肺间质性肺病的诊断和治疗

肺间质疾病的 诊断和治疗 1 总 论 肺间质由位于肺泡之间的组织所组成。这些组织结构包括：肺泡壁、网状和弹性纤维(结缔组织)、毛细血管网及淋巴管等。 肺实质主要是指肺泡上皮和肺泡腔。 临床实践中，这些术语常与胸部X线现相关连。 基本概念 基本概念 ★间质性肺疾病 指肺间质损伤而产生的一类疾病。这是一组异原性疾病，病变涉及到肺泡壁和肺泡周围组织。 ★病变主要发生在肺间质，累及肺泡上皮细胞、肺毛细血管内皮细胞和肺小动静脉。 间质性肺疾病的共同特点 ★ 临床症状、胸部影像学、肺功能和肺部病理生理改变非常类似： ① 运动性呼吸困难； ② 胸相呈双侧弥漫性间质性浸润； ③ 限制性通气功能障碍和弥散功能下降，休息或运动时PaO2异常； ④ 组织病理特征为肺间质的炎性和纤维化改变。 环境／职业相关的ILD 无机粉尘(矽肺、石棉肺等) 有机粉尘(外源性过敏性肺泡炎) 气体／烟雾(二氧化硫等) 药物／治疗相关的ILD 抗生素及化学药物(呋喃妥因等) 非甾体类抗炎制剂 心血管药物(胺碘酮等) 抗肿瘤药物(博莱霉素等) 违禁药物(海格因等) 肺感染相关的ILD 血型播散性肺结核 病毒性肺炎 卡氏肺囊虫感染 慢性心脏疾病相关的ILD 左心室衰竭 左至右分流 ARDS恢复期 癌性淋巴管炎 慢性肾功能不全相关的ILD 移植物排宿主反应相关的ILD ILD的原因---已知原因 特发性间质性肺炎(IIP) 特发性肺间质纤维化(IPF)/寻常型间质性肺炎（UIP） 包括急性间质性肺炎（AIP） 脱屑型间质性肺炎（DIP） 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD） 非特异性间质性肺炎(NSIP) 淋巴细胞性间质性肺炎(LIP) 隐原性机化性肺炎(COP) 结节病 淋巴管平滑肌瘤病(LAM) 胶原血管病相关的ILD 类风湿性关节炎(RA) 进行性系统性硬化症(PSS) 系统性红斑狼疮(SLE) 多肌炎和皮肌炎(PM／DM) 干燥综合征 混合性结缔组织病(MCTD) 强直性脊椎炎(AS) 肺泡充填性疾病 Goodpasture综合征 弥漫性肺泡出血综合征 肺泡蛋白沉积症(PAP) 慢性嗜酸细胞性肺炎(CEP) 肺血管炎相关的ILD Wegener肉芽肿 Churg-Strauss综合征 显微镜下多血管炎(MPA) 坏死性结节样肉芽肿病(NSG) 淋巴增殖性疾病肺受累 淋巴细胞性间质性肺炎 血管中心性淋巴瘤(淋巴瘤样肉芽肿) 遗传性疾病 家族性肺纤维化 结节状硬化病 神经纤维瘤病 肝病相关的ILD 慢性活动性肝炎 原发性胆汁性肝硬化 肠道病相关的ILD Whipple病 溃疡性结肠炎 克隆(Crohn)病 其他ILD 免疫母细胞性淋巴结病 淀粉样变性 支气管中心性肉芽肿 Langerhans组织细胞增生症(LCH) 原因不明 Idiopathic interstitial pneumonitis (IIP) 已知原因的DPLD，如药物所致，胶原血管疾病 特发性间质性肺炎（IIP） 肉芽肿所致DPLD， 如结节病 其他类型的DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、组织细胞增生症 特发性肺纤维化（IPF/UIP） 除 IPF 以外的特发性间质性肺炎 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD） 隐原性机化性肺炎（COP） 脱屑型间质性肺炎（DIP） 急性间质性肺炎（AIP） 非特异性间质性肺炎（NSIP） 淋巴细胞间质性肺炎（LIP） 弥漫性肺间质疾病（DPLD） 间质性肺病的分类 ILD 主要症状 (1) 进行性呼吸困难： 特征性症状，最初只发生于运动时，偶可发生于静息时，呼吸浅快，紫绀，无端坐呼吸。 (2) 干咳、咯血： 早期不严重，晚期有刺激性干咳，劳动或用力呼吸而诱发。继发感染时有脓痰。少数有血痰 (3)胸痛：不常见，但类风湿性关节炎、SLE、混合结缔组织病和药物诱发的疾病，可有胸膜胸痛。 结节病患者常有胸骨后疼痛。 (4)肺外表现：骨骼肌疼痛、衰弱、疲乏、发热、关节疼痛或肿胀、光过敏现象、雷诺氏现象、胸膜炎、眼干、口干等。 ★ 偶尔结缔组织疾病的肺部表现可以先出现于系统症状之前约数月或数年，尤其是类风湿性关节炎、SLE 和多发性肌炎—皮肌炎(PM—DM)。 体格检查 (1)肺部听诊： 表浅、细小、高调的湿罗音，称为爆裂音（Crackle）或 Velcro音（似尼龙带拉开音）。与慢性气管炎或支气管扩张等粗湿性罗音完全不一样，爆裂音来自末梢气道，分布广泛，以中下肺和双肺底居多。 ★ ILD偶有喘呜音，可出现在淋巴管癌病、慢性嗜酸性肺炎、Churg - Strauss综合征等。 (2)杵状指：在IPF时发生率尤为频，40～80％有杵状指，出现早程度重。 ★结节病等罕有杵状指。 (3)紫绀：23～53％ ILD病人有紫绀，表明疾病已进入晚期。 (4)肺动脉高压症象：晚期有明显的肺动脉高压，肺动脉听诊区，第二心音亢进。 (5)周身症状：消瘦、乏力、食欲不振、关节疼痛、继发感染时可有发热。 ILD 的合并症 1．心血管系统并发症 慢性缺氧、进行性肺动脉高压合并右心室肥厚和肺心病； 左心室衰竭常见，与缺血性心脏病有关； 2． 肺部感染 ILD 患者的肺部感染发生率增加； 肺部感染与皮质激素或细胞毒药物应用相关； 3．肺栓塞 ILD临床表现的恶化有时与肺栓塞有关； 突然呼吸困难、不能解释的血气恶化，如不是肺部感染，应考虑肺栓塞，必要时作肺V/Q扫描或肺动脉造影。 4．恶性疾病 IPF和硬皮病患者患恶性疾病的可能性增加(尤其患肺腺癌)。 5．气胸 6．治疗的合并症 皮质激素治疗：肌病、消化性溃疡、电解质异常、白内障、骨质疏松和易感染； 细胞毒药物：感染的易感性、骨髓抑制、肝炎和出血性膀胱炎。 实验室检查 嗜酸细胞增多症：见于嗜酸性肺炎； 血管紧张素转化酶增加：结节病 特发性肺纤维化可有免疫系统检查异常： ①血沉增快：80 －94％，>60 mm/小时占36％； ② γ球蛋白水平升高见于17 －44％，升高的 γ球蛋白可为IgA, IgM, IgG 或一种以上； ③特异性自身抗体： 类风湿因子阳性；抗核抗体阳性； LE细胞阳性； 冷免疫球蛋白阳性；抗 Jo -1 阳性。 肺功能检查 ★ILD 肺功能特征： 限制型通气障碍 通气血流比例失调 气体交换( 弥散 )功能障碍。 ★肺功能正常或阻塞性通气功能障碍不能作为排除间质性肺疾病的依据，如结节病、朗罕细胞性组织细胞增多症及淋巴管肌瘤病。 ★疾病早期，肺功能可无异常； ★吸烟者，肺容积可保持正常，这是由于同时合并肺气肿所致，HRCT 可发现肺气肿病变。 1. 限制性通气障碍： 肺活量减少，肺总量明显降低，功能残气量和残气量也减少。 ★限制性通气功能障碍主要是由于肺间质的纤维化导致肺组织的弹性变小，肺僵硬不易膨胀，故肺活量减少；另外肺泡间隔增厚和肺泡腔被炎症组织填充也导致肺容量的降低。 ★肺间质纤维化时，气管因受周围纤维瘢痕组织的牵引扩张，使气流速度相对于肺容积有可能保持高于正常的水平，表现为第一秒用力呼气容量与用力肺活量之比值（FEV1/FVC）正常或偏高。流速容量曲线：(MEFV)的最大峰值，V50，V25 均增加。 2. 弥散功能（DLCO）降低： 一氧化碳( CO )弥散量可降至正常值的 1/2 ～1/5，气体交换障碍是由于肺泡毛细血管的破坏导致气体交换面积减少，肺内V/Q比例失调，及肺泡－毛细血管膜和肺泡间隔增厚使弥散距离增加，及毛细血管床的减少所致。 ★动脉血氧分压降低：PaO2： 66～96 mm Hg。 ★肺泡动脉氧分压差增大。 支气管－肺泡灌洗液检查(BALF) 1. 细胞性成分：即肺泡中的炎性和效应细胞的类型和数目。各种间质性肺纤维化中，支气管肺泡灌洗液细胞的计数有如下改变： ①IPF和胶原－血管性疾病伴肺间质纤维化中性粒细胞增多。 ②过敏性肺炎、结节病时：淋巴细胞增多。 ③嗜酸粒细胞性肺炎：嗜酸粒细胞增加。 肺组织活检 经支气管肺活检（TBLB）； 外科开胸肺活检（OLB）两大类。 经胸腔镜肺活检尤其是电视引导下的胸腔镜肺活检（VATS肺活检）的开展，使外科肺活检更便于进行。 小开胸肺活检 与开胸肺活检相比，VATS肺活检窥视范围广，损伤小，病人易于接受。 间质性肺疾病的影像学检查 一、胸部X 线平片：X 线平片是 ILD 的第一线索，甚至在无病状时，X 线可出现 ILD 表现。 ILD 异常胸片有： (1)“毛玻璃”样改变； (2)网状改变； (3)结节； (4)蜂窝肺。 二、ILD 的 HRCT 常见表现 (1）胸膜下弧线状影 胸膜下 0.5 cm 以内的于胸壁内面弧度一致的曲线形影，长5－10 cm，边缘较清楚。 病理基础为支气管周围纤维性改变及周围肺泡萎缩。 (2）线状影 胸膜面垂直的细线形影，长1－2 cm，宽1 mm，两下叶多见。为胸膜下的小叶间隔增厚所致。双肺中内带的分支状线形阴影, 病理基础为肺内小叶间隔增厚所致。 (3）实变影：病变早期有小叶状影，边缘不规则，中间可见含气支气管影。 病理基础为支气管周围肺泡萎缩及纤维增生。多见于双下肺外，后基底段。 (4)小结节影：在蜂窝、网、线索影的基础上可见小结节影，边缘较清楚。 病理基础为条索状纤维病变的轴位象。 (5)蜂窝状影：两肺下叶膈面和背面多见，边缘清楚的空腔。 病理基础为较小的空腔为肺泡管及呼吸性细支气管的扩张，有的为肺泡性气肿所致。 (6)肺气肿 ①小叶中心性肺气肿，为肺内散在圆形无明确边缘的低密度区； ②全小叶肺气肿，为局部大叶或更大范围内含气量的增加。 (7)支气管扩张： 多数为拄状支气管扩张，可与支气管扭曲并存。 各种类型肺纤维化 UIP的临床表现 UIP多发生于中年人群，一般年龄在50~70岁，男女比接近2：1 UIP多为隐袭性，就诊时通常已有1~3年病史 临床表现上杵状指很常见 发热等全身性症状较少见 病程呈慢性进行性发展，仅10 ~ 15% 病人对糖皮质激素治疗有反应，UIP常需用免疫抑制剂治疗，但效果不佳。 UIP是慢性间质性肺炎中预后最差的一种类型，死亡率达65~ 75%，平均存活 时间3~5年。 IPF的临床特征 进行性呼吸困难和刺激性干咳 双肺底吸气相爆裂音 胸片上双肺间质浸润影 肺功能呈限制性通气功能障碍, 气体交换（弥散）障碍 IPF的诊断手段 主要检查：常规胸片，肺功能、CT、高分辨CT、支气管肺泡灌洗、肺组织活检 IPF病理学类型的认识是近年IPF诊断的重要进展 HRCT的开展使IPF的影像学诊断水平有了长足的进步。 UIP病理学特点 病变在空间分布和时间（新旧程度）上都存在明显异质性： 正常与病变肺组织互相错杂，不同部位病变新旧参差。 低倍镜下，不同视野病变可能截然不同：有些病灶处于活动性炎症期，有些处于明显纤维化期，一些则已呈蜂窝样改变，其间还夹杂着正常肺组织 UIP病理学特点 可见成纤维细胞灶散布于上述各种病变之间 成纤维细胞灶和胶原沉积的瘢痕或蜂窝样变同时存在是判断时间异质性的必要条件，也是诊断UIP的关键。 组织学呈UIP并不限于IPF，其他肺间质病如结缔组织病合并肺间质病、药物引起间质性肺病及石棉肺在病理学也可有上述改变。 DIP：DIP 相对少见 主要见于 40～50 岁的吸烟者。 大多数患者表现为呼吸困难和咳嗽，呈亚急性发病(数周到数月)。 胸部 X 线片与 IPF 相比并不十分严重，20% 病例胸片可正常。 胸部 HRCT 表现为弥漫性、磨玻璃样阴影，主要见于中、下肺野。 肺功能为限制性通气功能障碍伴有 DLco 下降和低氧血症。 DIP 患者的预后比 IPF 为佳，60%以上的病人对糖皮质激素治疗有反应。DIP的5年死亡率只有5%。 RBILD临床特点 RBILD的病人基本上都是吸烟者 从临床表现到病理学与DIP都很相似 Katzenstein认为DIP/RBILD这两者实际上是同一疾病的不同表现而已，由于DIP是一个错误命名，改称 RBILD更为合适 病人多在30~50岁，男女比约2：1 发病较隐袭，确诊时通常已有6~12个月的病史 60%以上的病人对糖皮质激素治疗有反应，部 分病人能自行缓解 DIP病理学特点 1965年由Liebow等提出 病理学特点；肺泡腔内均匀散布大量的巨 噬细胞，肺泡间隔的炎症或纤维化相对较 轻 肺泡结构通常无明显破坏，蜂窝样改变或 成纤维细胞灶极少见 肺泡腔内的巨噬细胞过去被误认为是从肺 泡壁脱落的上皮细胞，故称之为脱屑性 DIP病理学特点 病变呈弥漫分布 镜下各视野所见大致相同，但常以细支气管周围更显著 若肺泡腔内巨噬细胞聚集现象仅限于细支气管旁区域，而较远的肺泡未被累及时，则称为呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD） AIP：罕见的暴发性肺损伤 呈急性发作，常发生于原先体健者。 表现为发热、咳嗽和气短。 胸部影像学示弥漫性、双侧肺泡腔内阴影。 CT示双侧斑片状、对称性磨玻璃样改变，有双侧肺泡腔内实变影，主要病变主要分布于胸膜下。与ARDS相似。 大部分患者有中到重度的低氧血症，易发生呼吸衰竭。 AIP死亡率高（＞60%），多数死于6个月内。 治疗主要是支持疗法。 AIP的诊断需要有特发性ARDS的临床表现和经病理证实的机化性弥漫性肺泡损伤（DAD）。 AIP的病理学特点 Hamman和Rich所描述病例实际上与AIP最相符 AIP的病理学特点为严重的弥漫性肺泡损伤（ DAD) 镜下可见弥漫性分布的间质纤维化 主要由增殖的成纤维细胞和肌成纤维细胞构成, 胶原沉积程度很轻 可见急性肺损伤的其他表现:透明膜、小动脉血 栓形成和鳞状上皮化生 NSIP临床特点 KatzensteinFiorelli于1994年提出的一个IPF的病理学类型,有一部分病人病理学上并不能按UIP、DIP或AIP这 三种类型划分,将其另分为一组，称为非特异性间质性 肺炎，含不能分类意思 越来越多研究表明NSIP并非垃圾桶式的杂乱组合, 这些 病例许多临床共性足以与其他类型IPF相区别 作为一个独立临床-病理学实体看待，病理学上最需要 与UIP相鉴别，早期研究，NSIP就可能包括在UIP之内 NSIP的临床特点 发病以中老年为主，平均52岁，多数病人 >40岁，也有20岁以下发病。 起病方式呈亚急性，从出现症状到诊断很少超过1年。 NSIP的临床表现：咳嗽、呼吸困难和双下肺爆裂音，22~33%的病人有发热。 杵状指少见，仅13%，与UIP正好相反。 NSIP对糖皮质激素反应良好，5 年内死亡率为15-20%。 NSIP的特点： 部分NSIP病人伴有可能与病因相关的因素如结缔组织病、有机灰尘吸入及过去急性肺损伤史 合并结缔组织病的病例，肺部表现可先于其他系统的症状 绝大部分病人症状能改善甚至完全缓解 死亡的都是伴有纤维化的病例 NSIP病理特点： 在增厚的肺泡壁内含有不同程度的炎症和纤维化，病灶可呈斑片状分布 在时间上基本一致：不同部位的病变似乎都是由发生于一个狭窄的时间段内的损伤引起，并且共处于炎症-纤维化进程中的同一阶段； 同一标本上见不到UIP的新老病灶共存的 现象 NSIP的病理特点： 第一组：只有细胞性炎症而几乎没有纤维化，约占50% 肺泡间隔内有明显的慢性炎症细胞浸润，细胞密集程度超过其他各型IPF。 浸润细胞以淋巴细胞和浆细胞为主，肺泡结构变形不明显 第二组：炎症与纤维化并存，约占40% 该组可见胶原束和淋巴细胞及浆细胞互混杂，偶有成纤维细胞灶，但为数甚少 各视野病变较均匀，见不到象蜂窝样变明显的结构重建 第三组：以致密的间质胶原沉积为主，占10%左右 缺乏炎症及活动性纤维化表现者 病变给人的印象为陈旧的瘢痕组织而无 疾病活动的表现 BOOP的主要特征 BOOP名称在1985年正式提出，并逐 渐得到广泛接受 病理学家早就注意到这组病人 BOOP的主要特征:从细支气管到肺泡 管内都有肉芽组织形成，肺泡腔内也 可见到泡沫巨噬细胞，肺泡壁有轻度 慢性炎症细胞浸润 BOOP的主要特征 BOOP样改变有多种病因，继发性BOOP 中最常见是结缔组织病伴发病变 找不到明确病因，则称为特发性BOOP 病人年龄以40~60岁为多，通常病程1~6 个月以内，部分患者发病时有类似流感的 症状如发热、咽痛、浑身不适 一般无杵状指。 BOOP的主要特征 病理学上有闭塞性细支气管炎，BOOP在肺功能检查时并无阻塞性通气功能障碍的表现 特发性BOOP预后良好 80%以上对糖皮质激素有反应 少数可自行缓解，死亡率约10% 高分辨CT 与普通CT相比主要有两处改进： 通过薄层扫描（1~2mm）减少了影像叠 加造成的图形模糊 图形重建时采用高空间频率算法，减少 了图像的光滑度，增加了空间分辨率 高分辨CT 以上两方面的改进，HRCT的图像 几乎可与大体解剖学标本相媲美 肺脏观察能达到次级肺小叶水平 HRCT能清楚显示细小血管和支气 管分支以及小叶间隔等细微结构， 从而为间质性肺病的无创性诊断提 供了一个有力手段 IPF在HRCT的基本改变 磨玻璃样改变 不规则线状或网格状影 牵引性支气管或细支气管扩张 斑片状实变影、 小结节影 蜂窝样改变 IPF在HRCT的基本改变 当磨玻璃样改变区域内同时存在不规则线状影及牵引性支气管扩张时，肺泡壁的增厚含有纤维化的成分 当磨玻璃样改变不伴牵引性支气管扩张时，所对应的病理改变通常就是细胞性炎症 牵引性支气管扩张为外周性支气管分支的不规则扩张，较少累及中心性支气管 IPF在HRCT的基本改变 不规则线状影或网格状影反映小叶间隔的增厚、水肿或纤维化 片状实变影：原有气腔被细胞性或非细胞性物质占据所致，肺泡腔内泡沫细胞的积聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽组织充盈，以及显微镜下蜂窝样变的肺组织被粘液栓填均可产生片状实变影 小结节状影：由局部肺泡间隔明显增厚或肺泡腔被填塞的结果 蜂窝样改变: 晚期纤维化表现，是肺泡结构严重破坏的结果，胸膜下区最明显 UIP在HRCT的特征 双肺网格状影及胸膜下蜂窝样改变，在 肺外周部和下叶肺组织更显著 牵引性支气管扩张常见，也可见到磨玻 璃样改变，但不是主要病变 随诊HRCT可发现磨玻璃样变在糖皮质激素治疗下并不消失，并在原先磨玻璃样 区域内出现新的蜂窝样改变 无胸膜下蜂窝样变，很不利于UIP诊断 DIP在HRCT的特征 以双侧磨玻璃样影为主要特征 病变在分布上与UIP相似，60%的病人以 胸膜下分布为主 半数病人有不规则线状影 30%病人可见类似蜂窝样变的小囊状影分 布于磨玻璃样变区内，占总体病变的10% 不引起支气管合肺血管纹理走行的改变 AIP在HRCT的主要特征 弥漫性分布的双侧气腔实变影，以中下肺为著 常伴双侧片状或弥漫的磨玻璃样影 由于突出的病程特点，AIP很容易 与其他类型的IPF相区别 NSIP 在HRCT 的特征 双肺磨玻璃样影，呈片状分布，多见于胸膜下区域，常伴小片实变影 可见不规则线状影及牵引性支气管扩张 蜂窝样变报道很不一致，发生率0~25.8%不等 即使蜂窝样变，其所占总体病变的比例也很小 伴蜂窝样变的患者在组织学上以第三组（纤维化型）病人为主 BOOP在HRCT表现 双侧实变影,以胸膜下或细支气管旁区分布 可见到磨玻璃样影、不规则线状影及小结节影，但没有蜂窝样改变 与NSIP相比，BOOP以实变为主而NSIP 以磨玻璃样变为主，而且BOOP很少导致肺结构畸形 HRCT在诊断IIP中的作用 结合适当的临床表现，凭HRCT诊断UIP的准确率可达85~90% 其他各型IPF一般不难与UIP相鉴别 DIP、NSIP和BOOP这些类型之间有时互相难以区分，需要组织学证据方能诊断 IPF：肺功能检查 可大致评估疾病的严重程度 反映疾病的变化 肺活量和一氧化碳弥散率最常用。 运动试验的价值仍有争议，运动试验测 定运动前后PaO2或PA-aO2的变化能更好 地反映疾病的总体程度，但也有相反结果 IPF：支气管肺泡灌洗 对IPF没有确诊作用 能排除其他一些疾病如感染、肺出血肺泡蛋白沉积症、朗罕细胞性组织细胞增多症及一些职业性肺病 BAL对结节病和外原性过敏性肺泡炎有提示诊断的作用 IPF；支气管肺泡灌洗的价值 仅限于帮助估测治疗反应和预后 BALF中以淋巴细胞增多为主者对糖皮质激素反应较好，预后相应较好 嗜中性细胞和嗜算细胞增多为主者，糖皮质激素效果不如细胞毒性药物，这些病人预后较差 支气管肺泡灌洗的价值 BALF中淋巴细胞、嗜中性细胞及嗜酸细胞计数并不能反映疾病活动度 不同类型IIP病人BALF中T细胞亚群也有差异 NSIP患者通常CD4:CD8比例倒置，平均 为0.63 炎症为主患者倒置更为明显，可达0.3； UIP患者CD4:CD8平均为1.65 某些间质性肺疾病支气管肺泡灌洗液的常见细胞分类 BALF 对某些ILD 的诊断价值 IPF：肺组织活检 经支气管肺活检（TBLB） 外科开胸肺活检（OLB） 经胸腔镜肺活检尤其电视引导下的胸腔镜肺活检开展，使外科肺活检便于进行 与开胸肺活检相比，VATS肺活检窥视范 围广，损伤小 易于接受并能缩短术后住院时间 IPF：临上经常遇到的问题--开胸肺活检指征 年龄在65岁以下 无家族史，无结缔组织病，病情进展较快，伴发热、盗汗、消瘦等系统性症状 有咯血、反复气胸、外周血管炎或不能解释的肺动脉高压 影像学表现不典型： 胸片或CT以磨玻璃样变或斑片结节状影为主 分布上的不典型 以上肺叶为主或呈单侧或中心性分布 肺门或纵隔淋巴结肿大 有胸膜炎或胸膜增厚 IPF：临上经常遇到的问题 对于高龄（65岁以上）患者 心肺功能极差 安静时亦有明显低氧的病人 手术风险较大，通常不提倡外科肺活检 为排除特殊疾病，可考虑经支气管肺活 检或支气管肺泡灌洗 不愿意有创性检查病人，可先做经验性 治疗，如无效则再动员肺组织活检 IPF：TBLB 受取材部位和标本量的限制，对弥 漫性肺疾病诊断价值有限 只能对25%的病例作出诊断 以TBLB诊断的通常是病变呈支气管中心性分布的疾病 以肉芽肿性疾病为主，如结节病、 BOOP、过敏性肺泡炎、淋巴管炎 样癌病等 IPF：TBLB TBLB也能帮助排除感染性疾病和转移癌 或肺泡癌 疑诊IPF病例，因病变可能呈灶性分布，标本过小则根本不能反映病理学改变全貌 TBLB所取少量组织无论反映是炎症还是 纤维化，均只能作为非特异性病变，不能 据此诊断或排除IPF 开胸肺活检的诊断价值 诊断IPF的最可靠标准 可使90~95%病例确诊 肺活检标本不仅要有足够的量，还应具有足够代表性，故对活检部位也有要求 取2块肉眼观察正常的肺组织，一块紧邻 明显病变部位，另一块则远离病变部位 没有明显病变或以终末期病变为主的标本均属非特异性，没有诊断价值 1．有外科肺活检资料 1）组织病理学表现为UIP特点。 2）肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍和/或气体交换障碍。 3）胸部X线表现为典型的异常影像。 4）除外其它已知病因所致的间质性肺病，如胶原血管病，环境因素，药物性肺病等。 IPF的诊断 2. 无外科肺活检资料 缺乏肺活检资料原则上不能确诊IPF，但如患者免疫功能正常，且符合一下所有的主要诊断标准和至少3/4的次要诊断标准，可以临床诊断IPF。 1) 主要诊断标准 ①   除外其它已知病因所致的间质性肺病，如胶原血管病，环境因素，药 物性肺病等。 ②   肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍和/或气体交换障碍。 ③  胸部HRCT表现为双肺网状改变，晚期出现蜂窝肺，可伴有极少量磨 玻璃影。 ④   经支气管镜肺活检（TBLB）或BALF检查不支持其它疾病的诊断。 2）次要标准 ①    年龄＞50岁； ②    隐匿起病或无明确原因进行性呼吸困难； ③    病程≥3个月； ④ 双肺听到吸气性Velcro罗音。 IPF的诊断 UIP与NSIP、DIP、AIP的临床特征鉴别   间质性肺炎的病理组织学分类 DAD UIP DIP RB-ILD BOOP NISP 病变分布 弥漫性 斑片状 弥漫性 斑片状 斑片状 弥漫性 纤维化病变进程 均匀 不均匀 均匀 均匀 均匀 均匀 纤维化病变密度 疏松 疏松 疏松 疏松 疏松 疏松 蜂窝肺形成 不一定 显著 不一定 无 无 有时有 随肺泡隔消失的纤维化 无~明显 有 轻度（小叶周边） 无~轻度 无 无 固有结构改变 不一定 显著 有 不一定 无 无 透明膜形成 有 无 有 无 无 无 肺泡内AM聚集 不一定 有时有 弥漫性 有（斑片状） 显著（泡沫状细胞灶） 有时有 肺泡壁炎症改变 有 少 有 有 有 无 成纤维细胞增生 弥漫性 散在成纤维细胞灶 无 无 有（肉芽组织内） 有时呈弥漫性 BOOP病变 不一定 无 不一定 无 显著 有时有 间质性肺疾病的治疗 ★间质性肺疾病的治疗无统一方案， ★随ILD的病因不同，治疗方法不同， ★且患相同疾病的患者，治疗方案也随疾病的病程阶段而有所改变， ★治疗应个体化、“量体裁衣”。 ★如 ILD 病程预后较好，则不需要特异的治疗，只需对症处理即可，如Ⅰ期结节病。 目前常用治疗 ILD 方法的疗效 IPF的治疗 UIP 的临床特征和预后与其他 IIP 有着显著的差异，而治疗上也有差别； 临床上将 UIP 从NSIP 和DIP 等中区分开十分必要。 药物有皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒药物和抗纤维化制剂等： Cycolophosphamide 环磷酰胺 Azathioprine 硫唑嘌呤 Methotrexate 氨甲喋呤 -1干扰素(Ziesche N Engl J Med 1999) Perfenidone (Raghu AJRCCM 1999) N-乙酰半胱胺酸（IFIGENIA study 2000) 1. 糖皮质激素： 泼尼松每日0.5mg/kg，口服4周；然后每日0.25mg/kg，口服8周，继之减量至0.125mg/kg，至少维持1年，如减量过程中病情反复，宜再次加大剂量以控制病情，若仍有效可维持治疗2年，部分患者可能需终身治疗。 2．硫唑嘌呤：按每日2~3 mg/kg 给药。开始剂量为25～50mg/d口服，之后每7~14天增加25mg，直至最大剂量150mg/d。 3. 环磷酰胺：按每日2 mg/kg 给药。开始剂量为25～50mg/d口服，之后每周增加25mg，直至最大剂量150mg/d。 IPF的治疗 1