各类传染病流调表(全)

举例饮食状况个案调查表1.姓名性别年龄（岁）患病：是、否2.在下列的食谱中，您吃过或未吃过哪种食品？（吃过者在下列的食品中打“√”，未吃过者，打“×”）食品名称①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩3.在第二项所列的食品中，您最喜欢吃的是哪种食品？请列出①②③4.在第二项所列的食品中，您吃的最多的是哪种食品？请列出①②③5.就餐时，您是否发现有异味或变质的食品？有、无。如发现有异味或变质食品，请列出该食品的名称①②③6.对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉？（上述三种情况，您属于哪一种，请在上面打“√”来表示）一般情况资料收集表1.暴发点名称（地区或单位）2.暴发点总人口数，男人，女人3.人口构成（根据需要分年龄组）4.首例病人出现时间年月日，时间年月日，开始调查处理时间年月日5.截止到本次调查时已发生病例数人，死亡人6.发病升高时间月日，发病人数人7.本次暴发疫情分布情况7.1男人，女人7.2发病年龄（岁）：成人人，儿童人7.3病人的职业分布（根据本次暴发疫情情况而定）7.4疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？哪些单位少或没有？）7.5周围临近地区（或单位）有无类似疫情8.该地区（或单位）过去有无类似病例发生？有、无。时间及发病人数食源性暴发疫情资料收集表1.一般情况1.1暴发地点1.2宴请者（或户主）姓名1.3办席桌数1.4设宴起止时间1.5设宴地点：露天、室内（餐馆）1.6聚餐人数1.7来客波及范围个省个市（县）乡（镇或街道）个行政村（居委会）自然村（或单位）1.8聚餐者追踪调查人数，发病人数，其中病原确诊人数，临床确诊人数，死亡人数1.9聚餐者中病原携带人数1.10密切接触人数，做相关病原或血清学检查人数，结果2.食谱调查2.1第一天：就餐人数，桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱2.2第二天：就餐人数，桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱2.3第三天：就餐人数，桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱3.现场卫生状况3.1食品采购时间及种类3.2烹调场所：露天、室内3.3熟食存放地点：室内、室外、加盖、不加盖3.4熟食存放时间：最短小时，食品名称，最长小时，食品名称，吃前是否加热？是、否3.5当地饮用水源类型：并水、塘水、河水、自来水及其他水源名称3.6苍蝇：有、无，检测结果3.7水源类型及检测结果3.8可疑食品名称及检测结果3.9烹调人员：人数，其中过人，未培训人，有健康证人，无健康证人，本次暴发中发病：有、无，发病人数人，针对本次暴发的疾病作相关病原检查人数人，培养结果4.引起本次食源性暴发原因水源性暴发疫情资料收集表1.暴发地点名称2.暴发地点人口数3.暴发地点人口构成（按需要分年龄段、性别等收集）4.暴发地区内饮用水源类型：井水（大口井、手压井及其他）、塘水、河水、自来水5.受污染水源类型，病原体名称6.水源阳性首次检出时间年月日，末次检出时间年月日7.饮用该阳性水源人数（根据需要分年龄段、性别等收集）8.追踪调查人数，其中：发病人数，病原确诊人数，血清学确诊人数，病原携带者人数，临床确诊人数，死亡人数9.首例病人发生时间年月日，发病高峰时间年月日，末例病人发生时间年月日10.暴发地区内饮用其他水源人数，发病：有、无，发病人数11.阳性水源首次消毒时间年月日，维持消毒时间天12.阳性水源首次转阴时间年月日13.水源污染可能原因（根据其他专题调查综合分析）鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）口口1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详口1.6父母姓名单位住址单位住址1.7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1.10初诊单位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院单位1.14报告单位1.15报告时间年月日1.16诊断（1）是（2）否口1.17死亡日期年月日1.18病程天2.临床表现2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无口2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰口口口2.3呼吸困难（1）有（2）无口2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口2.5恶寒、高热（1）是（2）否口2.6最高体温（℃）口口2.7剧烈头痛（1）有（2）无口2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清口口口2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物口口口口2.10血压mmHg2.11胸透2.12实验室检查日期标本项目方法结果3.流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无口该地详细地址3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否口3.4预防接种史：注射时间年月日菌苗种类3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差口3.6病家及院内人口数口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无口3.8疫村情况3.8.1户数人口数男女3.8.2地理交通情况（附地图）3.8.3病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点3.8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日3.8.5蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日3.8.6室内鼠密度，蚤指数3.8.7室外鼠密度，蚤指数3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）3.9疫源地处理3.10密切接触者登记姓名性别年龄住址接触方式4.转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）口口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址1.7户口地1.8工作（学习）单位1.9联系人，联系电话（或手机）2.发病情况2.1发病日期年月日时口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7住院时间年月日时口口口口口口口口2.8出院时间年月日时口口口口口口口口2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他口3.临床资料3.1临床症状3.1.1感染类型（1）病人（2）带菌者口3.1.2腹泻（1）有（2）无口3.1.3每天最多腹泻次数口口3.1.4粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜口3.1.5腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口3.1.6呕吐（1）有（2）无口3.1.7呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口3.1.8发热（1）有（2）无最高体温℃口3.1.9腓肠肌疼痛（1）有（2）无口3.1.10失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度口3.1.11临床类型（1）重（2）中（3）轻口3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）口3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学口3.2.3采样时间年月日时口口口口口口口口3.2.4送检时间年月日时口口口口口口口口3.2.5送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业口3.2.6检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口3.2.7检验结果（1）小川（2）稻叶（3）O139口3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口4.流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1外出史（1）有（2）无口4.1.1.1去过何地在该地有无下列活动4.1.1.2住宿（1）有（2）无口4.1.1.3用餐（1）有（2）无口4.1.1.4带回食品（1）有（2）无食品名称口该地有无同样疾病（1）有（2）无口4.1.2外人来家（1）有（2）无口4.1.2.1来自何地4.1.2.2该地同样疾病（1）有（2）无口来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿（1）有（2）无口4.1.2.4在家用餐（1）有（2）无口4.1.2.5带来食品（1）有（2）无食品名称口4.1.3接触过同祥病人（1）有（2）无口4.1.3.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.3.2接触地点接触方式4.1.3.3同吃（1）有（2）无口4.1.3.4同住（1）有（2）无口4.1.3.5（1）有（2）无口4.1.3.6其他（1）有（2）无口4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（1）有（2）无口4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称，购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口4.2.6熟食品名称，购买地点4.2.7其他可疑食品名称，购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无口4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口就餐地点名称4.2.10同餐人数口口口4.2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口5.疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间年月日时口口口口口口口口5.2防疫站到达现场时间年月日时口口口口口口口口5.3疫点个口口5.4范围户个口口口口5.5解除时间年月日时口口口口口口口口5.6终末消毒时间年月日时口口口口口口口口5.7病人隔离（1）是（2）否口5.8隔离地点（1）住院（2）在家口5.9解除隔离时间年月日时口口口口口口口口5.10病人粪检情况第一次第二次第三次第四次第五次时间结果6.小结调查者单位调查者审查者调查日期经粪一口途径传播的病毒性肝炎个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1患者姓名1.2家长姓名1.3性别（1）男（2）女口1.4年龄（岁）1.5患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他口1.6单位：1.7集体居住地址：1.8家庭住址：1.9联系电话：1.10联系人：2.发病倩况2.1发病日期：口口口口口口口口2.2就诊日期：口口口口口口口口2.3住院日期：口口口口口口口口2.4就诊单位：2.5临床表现2.5.1纳差（1）有（2）无口2.5.2厌油（1）有（2）无口2.5.3恶心（1）有（2）无口2.5.4呕吐（1）有（2）无口2.5.5腹痛（1）有（2）无口2.5.6头痛（1）有（2）无口2.5.7巩膜黄染（1）有（2）无口2.5.8尿黄（1）有（2）无口2.5.9皮肤黄染（1）有（2）无口2.5.1口发热（1）有（2）无口2.5.11体温℃2.5.12其他症状（1）有：（2）无口2.6诊断依据2.6.1症状体征（1）有（2）无口2.6.2肝功能（1）正常（2）异常（3）未做口2.7病毒感染标志（1）抗-HAVIgM阳性（2）抗-HAVIgM阳性口2.8甲肝疫苗注射史（1）有（2）无（3）不详口2.8.1注射年月：（mm／dd／yy）2.8.2注射单位：3.流行病学调查（发病前15-75天）3.1进食冷饮史3.1.1冷饮种类及品名：3.1.2进食频次数量：3.2零食嗜好3.2.1种类及品名：3.2.2购买地点或店名：3.2.3迸食频次数量：3.3在外就餐史3.3.1集体就餐方式：3.3.2集体就餐日期：口口口口口口口口3.3.3集体就餐人数：口口口3.3.4发病人数：口口口3.3.5摊点地址或饭店名称：3.3.6就餐频次：3.3.7摊点进食品种：3.3.8使用餐具：3.3.9餐具消毒情况：3.4生吃瓜菜史3.4.1瓜菜品名：3.4.2洗涤方式（1）水冲（2）用手或手帕擦抹（3）其他口3.4.3消毒（1）有（2）无口3.5饮用水倩况3.5.1主要水源：3.5.2消毒（1）有（2）无口3.5.3喝生水（1）有（2）无口3.5.4频次：3.5.5每次饮量：3.6外出史3.6.1地点：3.6.2日期：3.7传染源接触史3.7.1与病人关系：3.7.2接触日期（起止）：3.7.3接触程度：3.7.4接触方式（1）饮食（2）同住（3）同玩（4）护理（5）其他方式口4.小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日经体液一皮肤（黏膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.患者惰况1.1患者姓名：1.2户主姓名：1.3家庭住址：1.4患者性别（1）男（2）女口1.5患者年龄（岁）：口口1.6与户主关系（1）户主（2）夫妻（3）父子（4）父女（5）母子（6）母女（7）兄弟姐妹（8）其他口1.7患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他口1.8患者文化程度（1）文盲（2）小学（3）中学或中专（4）大专（5）大学及以上口1.9婚姻状况（1）己婚（2）未婚（3）丧偶口结婚时间年月1.10乙肝疫苗接种史（1）有（2）无（3）不清楚口1.11乙肝疫苗接种时间第一针年月第二针年月第三针年月1.12初次发病时间年月日1.13首次就诊时间年月日1.14本次就诊单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村级口1.15诊断依据1.15.1症状体征（1）有（2）无口1.15.2肝功能（1）正常（2）异常（3）未做口1.15.3病毒感染标志（1）HBsAg阳性（2）HBeAg阳性（3）抗-HBc阳性（4）HCV-RNA阳性（5）抗-HCVIgM阳性（6）HDAg阳性（7）HDV-RNA阳性（8）抗-HDVIgM阳性（9）未检测口1.16本次发病前是否是乙肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚口1.17本次发病前是否是丙肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚口l.18本次发病前是否是丁肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚口以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人2.有关因素调查2.1接受医疔服务情况（发病前1个月至半年内）2.1.1住院（1）有（2）无口2.1.1.1住院时间年月日2.1.1.2出院时间年月日2.1.1.3医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级口2.1.1.4住院科室（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他口2.1.2手术（1）有（2）无口2.1.2.1何种手术:2.1.2.2手术时间:年月2.1.2.3手术单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级口2.1.3受血史（1）有（2）无口2.1.3.1受血次数次2.1.3.2累计受血量:ml2.1.3.3受血起止时间:年月日至年月日2.1.3.4医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级口2.1.4献血史（1）有（2）无口2.1.4.1献血次数:次2.1.4.2献血单位:2.1.4.3献血类型（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献口2.1.5静脉输液（1）有（2）无口医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.6针灸治疗（1）有（2）无口2.1.6.1医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.7肌肉、静脉注射（1）有（2）无口2.1.7.1一次性注射器（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.7.2一人一针一管（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.7.3医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.8预防接种（1）有（2）无口2.1.8.1一次性注射器（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.8.2一人一针一管（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.8.3接种单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.9拔牙（1）有（2）无口2.1.9.1拔牙次数:次2.1.9.2拔牙时间:年月日2.1.9.3拔牙单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.2家庭接触情况2.2.1家庭内乙肝病人或HBV携带者（1）有（2）无（3）不清楚口与患者关系（1）父子（2）母子（3）夫妻（4）兄弟姐妹（5）其他口2.2.2共用牙刷（l）有（2）无口2.2.3共用刷牙杯（1）有（2）无口2.2.4共用剃刀（1）有（2）无口2.2.5家庭成员中痔疮患者（1）有（2）无口2.2.6月经血污染物品（1）有（2）无口23其他2.3.1理发时刮面（1）有（2）无口2.3.2文眉（1）有（2）无口2.3.3文身（1）有（2）无口调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日细菌性痢疾流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名；若为14岁以下儿童，其家长姓名是1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居兀童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐钦食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退休人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址户口地1.7工作（学习）单位1.8联系人联系电话（办公室）（住宅）（手机）2.发病情况2.1发病日期年月日时口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7住院时间年月日时口口口口口口口口2.8出院时间年月日时口口口口口口口口3.临床资料3.1临床症状3.1.1腹泻（1）有（2）无口每天最多腹泻次数口口3.1.2粪便性状（1）水样（2）黏液血便（3）脓血便（4）其他口3.1.3里急后重（1）有（2）无口3.1.4恶心（1）有（2）无口3.1.5呕吐（1）有（2）无口3.1.6发热（1）有（2）无口最高体温℃口口口3.2诊断依据3.2.1诊断依据（1）临床（2）病原学（3）临床＋病原学口3.2.2检验结果（请将检验结果填写于下表）日期镜检培养红细胞白细胞志贺福氏鲍氏宋内3.2.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口4.流行病学调查（病前1周内）4.1接触过同样病人（1）有（2）无口4.1.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.2接触地点4.1.3接触方式4.1.3.1同吃（1）有（2）无口4.1.3.2同住（1）有（2）无口4.1.3.3护理（1）有（2）无口4.1.3.4其他（1）有（2）无口4.2饮食情况4.2.1饮生水（1）有（2）无口4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称,购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口4.2.6熟食名称,购买地点4.2.7其他可疑食品名称,购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无口4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口就餐地点名称4.2.10同餐人数口口口4.2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口4.2.12同餐者发病（1）有（2）无口同餐发病人数4.2.13饭前洗手（1）洗（2）不洗口4.2.14便后洗手（1）洗（2）不洗口5.控制5.1病人隔离（1）是（2）否口5.2隔离地点（1）住院（2）家庭（3）其他口5.3家庭隔离期间的消毒与治疗5.3.1病人的饮食用具（1）分开（2）未分开口5.3.2饮食用具消毒方法（1）煮沸（2）清洗（3）使用的消毒液名称口5.3.3排泄物（1）未处理（2）处理处理方法口5.3.4治疗倩况（1）连续服药（2）间歇服药（3）未服口5.4患病期间暂时调离工作岗位（1）是（2）否口5.5密切接触者登记姓名性别年龄与患者联系方式接触方式发病日期6.小结调查者单位调查者审查者调查日期伤寒、副伤寒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）口口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（1口）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址1.7户口地1.8工作（学习）单位1.9联系人联系电话（办公室）（住宅）（手机）2.发病情况2.1发病日期年月日时口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7住院时间年月日时口口口口口口口口2.8出院时间年月日时口口口口口口口口3.临床资料3.1临床表现3.1.1发热持续天口口3.1.2最高体温℃口口.口3.1.3热型（1）稽留热（2）弛张热（3）不规则口3.1.4有无如下症状与体征3.1.5发热（1）有（2）无口3.1.6畏寒（1）有（2）无口3.1.7头痛（1）有（2）无口3.1.8头晕（1）有（2）无口3.1.9腹痛（1）有（2）无口3.1.10腹胀（1）有（2）无口3.1.11便秘（1）有（2）无口3.1.12腹泻（1）有（2）无口3.1.13便血（1）有（2）无口3.1.14恶心（1）有（2）无口3.1.15呕吐（1）有（2）无口3.1.16表情淡漠（1）有（2）无口3.1.17谵妄（1）有（2）无口3.1.18昏迷（1）有（2）无口3.1.19相对缓脉（1）有（2）无口3.1.20玫瑰疹（1）有（2）无口3.1.21脾大（1）有（2）无口3.1.22肝大（1）有（2）无口3.2有无下列并发症口3.2.1肠出血（1）有（2）无口3.2.2肠穿孔（1）有（2）无口3.2.3其他（注明）3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口3.4诊断依据3.4.1确诊依据（1）临床（2）病原学（3）血清学口3.4.2检验结果3.4.2.1培荞（细菌型别）日期血粪尿其他3.4.2.2肥达反应日期OHABC3.4.2.3白细胞计数、分类日期总数中性粒细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞其他4.流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前1个月）4.1.1外出史（l）有（2）无口4.1.2去过何地:4.1.3在该地有无下列活动4.1.3.1住宿（1）有（2）无口4.1.3.2用餐（1）有（2）无口4.1.3.3带回食品（1）有（2）无口4.1.3.4食品名称4.1.3.5该地同样疾病（1）有（2）无口4.1.4外人来家（1）有（2）无口4.1.4.1来自何地4.1.4.2该地同样疾病（1）有（2）无口4.1.4.3来后有无下列活动4.1.4.3.1在家住宿（1）有（2）无口4.1.4.3.2在家用餐（1）有（2）无口4.1.4.3.3带来食品（1）有（2）无口4.1.4.3.4食品名称4.1.5接触过同样病人（1）有（2）无口4.1.5.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.5.2接触地点4.1.5.3接触方式4.1.5.3.1同吃（1）有（2）无口4.1.5.3.2同住（1）有（2）无口4.1.5.3.3护理（1）有（2）无口4.1.5.3.4其他（1）有（2）无口4.2饮食情况（病前1个月）4.2.1饮生水（1）有（2）无口4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称，购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口4.2.6熟食品名称，购买地点4.2.7其他可疑食品名称，购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无口4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口4.2.10就餐地点名称4.2.11同餐人数口口口4.2.12同餐日期年月日时口口口口口口口口4.3预防接种（1）有（2）无口4.3.1最近一次接种时间年月日时口口口口口口口口4.3.2接种次口5.疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间年月日时口口口口口口口口5.2防疫站到达现场时间年月日时口口口口口口口口5.3疫点个口口5.4范围户个口口口口5.5解除时间年月日时口口口口口口口口5.6终末消毒时间年月日时口口口口口口口口6.小结调查者单位调查者审查者调查日期HIV／AIDS个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况：1.1个案编号口口口口1.2首次确认抗体阳性时间：年月日（或HIV抗体阳性报告编号：)1.3姓名：（若同时有几个名宇，均填上）1.4性别：（1）男（2）女口1.5年龄（周岁）：（或出生日期：年月）1.6居住地址：市县（市、区）乡（镇）行政村自然村户1.7身份证号码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口1.8民族（1）汉族（2）回族（3）其他（请注明）：口1.9职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务员（6）无业（7）干部（8）其他（请注明）：（9）不详口1.10文化程度（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大专或大学及以上（6）不详口1.11受教育年限：年口口1.12婚姻状况（1）未婚（2）已婚或同居（3）离异或分居（4）丧偶（5）不详口2.供血史2.1有无献血（浆）史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至3.1口2.2献血类型（1）全血（2）血浆（3）全血＋血浆口2.3首次献血（浆）时间：年月2.4首次献血（浆）地点（1）本县（2）本市（3）本省（4）外省口2.5最近一次献血（浆）时间：年月2.6最近一次献血（浆）地点（1）本县（2）本市（3）本省（4）外省口3.受血和血液制品史3.1有无受血史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至4.1口3.2首次受血时间：年月3.3首次受血地点：3.4最近一次受血时间：年月3.5最近一次受血地点3.6有无使用过血液制品（1）有（2）无口3.7最近一次使用血液制品时间：年月4.性行为4.1有无性病史（1）有（2）无口4.2有无嫖娼或卖淫史（1）有（2）无口4.3除配偶外，有无其他性伴（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至5.1口4.4性伴为（1）同性（2）异性（3）双性（同性和异性）口4.5性伴数（除配偶以外的数目）：人口口4.6性伴来自何地（1）本省（2）外省（3）不详口4.7是否使用避孕套（1）从不用（2）偶尔用（3）每次都用（4）拒绝回答口5.吸毒行为·5.1是否吸过毒（1）是（2）否（3）拒绝回答选“（2）无”者，跳至6.1口5.2开始吸毒时间：年月5.3目前吸毒方式（1）口吸（2）静脉注射（3）口吸和静脉注射口5.4开始静脉注射吸毒时间：年月5.5是否与他人共用注射器静脉吸毒（1）经常（2）偶尔（3）从不口6.就医及其他行为6.1有无手术史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至6.4口6.2最近一次手术时间：年月6.3实施手术的医院是（1）乡级（2）县级（3）市级（4）省级口6.4是否拔过或修补过牙齿（1）是（2）否选“（2）否”者，跳至6.7口6.5最近一次拔牙或修补牙齿的时间：年月6.6最近一次拔牙或修补牙齿的地点（1）私人诊所（2）乡镇卫生院（3）县级或以上医院口6.7有无文身（1）有（2）无口6.8有无穿耳洞（1）有（2）无口6.9其他（注明）：7.临床症状7.1目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间7.2有无下列症状或疾病7.2.1进行性体重下降＞10％（1）有（2）无口7.2.2持续或间歇性腹泻至少一个月（1）有（2）无口7.2.3发烧（间歇或持续）至少一个月（1）有（2）无口7.2.4口腔炎症或溃疡（1）有（2）无口7.2.5持续性全身淋巴结肿大（1）有（2）无口7.2.6持续咳嗽一个月以上（1）有（2）无口7.2.7单纯疱疹或带状疱疹慢性反复发作（1）有（2）无口7.2.8全身瘙痒性皮疹（1）有（2）无口7.2.9妇女浸润性宫颈癌（1）有（2）无口7.2.10反应迟钝或痴呆（1）有（2）无口7.2.11运动神经功能障碍（排除外伤等与HIV无关因素）（1）有（2）无口7.2.12反复感染（1）有（2）无口7.2.13儿童生长发育迟缓（1）有（2）无口7.2.14结核（1）有（2）无口8.体格检查8.1身高：cm口口口8.2体重：kg口口8.3体重指数（1）消瘦（2）正常（3）超重（4）肥胖口［体重指数＝体重（kg）/身高(m)2］（评价：＜20消瘦；20-23.9正常；24-27.9超重；＞28肥胖）8.4一般状况（1）较好（2）中等（3）较差口8.5皮疹（1）斑疹（2）丘疹（3）疱疹（4）玫瑰疹（5）其他:（6）无口8.6皮肤紫癜（1）有（2）无口8.7皮肤感染（1）有（2）无口8.8诊断（1）HIV感染（2）ARC（艾滋病相关综合征）（3）AIDS口8.9是否死亡（1）是（2）否口8.10死亡日期:年月8.11直接死因:9.配偶或性伴基本情况9.1配偶或性伴姓名:9.2配偶或性伴性别（1）男（2）女口9.3配偶或性伴年龄：周岁（或出生日期：年月）9.4配偶或性伴民族（1）汉族（2）回族（3）其他：口9.5配偶或性伴职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务员（6）无业（7）干部（8）其他（9）不详口9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素。9.6.1口吸药瘾（1）是（2）否口9.6.2静脉药瘾（1）是（2）否口9.6.3卖淫或嫖娼（1）是（2）否口9.6.4多性伴（1）是（2）否口9.6.5性病病人（1）是（2）否口9.6.6是否有供血（浆）史（1）是（2）否口9.6.7是否受血或输注血液制品（1）是（2）否口9.6.8其他：9.6.9配偶或性伴侣是否抗体检测（1）是（2）否选“（2）否”者跳至10.1口9.6.10性伴或配偶检测结果（1）阴性（2）阳性（3）可疑（4）不详口9.6.11配偶或性伴检测时间：年月9.6.12配偶或性伴HIV抗体阳性报告编号：10.子女情况101有无子女（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至10.9口10.2最小子女的年龄为：周岁（出生日期：年月）10.3最小子女性别（1）男（2）女　口10.4子女有无进行HIV抗体检测（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至10.9口10.5子女检测结果（1）阴性（2）阳性（3）可疑口10.6子女检测时间：年月10.7子女HIV抗体阳性报告编号：10.8个案表报告日期：年月10.9若送检者为儿童（＜15岁），母亲有无HlV或AIDS（1）有（2）无口10.10母亲检测时间：年月10.11母亲HIV抗体阳性报告编号：10.12个案表报告日期：年月　　　　　　调查者单位：　　　　　　　　　　　　　调查者：　　　　　　　　　　　审核者：　　　　　　　　　　　　　　　调查时间：　　　　年　　月　　日淋病患者个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）：1.4民族：1.5职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务（6）无业（7）干部（8）其他（请注明）（9）不详口1.6文化程度（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中、中专（5）大学或以上口1.7婚姻状况（1）已婚（2）末婚（3）丧偶（4）未婚同居口1.8工作单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　1.9家庭住址：　　　　　　　　　　　　　　　　　2.流行病学2.1外出史　　　（1）有　（2）无（跳至2.3）　　　　　　　　　　　　　　　　　　口2.2外出地点　　（1）国外（2）省外（3）市外（4）县外口2.3既往性病史　（1）有　（2）无（跳至2.6）　　口2.4病名：　　　　　　　　　2.5患病时间：　　　　　年　　月2.6配偶性病史　（1）有　（2）无（跳至2.9）　　口2.7病名：　　　　　　　　2.8患病时间：　　　　　年　　月2.9最近一次与配偶性接触时间：天2.10婚外性接触史（1）有（2）无（跳至2.13）口2.11婚外性接触时，避孕套使用情况（1）从来不用（2）偶尔用（3）每次用口2.12最近一次婚外性接触时间：天2.13父母性病史（女性儿童）（1）有（2）无口3.主要临床表现3.1出现症状时间：年月日3.2尿道口或宫颈是否有红肿（1）是（2）否口3.3是否有尿痛（1）有（2）无口3.4是否有尿频（1）有（2）无口3.5是否有尿急（1）有（2）无口3.6尿道或阴道是否有脓性分泌物（1）是（2）否口3.7其他：4.实验室检查4.1淋球菌涂片检查（1）阳性（2）阴性口4.2淋球菌培养（1）阳性（2）阴性口5.小结：调查者：调查者单位：调查日期：梅毒患者个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）：1.4民族：1.5职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务（6）无业（7）干部（8）其他（请注明）（9）不详口1.6文化程度（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中、中专（5）大学或以上口1.7婚姻状况（1）已婚（2）未婚（3）丧偶（4）未婚同居口1.8工作单位：1.9家庭住址：2.流行病学2.1外出史（1）有（2）无（跳至2.3）口2.2外出地点（1）国外（2）省外（3）市外（4）县外口2.3既往性病史（1）有（2）无（跳至2.6）口2.4病名：2.5患病时间：年月2.6配偶性病史（1）有（2）无（跳至2.9）口2.7病名：2.8患病时间：年月2.9最近一次与配偶性接触时间：天2.10婚外性接触史（1）有（2）无（跳至3.1）口2.11婚外性接触时，避孕套使用情况（1）从来不用（2）偶尔用（3）每次用口2.12最近一次婚外性接触时间：天2.13父母性病史（小于15岁的儿童）（1）有（2）无口3.主要临床表现3.1出现症状时间：年月日3.2生殖器部位有暗红斑或丘疹（1）是（2）否口3.3生殖器部位以外有暗红斑或丘疹（1）是（2）否（跳至3.5）口3.4出现部位（1）肛门（2）乳房（3）唇、舌（4）手指（5）其他口3.5单侧腹股沟淋巴结肿大（1）是（2）否口3.6皮疹（1）有（2）无口3.7扁平湿疣（1）有（2）无口3.8梅毒性脱发（1）有（2）无口3.9梅毒性白斑（1）有（2）无口3.10其他：4.实验室检查4.1暗视野显微镜检查（1）阳性（2）阴性口4.2RPR/USR/VDRL检查（1）阳性（2）阴性口4.3TPPA（TPHA）检查（1）阳性（2）阴性口5.小结：调查者：调查者单位：调查日期：急性弛缓性麻痹病例个案调查表填报单位1.编号a.病例编号：TlA口口口口口口口口口口口b.调查日期：年月日TlB口口/口口/口口c.调查单位（1）县级（2）地级（3）省级TIC口d.调查人：2.基本情况a.病人姓名：b.性别（1）男（2）女T2B口c.民族：T2C口口d.出生日期（公历）：年月日T2D口口/口口/口口e.如无出生日期，年龄：岁月f.居住状况（1）散住（2）集体（托、幼、学校）（3）流动人口（4）其他（请注明）：9.不详T2H口g.病人详细地址：h.家长姓名：i.家长工作单位：j.家长电话号码：k.病例报告单位级别（1）村级（2）乡级（3）县级（4）地级（5）省级T2M口l.病例报告单位名称：m.病例报告日期：年月日T2O口口/口口/口口3.临床症状和体征麻痹出现前症状a.发热（1）有（2）无（9）不知道T3A口b.腹泻（1）有（2）无（9）不知道T3D口c.颈项强直（1）有（2）无（9）不知道T3E口d.肌肉疼痛（1）有（2）无（9）不知道T3F口e.3天内注射史（1）有（2）无T3Nl口f麻痹出现日期：年月日T3R口口/口口/口口麻痹部位及程度g左上肢（1）不能运动（2）轻微运动（3）能水平运动（4）能垂直运动（5）能抵抗外力运动（6）正常运动（9）不详T3G口h.右上肢1.2.3.4.5.6.9（与3g左上肢编码相同）T3H口i.左下肢1.2.3.4.5.6.9（与3g左上肢编码相同）T3I口j.右下肢1.2.3.4.5.6.9（与3g左上肢编码相同）T3J口k.呼吸困难（1）严重（2）中等（3）轻微（4）正常T3K口1.肢体感觉障碍（1）有（2）无（9）不详T3N2口m.大小便失禁（1）有（2）无T3N3口n.巴彬斯基反射（1）有（2）无（9）不能判断T3P口o.踝阵挛（1）有（2）无（9）不能判断T3N4口p.深部腱反射（1）消失（2）减弱（3）正常（4）亢进（9）不能判断T3Q口q.最初麻痹时伴发热（1）有（2）无（9）不详T3S口4.麻痹后就诊情况（含本次就诊）a.就诊次数（1）1次（2）2次（3）3次（4）≥3次T4Nl口b.本次就诊日期：年月日T4N2口口/口口/口口c.本次就诊的诊断结果（1）AFP（2）非AEP（9）无临床诊断T4N3口d.麻痹后第一次就诊‘1）就诊单位1.村级卫生所2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5．省级医院T4Al口2）就诊日期：年月日T4A2口口/口口/口口3）诊断结果（1）AFP（2）非AFP（9）不详T4A3口4）是否报告（1）是（2）否T4N4口e.麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊1）就诊日期：年月日T4N5口口/口口/口口2）诊断结果（1）AFP（2）非AFP（9）不详T4N6口3）是否报告（1）是（2）否T4N7口f.如住院治疗1）医院类别1.村级卫生所2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院T4El口2）医院名称：3）病案编号：5.初步调查结果a.是否是AFP病例1.是2.否T5A口1）如是1.脊髓灰质炎2.吉兰一巴雷综合征3.横贯性脊髓炎4.创伤性神经炎5.其他（请注明）9.待查T5B口2）如否1.外伤2.肌肉疼痛不能行走3.痉挛性麻痹4.骨关节病5.其他：T5C口6.免疫史a.累计服脊髓灰质炎疫苗次数：次（99.不详）T7A口口b.服苗依据1.接种卡2.接种证3.询问T7Nl口C.最近一次服苗1）日期：年月日T7N2口口/口口/口口2）服苗形式1.常规免疫2.强化免疫3.其他：9.不详T7N3口d未全程免疫的主要原因1.未接到通知2.生病不能接种3.无接种人员4.家长拒绝5.其他：9.不详T7I口7.实验室资料a.第一份粪便标本1）采集日期：年月日T9Al口口/口口/口口2）采集人姓名：3）采集人单位：4）省级实验室收到粪便日期：年月日T9ANl口口/口口/口口5）标本是否带冰运送1.是2.否T9AN2口6）标本状态1.好2.差T9AN3口7）标本量约克，99.不详T9AN4口口8）是否进行病毒分离1.是2.否T9AN5口9）标本接种日期：年月日T9AN6口口/口口/口口10）是否进行脊髓灰质炎病毒分离分型1.是2.否T9AN7口11）I型病毒1.是2.否T9A4口12）Ⅱ型病毒1.是2.否T9A5口13）Ⅲ型病毒1.是2.否T9A6口14）其他肠道病毒1.是2.否T9A7口15）检验结果报告日期：年月日T9AN8口口/口口/口口16）国家实验室收到分离物日期：年月日T9AN9口口/口口/口口17）收到国家实验室结果日期：年月日T9ANl口口/口口/口口b.第二份粪便标本1）采集日期：年月日T9Bl口口/口口/口口2）采集人姓名：3）采集人单位：4）省级实验室收到粪便日期：年月日T9BNl口口/口口/口口5）标本是否带冰运送1.是2.否T9BN2口6）标本状态1.好2.差T9BN3口7）标本量约克，99.不详T9BN4口8）是否进行病毒分离（1）是（2）否T9BN5口9）标本接种日期：年月日T9BN6口口/口口/口口10）是否进行脊髓灰质炎病毒分型1.是2.否T9BN7口11）I型病毒（1）是（2）否T9B4口12）Ⅱ型病毒（1）是（2）否T9B5口13）Ⅲ型病毒（1）是（2）否T9B6口14）其他肠道病毒（1）是（2）否T9B7口15）检验结果报告日期：年月日T9BN8口口/口口/口口16）国家实验室收到分离物日期：年月日T9BN9口口/口口/口口17）收到国家实验室结果日期：年月日T9BNl0口口/口口/口口c.国家实验室鉴定结果1）毒株性质I型脊髓灰质炎野病毒1.是2.否T9CN1口Ⅱ型脊髓灰质炎野病毒1.是2.否T9CN2口Ⅲ型脊髓灰质炎野病毒1.是2.否T9CN3口I型脊髓灰质炎疫苗病毒1.是2.否T9cN4口Ⅱ型脊髓灰质炎疫苗病毒1.是2.否T9CN5口Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗病毒1.是2.否T9CN6口其他肠道病毒1.是2.否T9CN7口待定1.是2.否T9CN8口2）国家级实验室鉴定报告日期：年月日T9CN9口口/口口/口口8.最后诊断及分类（省疾病控制中心填写）T11A口1.脊髓灰质炎确诊病例2.脊髓灰质炎排除病例3.脊髓灰质炎临床符合病例4待定a.如为脊髓灰质炎临床符合病例，依据1）无合格粪便标其或无标本（1）是（2）否T11N1口2）发病60天后无其他病因仍残留麻痹（1）是（2）否TllB5口3）病例失访（1）是（2）否TllB6口4）病例死亡（1）是（2）否TllB7口5）省级专家诊断小组认定（1）是（2）否TllN2口b.如为排除病例1）病毒学分类依据1.合格粪便标本，脊髓灰质炎病毒分离阴性2、临床不怀疑为脊髓灰质炎（省级专家小组认定）T11D口为脊髓灰质炎（省级专家小组认定）贯性脊髓炎3创伤性神经2）临床分类1.吉兰-巴雷（格林-巴利）综合征2.横贯性脊髓炎3.创伤性神经炎4.其他：T11N4口炎4.其他（请注明）-1本土脊灰野病毒病例2.输入脊灰野病毒c.如为脊髓灰质炎确诊病病例，依据：1.本土脊灰野病毒病例2.输入脊灰野病毒病例3.输入脊灰野病毒再传病例4.待定T11N3口省级疾病顸防控制中心收到本表的时间：年月日T0口口/口口/口口单位负责人（签字）：，填表人：　　　　　，报告日期：年月日急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表填报单位：1.编号a.病例编号：TlA口口口口口口口口口口口2.基本情况a.病人姓名：b.性别1.男2.女T2B口C.出生日期：年月日T2D口口/口口/口口d.病人详细住址：9.麻痹60天后随访a.是否进行病例随访1.是2.否Tl0A口b.随访单位1.县级2.地区级3.省Tl0B口C.随访日期：年月日Tl0C口口/口口/口口d.随访名人名称：Tl口E口e.病例死亡1.是2.否T10E口f.病例失访1.是2.否Tl0N1口g.是否残留麻痹，麻痹部位1.是2.否T10G口h.左上肢1.不能运动2.轻微运动3.能水平运动4.能垂直运动5能抵抗外力运动6.正常运动Tl0G1口i.右上肢1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同）Tl0G2口j.左下肢1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同）Tl0G3口k.右下肢1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同）Tl0G4口l.肢体感觉障碍（1）有（2）无（3）不知道Tl0N2口部位:m.如有大小便失禁，持续时间：天Tl0N3口n.巴彬斯基反射1.有2.无9.不能判断Tl0H口o.踝阵挛1.有2.无9.不能判断Tl0N4口p.肌肉萎缩1.有2.无9.不能判断Tl0N5口部位:q.深部踺反射异常1.是2.否9.不能判断Tl0N6口如果异常跟腱1.消失2.减弱3.正常4.亢迸9.不详Tl0N7口膝1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详Tl0N8口肱二头肌1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详Tl0N9口r.行走能力1.不能行走2.协助下行走3.不需协助但跛行4.未到行走年龄，不能判断5.正常行走9.不详Tl0K口s.检查医师1.防疫站医师2.儿科医师3.神经科医师4.其他（请注明）Tl0L口t.随访表送达省疾病预防控制中心日期：年月日Tl0M口口/口口/口口单位负责人（签宇）:填表人:报告日期：年月日疑似麻疹病例个案调查表省地县乡村国标码口口口口口口病例编码口口口口一.病例调查情况1.报告日期：年月日口口口口口口口口2.调查日期：年月日口口口口口口口口3.病例姓名：，联系人姓名：4.性别1.男2.女9.不详口5.居住地址：6.是否为流动人口1.是2.否9.不详口如果是，则来自哪个省：口口口口口口7.出生日期：年月日（或年龄岁或月龄）口口口口口口口口8.出疹出疹日期：年月日口口口口口口口口9.发热发热日期：年月日口口口口口口口口10.咳嗽1.是2.否9.不详口11.卡他症状1.是2.否9.不详口12.眼结膜炎1.是2.否9.不详口13.是否死亡1.是2.否9.不详口14.是否接种过麻疹疫苗1.是2.否9，不详口如果接种过，则a.免疫史来源1.接种证2.接种卡3.家长回忆9.其他口b.接种剂次1.1剂2.2剂3.2剂以上9.不详口C.最后一剂接种时间：年月日口口口口口口口口15.是否暴发1.是2.否9.不详口16.是否采集标本1.是（填写实验室检测部分）2.否（到笫三项）口二.实验室捡测17.采集血标本1.是2.否（到第20项）口a.实验室级别1.省级2.地市级口b.采集日期：年月日口口口口口口口口C.收到标本日期：年月日口口口口口口口口d.标本状况1.合格2.不合格9.不详口e.实验室结果麻疹IgMl.阳性2.阴性3.待定口风疹IgMl.阳性2.阴性3.待定口f.实验室报告结果日期：年月日口口口口口口口口g.是否送上级实验室检验1.是2.否口如果是，为哪级实验室1.省级2.国家级3.其他实验室口上级实验室结果麻疹IgMl.阳性2.阴性3.待定口风疹IgMl.阳性2.阴性3.待定口18.采集第二份血清标本1.是2.否（到第20项）口a.实验室级别1.省级2.地市级口b.采集日期：年月日口口口口口口口口C.收到标本日期：年月日口口口口口口口口d.标本状况1.合格2.不合格9.不详口e.实验室结果麻疹IgMl.阳性2.阴性3.待定口风疹IgMl.阳性2.阴性3.待定口l.实验室报告结果日期：年月日口口口口口口口口g.是否送上级实验室检验1.是2.否口如果是，为哪级实验室1.省级2.国家级3.其他实验室口上级实验室结果麻疹IgMl.阳性2.阴性3.待定口风疹IgMl.阳性2.阴性3.待定口19.采集病毒分离标本1.是2.否（跳到第三项）口a.实验室级别1.省级2.国家级口b.标本类型1.血2.尿3.鼻咽拭子4.其他口C.采集日期：年月日口口口口口口口口d.收到标本日期：年月日口口口口口口口口e.标本状况1.合格2.不合格9.不详口f.病毒分离方法1.B95A2.Vero细胞3.其他口g.细胞融合病变1.阳性2.阴性口h.实验室报告结果日期：年月日口口口口口口口口i.是否送上级实验室检验1.是2.否口如果是，为哪级实验室1.国家级2.其他实验室口麻疹病毒鉴定1.阳性2.阴性3.待定口基因型鉴定结果1.Hl2.A3.其他口三.分类20.病例分类结果1.确诊2.排除3.待定9.不详口如果是确诊病例，依据1.实验室确诊2.流行病学联系3.临床确诊口如果是排除病例，依据1.风疹2.其他9.不详口病例调查员：标本采集员：实验室结果报告员：百日咳流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.病例基本情况1.1病人姓名：1.2病人性别（1）男（2）女口1.3出生日期：年月日1.4发病日期：年月日1.5家长姓名：1.6病例户口类型（1）本县（区）（2）本省（市／自治区）（3）外省口1.7病例户口所在地：省县1.8现家庭住址：省县乡村1.9病例就诊医院（1）省级（2）市级（3）县级（4）乡级（5）村级（6）未就诊口1.10病例报告单位：1.11病例报告日期：年月日2.临床症状和体征2.1发热（1）有体温℃（2）无（3）不清楚口2.2痉挛性咳嗽（1）有（2）无（3）不清楚口3.实验室资料3.1