李凌药物外渗

李凌药物外渗目前静脉化疗是治疗恶性肿瘤主要途径之一。随着肿瘤内科治疗的普及，临床上化疗药物渗漏发生有增加的趋势，药液一旦渗到血管周围组织中，轻度肿胀剧痛，重度可引起红斑、水泡、皮肤缺血性坏死、溃疡，甚至神经、肌腱、关节损害引起功能障碍或肢体残废造成不必要的医疗纠纷、医疗费用，增加患者的痛苦，有的甚至留下了终身的残疾。几个概念药物外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性的药物或刺激性药物进入周围组织，而不是进入正常的血管通路据报道：经外周静脉给药造成药物外渗的发生率为0.1%--6%渗出是由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或是溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路*化疗药物外渗：化疗药物在静脉给药过程中意外渗漏静脉外，可导致局部皮肤及软组织非特异性炎症。现为轻度红斑、局部疼痛，肿胀，局部组织坏死，严重者甚至经久不愈，溃疡可深及肌腱及关节。化学性静脉炎：是由刺激性和腐蚀性化疗药物直接损伤输注的静脉而引起的一种无菌性炎症。主要表现为在静脉注射部位的局部及周围皮肤出现红、肿、热、痛，沿血管走行出现烧灼样疼痛，有时伴有硬结，有的血管颜色改变出现树杈样色素沉着，经过一段时间血管会变硬，有条索样感，严重的静脉闭索。*几个概念法律、法规！！！！我国医疗事故分级标准（执行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%。儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故药物外渗分类化疗药物外渗非化疗药物外渗根据外渗后对组织损伤程度，可将抗肿瘤药分为三类：1、发疱性：外渗后可引起皮肤及皮下组织发泡或坏死的药物2、刺激性：外渗后可引起灼伤后轻度炎症而无坏死的药物3、非发疱性药物：无明显的发疱或刺激作用的药物化疗药物分类外渗损伤发生的时间药物外渗的组织损伤的发生有时间差异，同种药物外渗后的局部反应的时间不一.可能与渗漏液的剂量、浓度、部位、个体差异有关.外渗损伤性溃疡一般在3-10天内发生输液外渗—皮肤损害分期I期局部组织炎性反应期局部皮肤红润肿胀发热刺痛无水疱和坏死II期静脉炎性反应期局部皮下组织出血或水疱形成水疱破溃疡、组织苍白形成浅表溃疡III期组织坏死期局部皮肤变性坏死黑痂或深部溃疡肌腱血管神经外露或伴感染药物外渗局部临床表现渗透压高的药物开始肿胀，疼痛，红润约8-12h呈灰白色或皮下出血，2-3天成暗紫色黑色血管活性药数分钟2-3h局部红肿或苍白或红白相间呈条纹状刺痛烧灼感约8-10h变性坏死化疗药当即或数分钟内刺痛感根据毒性不同数分钟至数小时变性坏死局部红润苍白灰白继之黑红紫黑黑痂形成或继发感染*化学治疗药物外渗--药物分类腐蚀性（发泡性）药物：放线菌素D（更生霉素）、蒽环类（柔红霉素、阿霉素、表阿霉素、去甲氧柔红霉素）、碱类（长春新碱、长春地辛、长春花碱、长春瑞滨）、氮芥刺激性药物：鬼臼乙叉甙（VP-16）、足叶乙甙、奥沙利铂、紫杉醇、吉西他滨，氟尿嘧啶、卡氮芥无刺激性药物：顺铂，博来霉素，阿糖胞苷，甲氨蝶呤、噻替哌、环磷酰胺非化学药物外渗—药物种类钙剂：10%葡萄糖酸钙、氯化钙高渗性药物：50%葡萄糖、浓电解质、20%甘露醇、脂肪乳、TPN（700-12300）缩血管药物:多巴胺、间轻胺，去甲肾上腺素、垂体后叶素等抗生素：强力霉素、氧哌嗪、新春II、万古霉素强碱类药物：苯妥英钠、硫苯妥钠药物外渗分级输液治疗护理实践标准）输液部位疼痛→逐渐加重→局部肿胀→红斑水疱→硬结→溃疡药物外渗的表现化疗药物外渗的表现化疗药物外渗的表现外渗的原因外渗的原因（1）生理因素经常采集血标本、长期输液、反复大剂量化疗使血管壁变薄、弹性下降、脆性增加、静脉萎缩变细，引起药物外渗。静脉压升高时，如伴有血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、肿瘤压迫、上腔静脉压迫综合征等。老年病人由于血管硬化使血管脆性增大，管腔变小或血流减慢，如果将药物注入这些静脉，则可能使局部药物浓度升高，甚至引起静脉外渗。外渗的原因（2）药物因素与药物本身的刺激性、PH值、渗透压和浓度有关。当药物在很短时间内大量或快速进入血管内，使血管通透性增加，超过了血管本身的应急能力或药物在血管受损处堆积，从而对血管内膜产生不良刺激而造成局部组织损伤。药物PH值和渗透压对静脉的影响PH值：低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤，需要血液稀释。渗透压：文献表明，>450mOSM/L会引起中度静脉炎，>600mOSM/L必定引起静脉炎。药物PH值在6-8之间:对静脉内膜的损伤最小血液是非常好的缓冲剂导管周围的血液的稀释作用非常重要外渗的原因外渗的原因PH值渗透压外渗的原因（3）给药部位由于肘窝早期渗出不易被发现、手腕处血管神经丰富且关节处易活动，导致血管、神经损伤、肌腱孪缩。指间等小血管壁薄、耐受性差、易渗出。下肢静脉输液易栓塞，除上肢静脉受损外，一般不宜采用下肢静脉化疗，成人不建议股静脉置管。特殊病人：上腔静脉压迫综合征，禁止上肢输液，乳癌根治术后，不在患侧输入化疗药。外渗的原因（4）给药方法（输液工具的选择）外周静脉器材–钢针、外周留置针中长导管中心静脉器–经外周穿刺的中心静脉导管（PICC）CVC完全皮下植入型输液港外渗的原因（5）医护人员操作因素各种穿刺损伤是导致药物外渗的直接原因反复多次化疗，血管本身已被破坏，穿刺难度加大，若一次穿刺成功率低或针头固定位置不当，选择不恰当的输液工具，可导致化疗药物的外渗。PICC体内破损导致药液外渗交接班只看是否通畅，不仔细观察穿刺部位外渗的原因（6）合作因素病人不合作，不按正确的方法活动输液肢体，如入厕、进餐时导致针尖刺破血管或针头滑脱。化疗给药注意事项外渗的原因静脉注射时，先用生理盐水注入，确定在静脉内后再推注药液，推注药液时浓度不宜过高，速度不宜过快，20ml液体至少3分钟以上或每分钟5ml的速度，建议每注入3-4ml抽回血一次，注完后，根据化疗药刺激性的强弱，输入一定量的生理盐水。严格床头交接班联合用药的要求Eg.药物使用的先后顺序如：ADM与紫杉醇紫杉醇与DDP奥沙利铂与5-Fu反之毒性增加。外渗的原因先输入发泡性、强刺激性的药物，再输入一般刺激性的药物，两种化疗药之间用等渗盐水快速滴入。两种均为发泡剂应先输入稀释量少的一种。掌握药物的正确溶酶，保证药物有效性。了解需要避光、冷藏的常用药物。外渗的处理（1）紧急处理一旦发生外渗，要保持镇静，立即停止静脉输液，先不要拔除穿刺针，用5ML注射器连接穿刺针，缓慢回抽，尽量抽吸出刚渗出的药液，使渗出的药液量尽量减少，做好心理护理。外渗的原因外渗的处理外渗的控制外渗的处理（2）局部封闭（一般刺激性化疗药根据情况）普鲁卡因（问过敏史）、2%利多卡因100mg+生理盐水5-10ml+地塞米松5mg作皮下环行封闭。外渗的原因外渗的处理外渗的控制局部封闭方法：先消毒外渗区域，将配好的溶液沿外渗边缘的周围由外向内多点注射，注射完毕将针头退之皮下，变换方向再刺入局部组织内注射，封闭范围要大于渗漏区，注射药液前抽回血，深度最好在渗漏区底部，不可过浅，至少要进行3个点以上的穿刺外渗的处理（3）根据具体药物选用拮抗剂皮下注射特异性解毒剂，如：MMC—维生素cADM、VCR—碳酸氢钠NVB—透明质酸酶、654-2外渗的原因外渗的处理外渗的控制*常用抗癌药物解毒剂药物             解毒剂          剂量                     作用    　更生霉素         硫代硫酸钠10%          4ml                减低与DNA结合（ ACTD）      或Vitc(50mg/ml)        1ml                  减低与DNA结合阿霉素           碳酸氢钠8.4%，         5ml                 减低与DNA结合 （ADM ）     地塞米松4mg/ml         1ml                          减轻炎症     光辉霉素         硫代硫酸钠10%          4ml                      迅速碱化      （MTH）       EDTA150mg/ml           1ml                      减低与DNA结合长春花碱         碳酸氢钠8.4%           5ml                          化学沉淀   （VLB ）      或透明质酸酶150U/ml加热    1ml                促进药物吸收卡氮芥           碳酸氢钠8.4%           5ml                             化学失活（BCNU）氮芥     10% 硫代硫酸钠4ml+注射用水6ml2ml皮下注射对皮肤有保护作用丝裂霉素         硫代硫酸钠10%          4ml                         直接失活   （MMC）         或Vitc(50mg/ml)        1ml                            直接失活  外渗的处理（4）局部外敷冷敷热敷湿热敷外渗的原因外渗的处理外渗的控制外渗的处理外渗的处理（5）局部外用药喜疗妥可阻止局部炎症的发展，促进吸收，促进正常结缔组织的再生。注意：不能直接涂抹于破溃的皮肤和开放性伤口。Eg.如意金黄散+绿茶水、六神丸+蜂蜜、中药新鲜芦荟、马铃薯等。外渗的处理（6）水泡的处理小水泡直径<1cm：保持水泡的完整性，避免摩擦、热敷，保持局部清洁，贴透气性好的薄膜敷料，让小水泡自然吸收。大水泡直径>1cm以上：消毒皮肤，用针头抽吸水泡内液体或用无菌纱布吸干液体，覆盖干纱布（视渗出液体多少更换，但至少每天更换一次），也可以贴透气性好的薄膜敷料，7天更换；如水泡反弹，可在透明敷料外消毒后继续抽液。外渗的处理（6）溃疡形成的处理溃疡形成者用生理盐水清洁伤口，根据伤口情况选择合适的敷料（水凝胶敷料、水胶体敷料），连续动态观察伤口情况，尽早请伤口专科护士或外科医生会诊协助处理。非化疗药物外渗的处理脂肪乳外渗-1脂肪乳外漏，形成脂肪小滴，在输注部位造成局部毛细血管或组织阻塞，毛细血管中可见脂肪栓子，引起皮肤红肿、肿痛、出血、渗出、水肿、坏死及纤维性变等局部用酒精敷皮肤部位，扩张血管，抑制血中脂肪栓水解为游离脂肪酸。透明质酸酶为能水解透明质酸的酶，可促使皮下输液或局部积贮的渗出液或血液加快扩散而利于吸收，常稀释后以细针头在渗出处分5处注射。为避免局部组织坏死，可将透明质酸150-300um加入0.25%的普鲁卡因注射液10-15ml中，做局部封闭以促进弥散、吸收非化疗药物外渗的处理脂肪乳外渗-25%酒精棉球消毒外渗处皮肤，再将季德胜蛇药碾成粉加硫酸镁注射液调匀成糊状存于有盖小瓶内，然后用棉签将药涂于外渗皮肤上，面积要超过外渗边缘2-3cm，厚1-2mm，再用清洁纱布包上，胶布固定，盖上瓶盖，每隔4h换药1次非化疗药物外渗的处理甘露醇外渗-1使用甘露醇时多要求快速滴入，因此易刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，大量渗透至皮下则可引起局部组织的坏死输入甘露醇时应先评估血管，尽量选择使用少、弹性好且较粗的静脉。输液时间已超过24h的静脉通路，在输入甘露醇时要慎重，尽量避免同一静脉通路连续多次输入甘露醇。研究表明，甘露醇在静脉注射3次后即可引起明显的静脉损伤，出现血管壁损害、血管周围出血、血管内瘀血、炎性细胞浸润和纤维组织增生等病理改变。非化疗药物外渗的处理甘露醇外渗--2采用静脉套管针反复静滴20%的甘露醇，2天内静脉炎发生率45.69%，2天后静脉炎发生率为100%，使用套管针静滴甘露醇时，应同时用75%的酒精纱布湿敷上段血管，因酒精具有催眠和消毒防腐的作用兼有局部麻醉及止痛功效，因此可以预防和减少静脉炎的发生。水胶体敷料的使用非化疗药物外渗的处理甘露醇外渗--3一般处理：在使用甘露醇的过程中，一旦出现静脉炎或外渗，应立即给予妥善处理。停止在该处继续输液，抬高患肢，外渗时应选择热湿敷。研究提示，在寒冷环境下，热湿（47°C）对甘露醇所致的局部组织损伤效果良好，用50%硫酸镁液浸过的纱布局部湿敷，纱布稍大于组织肿胀面积，2h更换1次。将洗净的马铃薯切成3mm-5mm薄片外敷于液体外渗处，外敷面积稍大于组织面积，6h更换1次。非化疗药物外渗的处理多巴胺外渗的预防与处理-1多巴胺a、b肾上腺素受体和多巴胺受体的激动剂，它可以使心肌收缩力加强、外周血管收缩，从而升高血压，是抗休克治疗的常用药。但在静脉输液过程中，多巴胺外渗可造成不同程度的组织损伤、坏死非化疗药物外渗的处理多巴胺外渗的预防与处理-2外渗后立即用含酚妥拉明5mg的生理盐水10-15ml充分浸润注射，酚妥拉明为a受体阻滞剂，能阻断a受体的兴奋作用，扩张血管，使周围血管痉挛解除，改善微循环。由于酚妥拉明作用持续时间较短，而浸润注射本身肌肉组织就是一种机械损伤非化疗药物外渗的处理多巴胺外渗的预防与处理-3外渗早期可采用酚妥拉明稀释液（生理盐水50ml加酚妥拉明40mg）湿敷或25%硫酸镁湿敷，以减轻局部组织化学反应，减轻患者疼痛，防止发生局部组织坏死。由于水肿组织抗病能力减弱，且水肿组织的再生能力和修复功能减弱，发生损伤后不易愈合。因此液体外渗后的及时处理显得尤为重要。非化疗药物外渗的处理血管收缩药如多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素，立即用654-2药物热敷或一般热敷0.9%生理盐水5ml+酚妥拉明5mg局部封闭非化疗药物外渗的处理钙剂-1抬高患肢，促使血液回流，减轻局部肿胀程度。用0.25%-0.5%普鲁卡因封闭疗法，以缓解肿胀部位的发炎损伤症状，并纠正其血管舒缩功能障碍，这是防止葡萄糖酸钙外渗部位坏死最关键的一步。复方丹参注射液，为中医活血化瘀药，能减轻局部瘀血，改善血液循环的作用，还有强心、耐缺氧、镇静、抗炎、抗菌等作用。因此，局部湿敷香丹注射液是防止葡萄糖酸钙外渗部位坏死的重要环节。非化疗药物外渗的处理钙剂-2镁离子可直接舒张周围血管平滑肌，引起交感神经节冲动传递障碍，从而使血管扩张。用50%硫酸镁溶液热敷患处，有消炎去肿的功效。理疗，具有消肿、止痛，减少渗液、活血化瘀等作用，达到消炎去肿的目的。评估渗出部位记录确保1-2周的足够随访提醒：所有的处理用药均要有医嘱完善护理记录外渗的处理（1）预防是关键患者的宣教（化疗前、化疗时）护士的专业培训外渗的原因外渗的处理外渗的控制Eg.护士的专业培训-转变观念-药物相关知识的培训-选择合适的输液工具-熟练掌握操作技术-重视病人主诉，加强管理-合理选择血管-及时发现，正确处理外渗的处理（1）预防是关键化疗科护士首先要加强责任心，了解化疗药物的分类和毒性，特别对毒性较强的发泡性化疗药物，制订静脉使用计划，选择血管管径粗、弹性好、走行直、易固定的静脉输注药物。对于恶病质患者长期用药，血管充盈差，应主张颈内静脉或锁骨下静脉穿刺、PICC导管应用，可减少化疗药物外渗及静脉炎。在输注过程中严密观察局部反应情况，巡视病房或更换液体时都要注意穿刺部位是否发生渗漏，确保液体通畅。外渗的原因外渗的处理外渗的控制外渗的处理（1）预防是关键化疗药物稀释后浓度高，需短时间输注时更应密切观察，与患者做好宣教知识，保护静脉的重要性及外渗后所产生的后果，让陪人积极配合。对强刺激性药物，病人初次用药时，应做好健康教育、消除恐惧、着重指出药物的刺激性，注射部位疼痛或有异常感觉及时告知护士，不要强忍受，造成组织坏死。外渗的原因外渗的处理外渗的控制建立刺激性药物外渗的紧急预案住院病人发生药物外渗的护理应急预案1、认真执行中心静脉穿刺留置适应症。有以上情况的病人，应通知静脉输液小组，安排专业护理人员实施PICC2、一旦发生药物外渗，立即停止输注，保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的药液，然后拔出针头。另外开放静脉通道继续用药。3、护士长---科护士长---护理部及医院静疗小组。4、必要时邀请医师、药剂师、护理专家会诊。5、根据外渗药液不同给予拮抗剂进行局部封闭。6、药液外渗24h内用50%硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。冷敷期间应加强观察，防止冻伤。7、药液外渗48h内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。8、加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理记录。9、责任护士填写药物外渗报告表，一式三份，一份交静疗小组，一份交护理部，一份科室保存。10、讨论分析原因，提出改进措施。住院病人发生药物外渗的护理应急预案一旦病人感觉CVC部位有不适、疼痛、烧灼感、肿胀、胸部不适或输液速度发生变化，应立即停止输液。如果是皮下埋泵，应评价针头的位置是否合适。尽可能回抽渗出液。如果渗出是针头滑出埋泵所致，尽可能通过针头吸出渗出液，如果无法吸出，则拔除针头，从皮下抽吸残留液给予适当的解毒剂。通过埋泵输注解毒剂应避免液量过多引起局部压力过大，注射后应及时封泵同外周静脉外渗处理的步骤必要时拍正侧位胸片，确定渗液的原因及影响范围，并请外科会诊进行手术处理。*总之在临床工作中，静脉使用化疗药物的外渗重在预防，对专业知识的培训，提高护士的操作技术，改变被动服务理念，注重病人的主诉，加强对病人的追踪观察。*谢谢聆听