《筋性内脏病讲》PPT课件

筋性内脏病中国人民解放军202医院经筋研究室李江舟中国中医科学院针灸医院经筋研究室薛立功综述扁鹊见蔡桓公《韩非子》扁鹊见蔡桓公，立有间，扁鹊曰：“君有疾在腠理，不治将恐深。”桓侯曰：“寡人无疾。”扁鹊出，桓侯曰：“医之好治不病以为功！”居十日，扁鹊复见，曰：“君之病在肌肤，不治将益深。”桓侯不应。扁鹊出，桓侯又不悦。居十日，扁鹊复见，曰：“君之病在肠胃，不治将益深。”桓侯又不应。扁鹊出，桓侯又不悦。居十日，扁鹊望桓侯而还走。桓侯故使人问之，扁鹊曰：“疾在腠理，汤熨之所及也；在肌肤，针石之所及也；在肠胃，火齐之所及也；在骨髓，司命之所属，无奈何也。今在骨髓，臣是以无请也。”居五日，桓侯体痛，使人索扁鹊，已逃秦矣。桓侯遂死。综述《伤寒论·太阳证》1、太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。2、太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。3、太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。4、伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦脉数急者，为传也。5、伤寒二、三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。6、太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。7、病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈。发于阴，六日愈。以阳数七阴数六故也。8、太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。筋性内脏病定义：因外周经筋损伤而卡压相关经脉而出系列内脏症候群。在背部的主要经脉1、督脉《难经》说：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑，上巅循额，至鼻柱，阳脉之海也。”2、夹脊穴在背腰部，当第1胸椎至第5腰椎棘突下两侧，后正中线旁开0.5寸。3、足太阳膀胱经在腰背部的循行分布：…其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，挟脊，抵腰中，入循膂，络肾属膀胱。其支者，从腰中下挟脊，贯臀入腘中，其支者，从膊内左右别下贯胛，挟脊内，过髀枢，循髀外…足太阳经筋在腰背部的循行分布：…上挟脊上项…与背部关系密切的经筋和经脉足太阳经脉所生病《灵枢·经脉》篇：是动则病，冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂，是为踝厥。是主筋所生病者，痔、疟、狂、癫疾，头囟项痛，目黄泪出，鼽衄、项背腰尻腘踹脚皆痛，小指不用。足太阳经筋所生病《灵枢·经筋》篇：其病，小指支跟肿痛，腘挛，脊反折，项筋急，肩不举，腋支缺盆中扭痛，不可左右摇。与背部关系密切的经筋和经脉《灵枢·经脉》篇：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见”，在背部与这三条经脉循行相关的经筋有：足太阳经筋（上挟脊上项）足阳明经筋（上循胁属脊）足太阴经筋（其内者，著于脊）足少阴经筋（循脊内挟膂，上至项）足厥阴经筋（结于阴器，络诸筋）。与背部关系密切的经筋和经脉从以上可以看出，督脉其经脉有与足太阳经同行者及相通者，其络脉深入在脊柱的两旁，与足太阳膀胱经的循行相互贯通。足太阳膀胱经乃经脉的核心，督脉总督诸阳经是阳经的统领，二脉又同络于脑，行于人体阳中之阳背部，可谓二脉在循行上密切联系，在生理上息息相通。夹脊穴所在恰是督脉与足太阳膀胱经经气外延重迭覆盖之处，夹脊穴于此联络沟通二脉，具有调控二脉的枢纽作用，针灸夹脊穴时能起到调节两经的整合作用。背俞功能带脊柱区域带包括了背俞穴与华佗夾脊穴，那么脊柱区域带同样具有背俞穴与华佗夾脊穴同样的功能。背俞穴是指脏腑之气输注于背腰部的输穴，可以治疗相应脏腑及相关五官五体疾病。华佗夹脊穴是位于脊柱两侧，上平第一胸椎棘突下缘，下平末节骶椎棘突下缘，脊柱旁开0.5寸的经外奇穴，临床实践中发现，在同一脊椎水平上，华佗夹脊穴和脏腑背俞穴的功能类似，广泛用于脏腑疾病的诊断和治疗，并能治疗一些植物神经功能紊乱所致的一些疑难怪症。背俞功能带1诊断相应脏腑疾病脏腑有病，可以在相应的背俞穴有压痛点，或者发现结节条索样变化。如心脏有疾可在心俞、督俞、至阳、灵台，肾脏有疾可在肾俞、命门等督脉穴探测到反应。脏腑之气不仅通于膀胱经的背俞穴和督脉穴，因而夹脊穴和背俞穴一样，作为脏腑之气出入之处，都有能够反映脏腑病理生理功能的变化。如呼吸系统疾病在胸3~胸5椎两侧出现反应，消化系统疾病在胸腰段两侧出现反应，肝胆系疾病常在胸9、10夹脊穴出现压痛，，肺部疾病常在胸3夹脊穴反应明显。背俞功能带2治疗相应脏腑疾病内经云：“欲得而验之，按其处，应在中而痛解，”就是指通过外在腧穴的反应的脏腑疾病。脏腑背俞穴广泛应用于脏腑疾病的治疗，如肖祖伟等针灸肺俞治疗风寒性咳嗽40例，临床取得满意疗效。李保良等针刺背俞穴治疗冠心病心绞痛心43例，疗效显著。由于夹床上应用夹脊穴治疗脏腑疾病，也是常用的方法。背俞功能带3治疗相表里脏腑疾病由于脏腑相互表里，经络联系密切,虽然脏腑之气各自输注于相应的背俞穴和夹脊穴，但由于脏腑间经脉的相互络属关系，使气血相互沟通，故针刺背俞穴或相应的夹背穴，不仅能治疗相应本脏腑疾病，同时也治疗相表里脏腑疾病。如取胆俞或相应夹脊穴可治疗肝脏疾病，取肺俞或相应节段治疗皮肤、大肠疾病，取脾俞或相应夹脊穴可治疗胃部疾患。杨振辉等针刺夹脊穴配合梅花针叩刺治疗溃疡性结肠炎，效果显著。背俞功能带4治疗相应脏腑所属器官及五体病背俞穴和夹脊所在的功能带不但对相应脏腑有良好的治疗作用，对这些脏腑所濡养的五官体病也有较好的治疗作用。如目疾与筋病可取肝俞或同一水平的胸9夹脊穴，耳鸣耳聋常取肾俞或同一水平的腰2夹脊穴，以及与胸9腰2同一水平的反应点。刘俊红取肝穴点刺放血拔罐，治疗顽固性表粒肿32例，疗效满意。背俞功能带5调节植物神经功能紊乱现代医学认为，内脏功能的调节主要和植物神经有关。背俞穴和华佗夹脊穴所在的背俞功能带，其深层就是分布于脊柱两侧的交感神经节，帮与植物神经功能失调有关的疾病都有可以酌情选用华佗夹脊穴来治疗。临床实践观察到，功能带内的穴点还可以治疗许多远离躯干脏腑，且与植物神经功能紊乱有关的疾病。如血管性头痛、脑血管意外、高血压、糖尿病、肾上腺皮质功能低下、肢端感觉异常、红斑性肢痛、雷诺氏病等。金镜等针刺夹脊穴为主治疗下肢多发性神经炎32例，取得显著疗效。相关解剖膈肌的位置膈肌为向上膨隆的圆顶状肌，分隔胸腔与腹腔。膈中央部为腱性，周围为肌性。肌纤维起于胸廓下口周缘，即肋、胸骨、腰三部。肋部以多数肌齿起于下六位肋软骨内面，肌齿与腹横肌交错胸部起于剑突后，腰部起于上四位腰椎椎体及十二肋，右侧膈脚起于第1~4腰椎椎体的前面，椎间盘和前纵韧带；左侧膈脚起于第2或3腰椎椎体的前面，椎间盘和前纵韧带。膈肌的解剖特点腰肋内、外侧弓分别为腰大肌、腰方肌筋膜增厚而形成，其内外脚间隔以交感神经干。相关解剖腰大肌的位置居于脊柱腰段同腰椎横突之间的深沟内，它起自全部腰椎横突的前面和下缘，全部腰椎体及椎间盘和第十二胸椎体的下缘。肌纤维行向下外侧方，联合髂肌的内侧部，形成一个肌腱，穿腹股沟韧带的肌腔隙，贴于髂耻隆起的前面及髋关节囊的前内侧面下行，止于股骨小转子。腰大肌的解剖特点腰大肌起始处有一系列腱弓，腱弓与上位腰椎之间的裂隙为腰动、静脉和腰交感干的交通支通过。包被腰大肌的筋膜是髂筋膜，它是腹内筋膜的一部分，外侧方与覆盖着腰方肌前面的胸腰筋膜前层融合，髂筋膜内侧附于腰椎体，椎弓根和椎间孔，间隙内有腰丛和骶丛神经通行。相关解剖腰大肌的功能：提臀提髋，限制髋外展。*所有背部肌肉只有腰大肌是附着在所有腰椎的前缘,所以它可以看作是背部其他肌肉的拮抗肌。腰大肌的毗邻腰大肌的上端位于膈肌的后方的后纵膈内，同胸膜囊后直接毗邻。腰大肌腹部的前外侧面覆有腹内筋膜，并关联腹膜后组织、后腹膜壁层。腰大肌的后面邻接腰椎横突和腰方肌内侧份，内侧方毗邻腰椎体和腰动、静脉，前内侧缘挨腰交感干，主动脉淋巴结和髂外动脉，腰大肌实质的后份有腰丛。右侧腰大肌内侧缘为下腔静脉所覆，左侧者居腹主动脉的后外侧方。相关解剖右腰交感干均位于下腔静脉外侧缘后方、腰大肌内侧与腰椎之间;左腰交感干位于腹主动脉外侧,交感神经链存在于其内侧与腰椎之间。胸交感神经节位于脊柱两旁,附着于肋骨小头附近。颈交感干位于颈动脉鞘的后方，颈椎横突的前方，可位于颈筋膜椎前层的浅面或深面。,相关解剖竖脊肌的解剖位置是一纵行肌群，位于脊椎棘突和肋角之间的沟内，起点由筋膜和肌性两部分组成，筋膜部分实际上是和腰背筋膜后层相融合，肌性部分起自骶髂骨间韧带和骶髂上部，纤维向上，至肋下缘稍上延展为内、中、外三个肌柱。外侧柱为髂肋肌，止于肋角和颈椎横突的后结节。中间柱为最长肌，胸部止于腰椎的附突和横突、胸椎的横突尖及其附近的肋骨；颈部止于第2~6颈椎横突后结节；头部止于乳突后部和下部。相关解剖内侧柱为棘肌，三柱中最短者，紧附于棘突的两侧，主要由筋膜部分构成，起于棘突，止于上2~3个棘突。其中最长肌将肋结节与胸椎横突间的区域遮盖，下胸神经的后支的外侧支即在其与髂肋肌的缝隙中穿过。棘上韧带连接棘突，上端起于颈椎棘突，下端至骶中嵴，为纵行的胶原纤维组成。相关解剖脊神经后支自椎间孔处由脊神经分出，绕上关节突外侧向后行，其外侧支进入竖脊肌，其内侧支分布背深肌和脊柱，也恰好是夹脊穴穴位所在之处。脊柱两旁的交感干神经节借节间支连接成左右两条交感干，三十一对脊神经皆与交感干之间由交通支联系。白交通支存在于胸1～腰3各脊神经的前支与相应的交感神经干神经节之间；灰交通支连于交感干于三十一对脊神经前支之间。交感神经干交通支于脊神经的连接点在体表的投影与夹脊穴密切相关。相关解剖右腰交感干均位于下腔静脉外侧缘后方、腰大肌内侧与腰椎之间;左腰交感干位于腹主动脉外侧,交感神经链存在于腰大肌内侧与腰椎之间。胸交感神经节位于脊柱两旁,附着于肋骨小头附近。T1-5交感神经的节后纤维支配头、颈、胸腔脏器和上肢。T6-12交感神经的节后纤维支配上腹的实质性器官和结肠左曲以前的消化道。各内脏器官与腰大肌和膈肌的解剖关系—消化道消化道与腰大肌的关系食管在穿膈肌时，被起自右脚的膈肌襻钩绕，食管的痛觉纤维主要沿交感神经传入至胸5~8脊髓。十二指肠的空肠曲及水平部、升部被韧带固定在膈肌的右脚。小肠系膜根起于第二腰椎左侧，中途跨过右腰大肌等。升结肠的背部投影位置相当于腰椎横突附近；结肠脾曲侧方有膈结肠韧带将其悬吊在膈肌上；乙状结肠系膜起于左侧腰大肌内侧缘。各内脏器官与腰大肌和膈肌的解剖关系—脾（胰）脾脏位于左季胁部后外侧，在膈和左肋弓的下面，相当于第9~11肋后部之间。下端一般平第3腰椎上半。膈结肠韧带以袋状横伸于膈肋部和结肠脾曲之间，承托并支持脾脏。其脾肾韧带包绕脾血管和胰脏，再向膈肌延伸并形成脾膈韧带。胰腺位于上腹部腹膜后，在解剖学上分为头、颈、体和尾四个部分。头部在第1~3腰椎右侧，被十二指肠环开包绕，胰体部横行穿过第1腰椎前面的部分，胆总管下行在头部与十二指肠降部的后内侧（右腰大肌前面），并与胰管斜行穿肠壁形成肝胰壶腹。各内脏器官与腰大肌和膈肌的解剖关系—肝脏肝脏大部分位于右上腹，隐藏于膈下和季肋深面，仅小部分在左侧季胁，肝脏上面贴附于横膈（肝裸区），肝右叶的膈上为右肺，右胸膜腔，肝左叶膈上为心和心包，肝后缘与下腔静脉、食管及膈相接触。人类的肝脏主要是贴附着、凭借进出肝脏的血管蒂与肝后下腔静脉面固定。肝的腹膜与邻近器官和膈之间由腹膜的转折形成以下韧带：镰状韧带、肝圆韧带、冠状肝、左右三角韧带，肝胃韧带和肝十二指肠韧带。解剖学上所指的第二肝门即为肝后缘中份下腔静脉窝，是肝静脉从肝血窦引流门静脉和肝动脉血出肝、直接进入下腔静脉的位置，此段下腔静脉之后为右膈肌脚。各内脏器官与腰大肌和膈肌的解剖关系—肾肾后筋膜与腰大肌的关系肾周间隙直接与腰大肌的肌筋膜面紧邻。精细解剖显示肾后筋膜内侧附着点为腰大肌的后部或腰方肌的表面筋膜上，另有研究认为,左、右侧肾后筋膜的内侧附着于同侧的腰大肌表面的筋膜。各内脏器官与腰大肌和膈肌的解剖关系肝胆、胰、肾等实质性器官和结肠左曲以上消化管的痛觉主要由内脏大、小神经传导研究证实，内脏大神经、内脏小神经和内脏最小神经含有传导肝胆、胰、肾等实质性器官和结肠左曲以上消化管的痛觉传入纤维，肝、胆、胰及结肠左曲以上胃肠源性疼痛主要是通过这-条内脏神经传导。绝大部分内脏大、小神经为胸交感神经节向内行走的节前纤维组成,穿膈进入腹腔。各内脏器官与腰大肌和膈肌的解剖关系—呼吸膈肌为最主要的吸气肌，在静息状态下可使吸气运动时肺容积增加75%。各内脏器官与腰大肌和膈肌的解剖关系—生殖系统卵巢静脉在卵巢悬韧带内上行,沿腰大肌前缘向上与输尿管伴行,汇入肾静脉,卵巢动脉在肾动脉起始稍下方由腹主动脉前方发出,沿腰大肌前缘斜向下方走行,最后经悬韧带下行入盆腔。髂筋膜包被腰大肌，是腹内筋膜延续的一部分，该筋膜经腹股沟韧带深面向股部延伸，与腰大肌同止于股骨小转子。经髂耻沟前面，覆盖耻骨肌，包被前列腺体。各内脏器官与腰大肌和膈肌的解剖关系—生殖系统GFN起源于L1、2神经,穿过腰大肌,沿其前面下降,生殖支即精索外神经,为感觉、运动混合神经,于髂外动脉的外侧下降,发分支支配腰大肌,主干下降经腹股沟腹环,绕腹壁下动脉外侧进入腹股沟管。男性与精索伴行(女性与子宫圆韧带伴行)，多位于精索(或子宫圆韧带)的背侧,分布于睾丸引带、提睾肌、睾丸鞘膜及阴囊(或大阴唇)的皮肤。GFN是完成提睾反射的重要神经。腰部疾病与颈椎的关系腰椎外源性稳定因素(腰椎旁肌肉)功能失调,导致腰椎力学结构平衡改变。腰大肌向前的牵拉力使腰椎向前弯曲，腰曲通过脊柱“弹簧”的阻尼振动，又在脊柱轮廓平行四边形的应力作用下逐渐形成颈曲。同样的，当腰椎有侧弯时，颈椎为了维持平衡，也会向同侧弯曲。相关基础研究颈丛由C1~4脊神经的前支组成，此4支相互连接成3个神经袢，并发出多个感觉神经为主的分支。颈丛位于胸锁乳突肌上部深面、中斜角肌和肩胛提肌起端的前面。其最重要的分支是膈神经。它由C3~5的颈神经纤维组成。其先在前斜角肌上外仙，沿该肌表面斜向内下，在锁骨下动静脉之间经胸廓上口进入胸腔，在肺根前方，纵膈与心包之间下行达膈肌。相关基础研究颈交感干位于颈动脉鞘的后方，颈椎横突的前方，可位于颈筋膜椎前层的浅面或深面。颈上交感神经节附着于C1~3、4横突前方，颈上心神经发于此节的下端。颈中神经节通常位于C6椎横突处，甲状腺支和颈中神经由此发出。颈胸神经节多位于C7横突的根部和第一肋颈之间的前方。椎动脉神经节多位于C6、C7横突之间的前方。居椎动脉根部的前和内侧。颈下神经节的内侧为气管和食管。相关基础研究心丛位于纵膈内，由交感神经节和迷走神经的心支组成。按其位置可分为深浅两丛，心浅丛位于主动脉弓的前下方，由左侧的颈上神经及颈下心支共同组成。浅丛的分支可与深丛、右冠状动脉丛及左肺前丛相联。心深丛位于主动脉弓后方及气管分叉的前面。由右侧的颈上神经、颈下心支及双侧的颈中心神经、颈下神经、胸心神经以及颈上心支共同组成。右侧交感神经纤维大部分终止于窦房结，左侧纤维大部分终止于房室结或房室束。相关基础研究使病变局部出现创伤性反应,而成为神经根和分布于关节囊以及项韧带等颈部组织交感神经末梢以及椎管内脑膜返支的病理性刺激,使从颈部交感神经中发出的心上、心中、心下3条神经纤维构成的心丛受累,从而出现以交感神经功能障碍为主的一系列反射症状,包括脊髓反射和心律失常。此时心律失常可以两种形式出现:一种以交感神经受刺激为主,表现为心率加快、ECG可有房性早搏、室上速等;另一种以交感神经受抑制为主,ECG可有心动过缓、窦性停搏、交界区逸搏等表现;同时心率变异性降低,表明自主神经功能受损,其中颈交感神经激惹型患者交感神经张力升高,颈交感神经麻痹患者交感神经张力降低,该型患者迷走神经功能也有部分受。与颈交感神经有关的病症咽部异物感：交感神经颈上节分出的咽支进入咽壁，与迷走神经和舌咽神经的咽支合成咽丛。交感神经受到刺激，引起咽部不适。耳鸣耳聋：交感神经的鼓室丛受到刺激，或由椎基底动脉的供血不足而导致耳内循环障碍引起。甲状腺功能亢进：颈中神经节有分支沿甲状腺下动脉至甲状腺，也有分支至甲状旁腺。颈丛和其它神经之间的交通支之间最重要的是颈丛与舌下神经的交通联系。舌下神经袢大多数神经纤维由C1、C2和C3颈神经组成与颈交感神经有关的病症头痛、眩晕：颈交感神经在脑循环调节中具有重要的作用。交感神经系统的这种自稳定性对于维持大脑血流量和系统血压的稳定有着十分重要的意义。颈上交感神经节附着于于C1~3、4横突前方，颈椎错位使横突移位能导致交感神经传出神经兴奋，而发生脑血管痉挛，另外一个原因就是椎动脉供血不足，继而影响脑部供血，使脑内CO2浓度增高，刺激血管运动中枢兴奋性增高，导致血压升高。