烧伤创面修复的现状与展望

烧伤创面修复的现状与展望作者：孙永华烧伤是平时和战时常见的一种创伤，伤在体表，但如果烧伤面积超过体表面积的30%，就会影响到全身多脏器和多系统的生理与病理生理改变。烧伤面积愈大，深度愈深，对机体的打击愈大，影响着治愈率的提高和生活质量的改善。烧伤治疗包括维持内环境稳定和创面修复二个方面。不同烧伤深度的创面修复，各有其特点，浅Ⅱ度烧伤创面是表皮层修复，不涉及结缔组织形成和伤口的重新塑造。修复的基本过程为上皮细胞增殖，分化和迁移；深II度烧伤创面的组织缺损除表皮外还有相当深度的真皮缺损，修复的基本过程除残留的皮肤附件的上皮细胞增殖、分化和迁移外，还有血管内皮细胞和成纤维细胞增殖，结缔组织形成以及伤口重新塑造；III度烧伤创面为全层皮肤缺损，修复的基本过程为血管内皮细胞和成纤维细胞增殖，结缔组织形成，最后为伤口重新塑造，而表皮层因为缺乏残留的皮肤附件，除小范围的全层皮肤缺损能凭借创缘的上皮细胞增殖、分化和肉芽组织上迁移而完成修复外，范围较大的全层皮肤缺损，超过创缘上皮细胞扩展的能力，必须凭借移植自体游离皮片或培养的表皮细胞膜片，才能完成表皮修复。烧伤创面修复与治疗的正确与否紧密相关，且贯彻于治疗的全过程。　　影响创面修复的因素很多，有全身因素和局部因素。有生物化学、组织学、物理学和微环境等因素，在伤后不同期如炎症期细胞增殖、肉芽组织形成期、伤口重塑期，影响的因素也不尽相同，认识创面修复的全貌，本质、采取相应的措施是十分重要的。一、烧伤创面的深度及转归　　一般采用三度四分法。　　1．I°烧伤又称为红斑性烧伤，包括表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤，偶可伤及棘状细胞层，临床表现为局部干燥，疼痛，微肿而红，无水泡。3~5天后局部由红转为淡褐色，表皮皱缩、脱落、露出红嫩光滑的上皮面而愈合，不留瘢痕，可有短时间的色素沉着改变。　　2．II°烧伤根据伤及皮肤的深浅可分为浅Ⅱ°烧伤和深Ⅱ°烧伤。　　浅II°烧伤：伤及整个表皮和部分真皮乳头层，生发层部分受损，局部红肿明显，有大小不一的水泡形成，内含黄色血浆样液体或蛋白凝固的胶冻物。水泡破裂后，可见潮红的创面，质地较软，温度较高，疼痛剧烈，疼觉敏感，上皮的再生有赖于残存的生发层及皮肤附件，如汗腺及毛囊等的上皮增殖。如无继发感染，一般经1-2周左右愈合，也不留瘢痕。短期可有程度不等的色素沉着。　　深II°烧伤：烧伤深及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层，真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件残存，仍可再生上皮，成为修复创面的上皮小岛。局部肿胀，表皮较白或棕黄，间或有较大的水泡。去除坏死的表皮后，创面微湿、微红或红白相间，质地较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛有疼痛。干燥后有栓塞血管呈脉络状，针刺疼觉迟钝。如无感染，一般需3-4周创面自行愈合，深Ⅱ°创面未被增殖的上皮小岛覆盖之前，就有一定量的肉芽组织形成，故愈合后可存留不同程度瘢痕，可引起局部功能障碍。　　3．III°烧伤指全层皮肤的烧伤，除表皮、真皮及皮肤附件全部毁损外，有时可深及脂肪、肌肉甚至骨骼及内脏器官等，故III°烧伤的含义较广，代表的严重程度也不一致。曾有人将深及肌肉、骨骼或内脏器官的烧伤称为IV度烧伤。局部表现可为苍白、黄褐、焦黄，严重者呈焦灼状或炭化，皮肤失去弹性，触之硬如皮革，创面干燥，无渗液，发凉，针刺无痛觉，拔毛不痛，表面可见粗大的栓塞的血管网，如树枝状，面积较小可自周围健康皮肤长入。如面积超过体表面积1%，创面修复有赖于手术植皮或皮瓣修复。二、皮肤烧伤时微循环的变化　　皮肤烧伤时微循环的变化包括两个方面，一是微循环中微血栓形成使血流停止，皮肤坏死范围和深度扩大；二是血管通透性增高，血浆渗出，局部肿胀。烧伤创面局部微循环的恢复对创面愈合有重要作用。 微血栓形成　　自从Jackson提出将烧伤创面分为三个带以来，不少人对这一理论进行研究，认为由于血管受热损伤程度不同，出现三个区域，受伤中心部为凝固性坏死区，向外为淤滞区，此处毛细血管及小静脉扩张，管腔内堆积大量溶解的红细胞，血管内皮细胞肿胀、排列松散，内皮细胞膜出现裂隙，再向外侧为充血区，毛细血管及小动脉扩张充盈。淤滞区的位置随烧伤深度不同而不同，淤滞区位于真皮深层者为二度烧伤，位于全层皮肤及皮下组织者为三度烧伤。淤滞带的发展与烧伤深度有关，若淤滞带逐渐加重扩展到全层皮肤引起全层皮肤血流停止和坏死，就形成III度烧伤；反之，若能改善淤滞带的血液循环，就可避免深二度烧伤向三度烧伤过渡。此外，淤滞常随烧伤的局部条件或全身状态及时间的变化而变化。Docamam观察到豚鼠深二度烧伤在24小时内有进行性破坏，破坏高峰在伤后8小时，伤后24小时后自行局限。Noble将鼠的三度创面作血管造影，发现血管进行性损伤可达24小时以上，如伤前给以肝素，则血管通畅可保持到伤后72小时，因而有人提出烧伤后4小时属病理前期，采用一些手段可扭转这一病理过程。　　血流淤滞是血栓形成的重要因素，烧伤时，微血管的收缩血流减慢，血管内皮细胞的破坏、白细胞的粘附以及血小板等有形成分的聚集，对血栓的形成起重要作用。同时，烧伤创面脱水和感染也是加重血流淤滞的因素之一，故水疱完整的烧伤创面有利于血流恢复，反之除去水疱而又不加覆盖物的创面，常造成继发性坏死。　　血管通透性增强　　烧伤后立即引起局部血管和全身血管收缩和血管通透性增高，局部皮肤肌肉改变最明显，一般血管通透性变化可分为两个时相：　　1、立即时相　烧伤后立即出现，40~60分钟消失，漏出多限于细静脉，在细静脉连接部出现裂隙，示踪粒子由此漏出，内皮细胞无明显损伤，基膜大都完整。　　2、延迟时相　烧伤后1~2小时出现，持续时间较长，4小时达高峰，8小时后逐渐消退，此时细静脉和毛细血管均受侵犯，以毛细血管漏出为主，电镜下可见内皮细胞出现裂隙，内皮细胞肿胀，部分坏死脱落，基膜可增厚、断裂，腔内有时有血栓形成。　　烧伤时血管通透性增高的机理尚不甚明了，目前认为立即时相与烧伤后组织胺、五羟色胺、激肽及前列腺作用有关。近年有人发现，对于白细胞缺乏的动物，其延迟时相明显抑制，从而提出白细胞粘着于血管壁在延迟时相发生中起重要作用，粘着的白细胞释放的溶酶，白三烯类物质以及自由基均可促进血管通透性增强。三、细菌通过创面侵入　　皮肤及皮下组织面积很大，一旦创面发生感染，对机体威胁很大，是创面脓毒症和脓毒败血症的根本原因。　　1963年Walker建立了假单孢菌属烧伤创面脓毒症的模型，通过活组织检查表明，伤后24小时创面表浅部分有少数细菌生长，24小时后细菌数量大增，并向深部侵入，沿淋巴管途径扩散。在焦痂下疏松组织中逐渐向深层侵犯。在大白鼠背部致20%III°创面，伤后立即移植绿脓杆菌每毫升2.9×108悬液0.5ml，于伤后24小时、4天、6天做焦痂下菌量测定，分别为9.4×10-1/g、2.9×107、1×108/g，组织切片检查示细菌由浅入深侵入。因此，对II°创面应予以保护，创造利于创面愈合的微环境，防止感染；对Ⅲ度创面早期去痂植皮；减轻内毒素吸收和细菌移位。四、创面修复的特点及调节因素　　损伤组织修复，是生物对生命的基本反应其愈合过程极为复杂，包括炎性反应、细胞增殖、结缔组织形成、创面收缩与重组等多步骤。浅表损（烧）伤，细胞增殖只有上皮，受上皮生长因子（EGF）的调节，而深度损（烧）伤，则包括愈合过程的每一个步骤。体内对创（烧）伤愈合的调节涉及到免疫因素，多种细胞和多种因子参与。淋巴细胞具有调节作用，涉及的细胞因子有上皮生长因子（EGF），成纤维细胞生长因子（DFGF）转变生长因子β（TGF-β），γ-干扰素，白细胞介素（IL-1）刺激成纤维细胞增殖胶原生成，IL-2促进人体成纤维细胞合成纤维细胞活化因子（FGF）血小板源性长生因子（PDGF），血小板因子4（PF-4），TGF，碱性成纤维生长因子（b-FGF）及类胰岛素生长因子（IGF）等。其中重要者为TGF-β，它是强烈的成纤维细胞趋化因子。也可以引起单核细胞趋化，分泌成纤维细胞生长因子（FGF）和IL-1、TGF-β刺激成纤维细胞合成胶元蛋白。FGF刺激成纤维细胞增殖，淋巴细胞产生刺激和抑制成纤维细胞的活性的信号使处以平衡，不愈合或过度纤维化就是这两种信号不平衡的结果。　　一旦组织损伤，愈合的启动阶段即开始，创面愈合首先表现为局部炎症改变，由多种炎性介质介导。炎性细胞和炎性介质引起的炎症反应不仅为清除坏死组织和异物所必需，而且同时启动和调控创面修复，组织损伤激活Hageman因子启动外源性凝血过程，血小板α颗粒释放血小板衍生生长因子（Platelet-DerivedGrowthFactorPDGF）吸引中性粒细胞和单核细胞向受损部位迁移，这一趋化过程是由PDGF通过前列腺素类物质如PGI2和PGE2所致，这些前列腺素类物质也是一种强烈的血管舒张剂，造成局部充血，补体系统中C3和C5被激活产生C3α和C5α增加血管通透性和刺激肥大细胞和嗜碱性细胞释放组胺，C3a和C5a是重要的强烈的血管生长因子，刺激血管内皮细胞迁移和增殖，形成毛细血管芽，同时刺激纤溶酶原激活剂和胶原酶分泌，对创伤部位的细胞外基质进行部分降解使毛细血管向创面延伸，在体内外都有很强的诱导血管形成的作用，纤维连接蛋白可促进血管增生，胶原沉积，有利愈合。锌离子为很多酶的辅助因子，如RNA和DNA的聚合酶，因而可起到影响蛋白的合成和细胞增强的作用。以上诸因子的提取及其重组的成功，提供了外源性材料如掌握好时机和计量以及金属离子的外用，将能促进创面愈合。五、烧伤创面的保护与治疗　　皮肤损伤后失去了正常的保护和免疫功能，在适当的温度和营养条件下成为细菌生存和繁殖的良好基地，并经毛囊、汗腺、淋巴管向深层浸入，同时影响到保温和保水功能，不管浅度还是深度烧伤，科学地创面保护创造利于创面愈合的微环境是十分重要的。　　（一）减轻组织进一步损伤　　1．清创：保持局部创面清洁，大面积烧伤，不宜大刷大洗，需用新洁尔灭或碘伏药系清创。　　2．早期冷水疗法：许多实验和临床资料证明，a)冷水疗法可使局部降温终止热力对组织的继续损伤。b可抑制产生损伤毛细血管的活性物质改善毛细血管的通透性，减轻组织渗液和水肿。c降低氧消耗和代谢率，减少乳酸产生。d降低疼痛，阻断表皮的神经传导，起到止疼作用。　　早期冷疗对烧创面有好的治疗效果，但不宜应用于面积超过30%，否则，使体温下降，机体抗病能力降低。　　3．人工皮或异（种）体皮覆盖：覆盖物应用于烧伤浅II°和深II°创面，可以起到保护创面和促进愈合的作用，同时在全身起到暂时的体表屏障，稳定内环境，增强免疫机能，防治感染的作用。当前常用的覆盖物有同种皮、异种皮（冷藏皮、冻干戊二醛皮、辐照猪皮）和人工皮。良好的人工合成皮应具备粘附性、随形性、弹性和透气性、无毒无抗原性。依照合成敷料的类型可分为：①薄膜；②泡沫状物；③喷膜；④凝胶膜等。高分子聚合物压成的薄膜具有性质一致的相同结构，主要用于浅II度创伤面和供皮区，泡沫状物是一种具有和大量液体结合容积的多孔性结构，能吸收创面渗液，最常用的两种材料为聚乙烯醇（PVA）和聚氨酯，加工成泡沫状物或海绵。PVA海绵商品名为IVALON主要缺点为易碎，尤其在伸屈部位，海绵成份可残留肉芽创面上。喷膜是应用传统的喷雾容器将高分子聚合物和溶媒直接喷到创面上，通过溶媒蒸发，在创面表面形成一层薄膜，应用方便，形成的膜与创面形状贴切，适用于浅II度烧伤面和供皮区，早期清创后的清洁创面立即应用喷膜效果佳，用于污染创面易发生膜下感染。丙烯酸盐膜主要缺点为一过性疼痛。凝胶膜是一种高度亲水性，具有在水介质中大量地吸收水分而肿胀，同时保持不可溶性的高分子聚合物。早期的凝胶膜易受机械性损伤而裂开，为克服这一缺点，改进型的凝胶膜应用高分子材料制成的薄膜作为外膜，内层为凝胶层，凝胶膜有很大的吸水能力，能吸收创面渗液形成高度亲水的水凝胶从而控制创面的分泌和细菌的感染。从海藻中提炼的具有高度亲水性和能生物降解的藻朊亦是一种凝胶，商品名SORBAN。　　合成敷料这一领域发展很快，商品和处在研究阶段的品种不断地增加，代表性的品种：　　（1）、OPSITE聚氨酯膜，0.028mm。有一定弹性，粘附性较好，能通透水蒸气而不能通透液态水，细菌不能通过，适用于浅II度烧伤面和供皮区，优点为减轻创面疼痛，病人舒适，不干扰创面正常愈合过程，膜透明，可直接观察创面情况，不引起免疫反应，可留在创面上直至创面愈合。若膜下不感染，可减少换药次数，缺点是透水性较差，每小时＜33g/m2，膜下易积液而不能与创面粘附，需更换，这种现象在烧伤早期大量渗出时应用Opsite为明显。　　同类商品有BIOCLUSIBETEGADERM　　1989年报导的改进型产品为醚类聚氨酯膜，其特点是吸收创面水分形成不连续的多孔结构，膜的弹性和透水性优于OPSITE，但抗张强度效差。　　（2）疗福（LYOFORM），聚氨酯海绵，呈双层结构，内层亲水性，较致密，平滑，外层疏水性创面渗液易被吸收并传输至外层而被蒸发，对细菌有屏障作用。　　在疏水性外层表面涂一层经活性碱处理的纤维的产品称为vofonnC,活性碳能除去创面气味。　　（3）HYDRON，由2-羟基甲基丙烯酸多聚酯和溶剂聚乙烯丙二醇400在创面上直接混和形成一层均匀的薄膜，该膜柔软而透明，加入抗菌药物如磺胺嘧啶银，在体内外试验中显示可减少细胞数量，抗张强度较差，Hydron膜在关节部位创面易破裂，膜上加一层聚丁二烯薄膜可加强抗张强度，Hydron膜的优点是对细菌有良好的屏障功能和可作为抗菌药物的载体，将药物直接释放到创面上，缺点是粘附性较差，水分蒸发量大，膜的水溶性性质可使膜被创面渗液软化，保持在创面上时间较短，使用不方便。　　（4）OMIDERM和DUODERM，凝胶膜的改进型。Omidcrm外层为聚氨酯膜，内层为亲水性丙烯酰胺的凝胶，厚40um，能透水、透气，透水性优于Opsite，干燥状态下膜无弹性，但放置在湿的创面上，几秒钟内可以吸收水份，吸收水份后变为柔软而有弹性，粘附性好，由于柔软而有弹性和良好的粘附性可用于人体不规则部位和关节部位，关节活动时不裂开与创面不分离。　　（5）Biobrane物理性能优于众多的合成材料制成的创面覆盖物，适用于供皮区，浅II度和深III度偏浅烧伤创面和菌量＜105/g组织的切、削痂创面。亦可作为网状植皮和小皮片植皮创面的覆盖物，无止血作用，应用前需良好止血。　　应用时尼龙纤维内层面向创面，至少应包扎24小时或缝合，使Biobrane与创面密切接触，Brobrane下发生感染应去除或表面涂以1%磺胺嘧叮银冷霜。　　Biobrane有占位性，可阻碍上皮生长和不易去除，为了避免这一缺点，可将光泽的硅胶膜面向创面，[R1]现在开发一种约175um厚的单股尼龙纤维的产品以减少占位现象，但粘附性差。　　在渗出多或出血的创面上Biobrane难以粘附。现在几种Biobrane商品都有一定比例的积液发生率，第二代产品具有微孔，积液发生率最低Biobrane性质稳定，在室温下至少可保存三年。　　4．包扎疗法　　四肢II度烧伤创面清创术后，深度烧伤无论经切痂、削痂、酶脱痂或自然脱痂后，创面必须立即进行覆盖。创面覆盖的作用主要是防止创面继续发生感染与细菌再次侵入深部组织，同时防止体液和电解质等体内物质从创面继续大量丢失和最终使创面复合，病人痊愈出院，创面覆盖的方法较多，究竟采用何种方法则决定于创面的情况和覆盖物的来源。　　纱布在包扎疗法中是不可缺少的敷料之一。由于纱布和创面粘附性强，换药时易出血、疼痛。对创面上皮有较大的损伤。尤其肉芽创面损伤更重，增加了病人的痛苦。塞拉尼斯南通有限公司生产了一种久安醋脂纤维抗粘纱布，减轻了创面粘连度，揭纱布时疼痛轻，出血少，对上皮损伤轻，是包扎疗法中比较好的一种敷料。　　5．中西外用药物　　烧伤创面外用药物很多，剂型有软膏，霜剂、油膏、水煎剂、成膜剂等其基本功能是保护创面，避免污染和感染，清除坏死组织，减轻毒素吸收可促进Ⅱ度创面愈合，保护三度创面、创造有利时机切痂植皮，常用的外用药，中药有虎杖、地榆、四季青、烧伤油、京万红、獾油、珍石烧伤膏，柴草膏、柴草油等。西药有：磺胺嘧啶银、磺胺嘧、淀锌、硝酸银、欣纳星、万灵面伤愈敷料、碘伏等。根据临床不同要求选择适当药物（二）清除坏死组织，促进创面愈合　　1．清除坏死组织　　深度烧伤包括，浅三度和深三度烧伤。这些烧伤的表面都有一层较厚的像皮革样的凝固坏死物，我们都称这层坏死物为焦痂。　　焦痂覆盖在创面上，常会引起一些并发症：　　a焦痂压迫综合症：多见于肢体与躯干部环匝状烧伤。在肢体压迫深部的血管与神经等组织，即可引起筋膜间隙综合症，甚至发生指（趾）端坏死或整个肢体坏死，在颈部或躯干压迫气管和胸廓可造成呼吸困难或呼吸运动的减弱。　　b感染中毒综合症：焦痂是一种无生命力的坏死物，到一定时间都会发生自溶、分离，在此过程中释放出多种焦痂本身腐败产物，加上焦痂上细菌和细菌的产物，可以引起焦痂感染大量释放多种炎性介质，毒素引起中毒综合症。　　c焦痂切开减压术：焦痂切开减压术的切口一定要深达皮下组织，但一般不要求松懈筋膜，如不能使症状缓解或血流改善时，则需作筋膜切开。焦痂切开减压的位置一般都按常位，但电烧伤的病人常有不能按常规进行，切开长度应延伸到焦痂两端的浅烧伤创面，甚至到达正常皮肤。　　⑷焦痂切除术：简称切痂术就是用手术的方法，在烧伤早期将焦痂快速地去除，可以达到减轻中毒，控制感染，缩短疗程，恢复功能的目的。　　最早采用焦痂切除术的是威尔斯（Wells）（1929年）为一例电烧伤病人切除烧焦的坏死组织。　　1975年波士顿雪纳烧伤中心，对严重大面积烧伤病人的切痂进行了二方面的改进。首先他采用激光手术刀，等离子手术刀和控制性低血压等措施以降低切痂手术时的出血问题，取得了较好的效果。另外在切痂后异体皮移植方面，使用免疫抑制剂如硫唑嘌呤（口服）抗胸腺淋巴细胞球蛋白（静脉）以延长异体皮的成活时间，这样使四例烧伤总面积三度烧伤面积为80/70的严重烧伤病人成活。我国自66年上海瑞金医院提出切除三度焦痂移植异体开窗嵌入自体少皮层，1985年后北京积水潭医院先后提出微粒植皮和自体皮浆移植术，以上方法在全国各地采用成功地救活三度面积在90%以上危重烧伤病人百余例，已成为国内治疗大面积深度烧伤的重要手段之一。　　⑸削痂术方法是用滚轴取皮刀将坏死组织削除，保护其正常真皮或正常脂肪组织。与切痂的不同点是烧伤到什么层次，即削到什么层次，不一律切到深筋膜，最早采用削痂术的是1956年Meeker用电动取皮机给13例烧伤面积15-65%的儿童进行清创。将III度创面削到创面出血为止，待肉芽长出后在行植皮。后来Janzekooic从60年代开始，对1600例中小面积的深Ⅱ度烧伤进行削痂，提高了疗效，改善了功能。1967年，北京积水潭医院在国内首次应用削痂术来处理深II度和III度的焦痂，为一例80%大面深度烧伤病人伤后第二天手术取得成功，以后广泛使用特别在大面积深度烧伤中应用取得了新经验。能保留更多的皮下组织，外观丰满，功能好。大面积三度烧伤削痂后移植自体皮浆或微粒皮显示了较好地临床效果，已成为常用的手术方法之一。　　2、酶脱痂和药物脱痂　　近年来有不少有关酶脱痂的实验和临床研究，其中用Travase酶脱痂最为流行，被认为是一种较有前途的酶脱痂药。Travase是从枯草杆菌的滤出液中获得的一种蛋白溶解酶，可以把焦痂迅速溶解，而不影响正常的组织，但是在临床上应用这种酶脱痂时，焦痂变软、变湿，坏死组织液化、分解，同时细菌也随之大量繁殖，可导致创面感染加重，并诱发败血症。1966年Dimick报导了5例面积在30-75%的严重烧伤，用Travase脱痂，其中3例在用药后24小时即发生绿脓杆菌败血症而死亡，所以后来Harris在用这种酶脱痂时，把它和SD-Ag一起用，才比较有效地防止了绿脓杆菌败血症的发生，最近，Klein和Levine等又从菠罗树中提炼出一种酶叫Bromelain菠罗酶，这种酶可以使焦痂和正常组织的间隙中引起分离，所以称这种酶叫焦痂酶，国内近年来也进行了菠罗蛋白酶的研制和临床观察，预期这种酶在临床上应用会有一定的价值。国内许多地方采用一些药物来进行脱痂，如化腐内肌膏、愈创十号、水火烫伤膏等，在焦痂临近分离时，用这些药物可以促进脱痂，帮助肉芽新生，但它们像酶一样，由于本身无抗感染的能力，往往会引起一个严重感染加重，诱发败血症，除非小面积烧伤或抗菌药物一起使用，才避免感染的发生。　　3、自然脱痂：　　这是一种最原始的脱痂方法。焦痂保护到一定时间，它就要自然地液化、分离、脱落，焦痂一旦脱落、肉芽已完全新生，我们称这种脱痂方法为自然脱痂。但这种自然脱痂的脱落时间受很多因素来决定，年龄越轻其新陈代谢活动也越旺盛，焦痂脱落也较快，一般婴幼儿比老年人的脱痂时间提前1/2到2/3时间。另外脱痂也看部位，一些血运丰富的部位，如血运丰富的头面部比血运差的足部焦痂分离要快得多。另外有无感染也影响脱痂、如果局部有感染，由于细菌的作用，焦痂液化，分离得也快，局部创面受压，焦痂变湿，也容易脱落，有时创面涂SD-Ag以后，尤其是老年人，焦痂常拖迟到2-3个月才最后脱落。　　虽然自然脱痂比较原始，但在医疗条件较差的地方，这种脱痂方法还是有它的应用价值的。尤其深Ⅱ度烧伤，坏死组织清除的过程中，残留的毛囊，汗线分化增殖创面复合。即使是采用切削痂治疗的大面积烧伤病人，由于有些部位痂手术，仍然需要采用自然脱痂，或保守扩创，脱痂植皮手术相结合的方法修复创面。六、基因工程药物在创面修复中的作用　　随着高新生物技术的发展，基因工程新药已应用于临床，这是二十世纪后期重要进展。基础研究与临床实践已证明：整个创面愈合过程主要生长因子调控，而在创面愈合过程中外源性补充某些生长因子，补充内源性生长因子的不足，或通过外源性生长因子刺激内源性生长因子活性，或上调因子受体表达，以此达到主动调控与促修复的作用。例如一些慢性难愈合创面之所以经久不愈，其主要原因创面缺乏炎症反应，缺乏内源性生长因子的释放与生长刺激作用，同时组织修复细胞（上皮细胞、成纤维细胞等）又处于一种"休眠"状态，当外源性应用PDGF、FGF、EGF等生长因子后，创面"失活"的巨噬细胞得到激活，并释放TGF、TNF以及FGF等生长因子，这样外源性应用的生长因子加上内源性释放的生长因子相互作用，可直接作用于组织修复细胞，从而启动修复过程。国内已正式批准重碱性成纤维细胞生长因子和上皮生长因子上市，临床已应用不少病例，收到良好效果，尤以各种慢性创面效果更佳。慢性难愈合创面这所以经久不愈其主要原因是缺乏炎症反应，缺乏内源性生长因子的释放与生长刺激作用，组织修复细胞处于"休眠"状态。当应用PDGF、FGF、EGF等生长因子后，激活巨噬细胞释放TGF、TNF、FGF等生长因子，作用于组织修复细胞，启动修复过程。因为生长因子的促修复与促细胞专化是并存的。尽管从组织修复自身调控机制、生长因子作用机理以及临床观察三方面已经证明应用生长因子安全有效，但在今后一段时间内在临床上仔细的观察与再评价仍十分必安。　　值得提出的，目前上市的诸生长因子，由于剂型的关系，临床应用十分不便，应根据临床的总要加以改进。七、关于创面修复的展望　　21世纪，新的千年即将来临，生命科学和临床医学面临着巨大的挑战，大面积深度烧伤皮源问题是亟待解决的关健难题，广大科学家和医学家已下大功夫，深入地开展这方面的研究通过组织工程，基因工程或免疫学方法使皮肤组织再生或克隆皮肤组织，已成为研究的热点。　　1．生物医学和组织工程的研究与商品化　　在70年代Rheinwald等进行表皮细胞培养技术，80年代初O'cenhor等首次用于临床，理论上这些技术可为大面积深度烧伤病人提供充足的皮源，1984年我国郑州第一人民医院采用细胞悬液移植法，1994-1998Hafemanh.Horch以及Kailen等将表皮经体外培养至亚融合状态，置于含纤维蛋白原、凝血酶及Ca艹的纤维粘液中制成悬液直接滴于创面再覆盖网状异体及这种含有大量形成表皮的多类细胞，包括干细胞，保持高度的增殖潜力，当移植到创面充当体内细胞培养系统，表皮细胞进一步个人分化形成新的上皮层，为创面培养提供皮源。为解决缺少真皮成份的缺点，在国内和国外都进行修复皮的研究如美国的AlloderulIntagra以及人工复合皮或替代物已成商品销售，国内北京积水潭医院，西京医院等单位首先研究脱细胞真皮的实验与临床研究，有了一定的经验，提供了国内商品化膜细胞的异体真皮但尚存在不少问题待进一步解决。　　2．基因转染技术　　随着基因工程技术的发展，基因转染表皮细胞培养移植已引起越来越多的重视，表皮细胞易于培养，传代，移植常作为基因转染的靶细胞，选择能促进创面愈合的基因如人生长激素（hGH），表皮生长因子（EGF），成纤维细胞因子（bFGF）等转染与创面愈合有关的细胞中，产生大量生物活性物质，促进创面愈合速度和质量。1987年Morgan等报告称GH基因转染数天胸腺小鼠成功，1994年Vogt等报告，移植转基因的表皮细胞后10天可在创面分泌物中测定hGH。　　近年来，国内上海长征医院用转基因技术，将常生长因子基因的细胞移植到创面，建立释放，生长因子的"基地"，乌鲁木齐军区总医院也将小鼠白介素-10（IL-10）基因转染到成纤维细胞中移植以延长同种皮成活时间取得了可喜苗头。　　异移器官包括皮肤移植后排斥反应是影响器官和皮肤移植永久存活的最大障碍之一，临床上排斥反应分为急性排斥反应、迟发性排斥反应和急性和慢性排斥反应，涉及补体，以活化T细胞为主的细胞免疫及以B细胞和抗体为主的体液免疫，而体液免疫最终依赖于补体及细胞免疫发挥作用，在待移植的器官中导入抑制补体功能的基因，如CD55、CD59等和抑制T细胞活化基因如CTLA4、CD40L、FasL等，达到诱导免疫耐受产生，根据这一机制我国三军大提出转基因猪皮的研究，即将目的基因导入受精卵或胚胎干细胞中，通过细胞DNA重组，将外源性目的基因整合入猪生殖细胞，并将目的基因稳定传代做为供源，有望成功，但必须克服种属差异，不完全相容性，基因整合位员不定性以及基因丢失等难点。　　随着转基因技术的基础研究和动物实验的逐渐成熟，基因表达的稳定性，安定性的解决，为烧伤治疗提供分子和基因水平的治疗手段，可望成为现实。　　3．干细胞工程在皮肤修复中的应用　　干细胞是在生命的生长和发育中起"主干"作用的原始细胞，它具有自我更新，高度增殖和多向分化的潜能，一般分为全能干细胞，多能干细胞和专能干细胞、全能干细胞，就是它可以分化成人体全部200多种细胞类型，进而构建心，肝、肾多种组织和器官，最终发育成一个完整的个体，如精子和卵子的结合后形成受精的卵就是最初始的全能干细胞。目前，胚胎干细胞的研究最受注目，利用胚胎干细胞自我更新，高度增殖和多向分化的能力，结合现代生物医学和工程技术，有可能使人类组织或器官的修复和替代梦想成真。美国科学家Thomson和John领导的两个研究组分别建立了人胚胎干细胞系和与人胚胎生殖细胞功能相似的多能干细胞系，推动了干细胞研究热潮，诱导胚胎干细胞分化为神经干细胞和心肌干细胞获得成功，1999年美国《科学》杂志把干细胞研究与应用列为十大科学突破榜首。2000年美国《细胞》杂志报道发现人类毛囊侧部的一个凸起处存在皮肤干细胞这是全能型干细胞，同年Bickenbach等采用快速粘附于IV型胶原的方法和与真皮基质Alloderm重组后置于气液面培养，1周后干细胞重新形成多层的鳞状上皮。皮肤干细胞的研究不断深化，创面修复必将出现新奇迹。　　由于宏观世界的统一性，多样性和相关性，由于科学的发展和深化，学科之间交叉和综合是大趋势。多学科的紧密合作必将对烧伤治疗带来革命性转变，二十一世纪烧伤外科会创造出比过去更加辉煌的业绩。