、事故死亡率下降75%的纪录。 像这样一个有着良好安全业绩的世界级的大企业，通过事故调查仍能发现在企业文化、领导层的个人行为以及标准的准确度等诸多方面存在的问题。这也应引起我们的思考，这起事故暴露的问题是不是我们的企业也存在？ 第五章 结束语