null房颤的抗血栓栓塞房颤的抗血栓栓塞北京协和医院
吴 宁房颤中关键问题--保护脑房颤中关键问题--保护脑NVAF缺血性脑栓塞率年发生率约5%
栓塞0年龄:50-59岁:1.5%,80-89岁:23.5%
致残率:永久性 25-50%
死亡率:30天,17-34%; 1年,25-40%
90年代临床大试验开始重视
鉴别诊断其它脑血管病变AF-预防血栓栓塞
(1) 流行病学资料2AF-预防血栓栓塞
(1) 流行病学资料2AF卒中率--心脏情况相关
“孤立”AF(<60,无心脏病)
美国 MN: 30年随访,15-年累积率 1.3%
美国 Framingham:年龄校正,11年随访,
高血压,心脏扩大 28.2%
正常对照 6.8%
SPAF试验 复发AF 永久AF
首次发生 3.2%年 3.3%年
既往史卒中 + 10-12% (即使用阿斯匹林)
老年>75岁占半数,老年女性致残主要原因
HCM AF常伴发,卒中及体循环栓塞 2.4-7.1%/年NVAF中防治血栓栓塞(卒中)
试验及处理NVAF中防治血栓栓塞(卒中)
试验及处理一级预防 阿斯匹林 2
华法令 5
二级预防 1
荟萃分析 含一级和二级 1
随诊时间 仅1-2年,最长2.2年1989-1992(2) 危险因素(2) 危险因素 危险因素 相对危险
卒中或TIA史 2.5
高血压史 1.6
充血心衰 1.4
高龄 (每10年递增) 1.4
糖尿病 1.7
冠心病 1.51.NVAF中缺血卒中和体循环栓塞相对危险(来自5个一级预防试验中治疗对照组)(2) 危险因素(2) 危险因素TTE(经胸):LV功能障, (LA扩大)
TEE(食管):敏感及特异高
辨识LA/LAA血栓 有血栓,SEC
心源性栓塞 主动脉硬化班块
LAA功能 血流速
TEE(食管):指导复律2. 超声心动图脑栓塞--危险因素分层 脑栓塞--危险因素分层 危险因素 栓塞率(%/年)
高危
1. 血栓栓塞或TIA 史 12%
2. 高血压病,SBP>160 6% - 7%
3. LV功能,心衰 6% - 7%
4. 高龄 (75)尤其女性
5. 瓣膜病或人工瓣膜
中危
1. 糖尿病 8% - 9%
2. 冠心病心功能代偿
3. 65-75 岁
4. 甲亢
低危:< 65岁,无以上情况 (2001 ACC/AHA/ESC 房颤处理指南综合-5000例, -200例卒中,随访2年±)null华法令,阿斯匹林与安慰剂的比较NVAF预防抗血栓NVAF预防抗血栓药物 栓塞事件(%年) RR(%) p值
华法令 1.4 (80%)
对照 4.5 68 <0.001
40+%
阿斯匹林 6.3 21
对照 8.1 = 0.05
结论:预防血栓栓塞事件: 华法令-- 重要地位
阿斯匹林-- 中等效果。一级临床试验 (n=6500+,65-80岁)nullAF 抗凝治疗--脑卒中及颅内出血严重出血因素 (颅内, 需输血)严重出血因素 (颅内, 需输血) 各试验总计
出血率 华法令 1.3% 对照 0.3%
>75岁 中出血率 (SPAF-II)
年出血率 华法令 (INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/d)
严重出血 4.2% 1.6%
颅内出血 1.6% 0.8%
INR:影响因素
多种药物同用:增加华法令效应
基础血压高
高龄抗凝剂靶剂量--抗血栓与出血间平衡
(INR 1.6-2.5 成年人未获充份效果)抗凝剂靶剂量--抗血栓与出血间平衡
(INR 1.6-2.5 成年人未获充份效果)AF抗血栓治疗建议(I 级建议)
---基于危险分层AF抗血栓治疗建议(I 级建议)
---基于危险分层<60岁, 无心脏病 阿斯匹林 325mg/d / 不用
<60岁, 有心脏病,无危险因素 阿斯匹林 325mg/d
60-74岁, 无危险因素 阿斯匹林 325mg/d
60-74岁, +糖尿病/冠心病 华法令 (INR 2.0-3.0) +
阿斯匹林 81-162mg/d(IIb)(酌情)
75岁及以上,尤其女性 华法令 (INR 2.0)
HF 华法令 (INR 2.0-3.0)
LV≤0.35
甲亢
风心病-(二狭) 华法令 (INR 2.5-3.5,或更高)
人工瓣膜
既往栓塞史
食管超声-持续心房血栓 AF 抗凝治疗具体问题AF 抗凝治疗具体问题需要停药:
无人工瓣:1 周
高危: >1周, 肝素(普通/低分子) - 皮下/静脉
低分子肝素更优越(长效,吸收排泄,利用率,副反应少)
阿斯匹林:效果少。可能较佳于高血压/糖尿病中缺血卒中
慢性房扑
不少见--749,988住院老年(2001):AF:17,413, AFL:337,428
卒中危险与正常窦律比较:AF 1.6倍,AFL 1.4倍
慢性AFL不多:建议防止血栓栓塞与AF同 无危险因素为何可以接受
阿斯匹林 325mg/d 无危险因素为何可以接受
阿斯匹林 325mg/d 原发事件 (缺血卒中,致残,TIA)
卒中/栓塞 2.2%/年 (95% CI 1.6-3.0%)
颅内出血 0.1%/年, 非CNS出血 0.6%/年
高血压史 (46%) 有 无
年事件率 3.6% 1.1%
致残卒中 1.4% 0.5%SPAF III 亚组--低危防治血栓 (n=892) AF<1年内无危险因素,
之后6.5%出现危险因素,改药。共随诊 2 年非调整华法令??非调整华法令??华法令 华法令+阿斯匹林 RRR p
(年率) (INR2-3) (低剂量 + 325mg/d)
TEE SEC 4.5% 18.2% =0.09
LAA(TE+SEC) 4.0% 15.0% =0.004
事件 1.9% 7.9% 74<0.0001
致残 1.7% 5.6% =0.0007
死亡(血管) 6.4% 11.8% =0.002
严重出血 2.1% 2.4%
颅内出血 0.5% 0.9%有危险因素者:低剂量华法令/合并阿斯匹林:
不足以防止血栓栓塞,摒弃不用 SPAF-III: (1044例+ 1危险因素)Lancet 1996; 348: 633TEE指导下早期复律与常规抗凝
比较(前期试验)TEE指导下早期复律与常规抗凝
比较(前期试验)TEE新发现:血栓13% ~ LAA 6例,RA 1 例
SEC阳性 79%
LVEF, LA大 ~ LAA内 SEC 83%.
抗凝6周, 50% 仍存在
TEE 阴性: 直接复律,随诊1 月无栓塞事件 (电,药,自行)
TEE阴性 正规抗凝
住院日期 0.2±0.4月 1.2±0.9月 p<0.01
1月仍SR 75% 45 Assessment of Cardioversion Using Tranesophageal Echocardiography AF >2天,126例。 TEE 阴性转复,阳性正规抗凝[ACUTE]好处-- 早复律,↓电重构,↓复犯,延长窦律时间AF复律--抗血栓处理建议AF复律--抗血栓处理建议AF 时间 不用抗凝 用抗凝
<48 h ( 50%自行复律) 0.8%
48 h 4.5-7.1%, 0-1.6%
抗凝处理
AF 48 h 或不明确, 充份抗凝:华法令-前 3 周,后 4 周
AF < 48h, 复律前 6-8小时,TEE检查--
无血栓/ 急诊复律 复律 前- 低分子肝素200 u/kg 1次
后- 充份抗凝 4周
有血栓/SEC 充份抗凝: 华法令-前 3 周, 后 4 周 心内膜损伤, 血流淤滞3天形成(SR时),机化>15天,
顿抑恢复,高凝月栓塞率:抗血栓栓塞---现存问题抗血栓栓塞---现存问题90年代RCT:病例可比性差,设计条件受限
老年AF
无症状AF: PAF中无症状12倍>有症状, 发作时间短
不利处: 新栓仍有,应抗凝 (足量阿斯匹林)
可能导致 TCM
治疗: 心律平/心得安 1-4 周
无症状AF减少,分别 74%→27%;
53% → 24%
新,静脉/口服,合并药物