血尿的诊断与鉴别诊断（中南大学湘雅二医院泌尿外科）

null血尿的诊断与 鉴别诊断血尿的诊断与 鉴别诊断中南大学湘雅二医院泌尿外科 王荫槐概念与分类概念与分类血 尿：有血液随尿排出。 肉眼血尿：肉眼能见到血色者称为肉眼血尿。 镜下血尿：显微镜下出现较多红细胞者。肉眼血尿出血量估计肉眼血尿出血量估计尿内0.1%血液，混浊或微带血色，24小时出血量为1~2ml。 尿内0.5~1%血液，明显血色，24小时出血量约为10~15ml。 尿内混入5%血液，重度血色，24小时出血量约为100ml。 尿内混入10%血液、血块，24小时出血量大于200ml。镜下血尿诊断镜下血尿诊断标准用尿10ml，离心1500r/min，共5分钟，残渣涂片，400倍视野下，10个视野，可见到10个RBC以上者，称镜下血尿；如果见到5~10个者为可疑；5个以下可能没有临床意义。如果尿不经过离心，10个视野可见到3~5个RBC，即为病态。判断有无血尿判断有无血尿有些情况下，尿液颜色有所改变，但并非血尿，需与血尿鉴别，常见原因有： 1. 某些药物，染料试剂，如山道年、大黄、酚红试剂、利福平、苯妥英钠、氨苯磺胺、氨替比林等所致红色尿。 2. 血红蛋白尿，颜色与血尿颇为相似，镜检不见红细胞，联苯胺试验阳性。 3. 肌红蛋白尿，系挤压伤所造成，常呈暗红色，镜检无红细胞，联苯胺试验阳性。血尿的原因血尿的原因泌尿生殖系统本身病变 泌尿系统邻近器官病变 全身性疾病泌尿生殖系统本身病变泌尿生殖系统本身病变炎症：肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、肾结核等。 免疫性疾患：肾小球肾炎、肾病综合症 结石：肾、输尿管、膀胱、尿道结石 肿瘤：肾癌、肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌、尿道癌 先天性畸形：肾下垂、肾动-静脉瘘、血管畸形。 药物和毒物的影响：磺胺、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、环磷酰胺、别嘌呤醇、肝素及双香豆素、升汞、四氯化碳中毒等均能引起血尿。泌尿系统邻近器官的病变泌尿系统邻近器官的病变腹腔内器官炎症如急性阑尾炎、急性输卵管炎和肿瘤如子宫、直肠肿瘤等均可引起血尿。全身性疾病全身性疾病感染(如败血症、急性细菌性心内膜炎、钩端螺旋体病、流行性出血热等)、血液系统疾病(白血病、再生障碍性贫血、血友病、过敏性紫癜、血小板减少症)、心血管疾病(充血性心衰、肾动脉硬化症)、结缔组织疾病(全身性红斑狼疮、结节性多动脉炎)等均可出现血尿。血尿的诊断与鉴别诊断血尿的诊断与鉴别诊断血尿出血部位的估计 重要的合并症状分析 尿液检查 特殊检查血尿出现部位的估计血尿出现部位的估计尿三杯试验，初始血尿提示出血部位在尿道或膀胱颈部；终末血尿提示病变在后尿道、膀胱颈或膀胱三角区；全程血尿提示病变在膀胱或其以上部位。重要的血尿合并症状分析重要的血尿合并症状分析1. 无痛性血尿：为泌尿系肿瘤的特点，常呈间歇性，可自身消失。少数情况下，肾结核、肾结石、前列腺增生、多囊肾也可引起。 2. 血尿并肾绞痛：是肾输尿管结石特征。肾肿瘤出血多形成血凝块也可引起肾绞痛，应注意疼痛与血尿的先后关系。 3. 血尿并膀胱刺激症状：多明病变在下尿路，以急性膀胱炎最多见。如出现高热、寒战、呕吐等全身症状, 应考虑急性肾盂肾炎。病程较长，一般抗生素治疗无效时应考虑肾结核。膀胱颈部肿瘤合并感染、出血性膀胱炎、放射性膀胱炎也可出现类似症状。null4. 血尿并下尿路梗阻症状：病变多在前列腺或膀胱。常见原因有BPH、膀胱结石、尿道结石、膀胱颈部或尿道肿瘤。 5. 血尿并腹部肿块：单侧上腹部肿块多为肾肿瘤、肾结核、巨大肾积水、肾损伤出血、肾囊肿、肾下垂等；双侧上腹部肿块常为多囊肾。下腹部肿块应考虑尿潴留或膀胱、盆脏肿瘤。 6. 血尿与年龄、性别的关系：新生儿血尿少见，主要见于肾静脉栓塞。儿童血尿以肾小球肾炎最常见，肾母细胞瘤、先天性畸形也可发生血尿。40岁以下成人女性以尿路感染多见，男性以结石、前列腺炎、结核、尿道炎及外伤多见。40岁以上成人发生血尿则以肿瘤，BPH及感染多见。null7. 血尿并水肿、高血压、发热、出血倾向等全身症状：多表明血尿原因为肾实质疾患或血液疾患。如肾小球肾炎、局灶性肾炎、IgA肾病、白血病、血友病、血小板减少性紫癜等。 8. 运动性血尿：是指与运动有直接关系而找不到肯定原因的血尿。其特点为：运动后突然出现血尿，其程度与运动量呈一致关系，不并有其他症状和体征，生化及X线检查正常，运动后1~3天消失。 肾下垂、尿路结石等在运动后可出现血尿，应与其鉴别。尿液分析尿液分析重视尿常规检查结果，注意显微镜下尿内RBC数量、形状(有无管型、畸型RBC等)。 尿沉渣试验null肾小球性血尿和尿路性血尿鉴别要点特殊检查特殊检查超声检查 KUB、IVP 膀胱镜及输尿管镜检查 CT及MRI 肾脏穿刺活检 血管造影 尿脱落细胞检查血尿的诊断图解血尿的诊断图解常见又易被忽略的血尿诊断要点常见又易被忽略的血尿诊断要点1. 肾下垂 2. 肾结核 3. 小结石 4. 前列腺病变 5. 肾血管异常 6. “胡桃夹子”现象 7. 机会性出血“胡桃夹子”现象 (nutcracker phenomenon)“胡桃夹子”现象 (nutcracker phenomenon)它是一种解剖学上的异常所致，即左侧肾静脉被压在肠系膜上动脉及腹主动脉之间，导致左肾静脉压力升高，进而产生侧支循环及其血管扩张，特别是肾内或肾周围的血管曲张，因而出现血尿。其特点是女性较多见，有腹痛和血尿，男性患者可出现左侧精索静脉曲张，IVP可见左侧输尿管壁有压迹，肾动脉造影在静脉相时造影剂返流到输尿管周围静脉及生殖静脉内，静脉造影可见左肾静脉受压及左输尿管静脉及生殖静脉侧支循环形成。机会性出血(Chance hematuria)机会性出血(Chance hematuria)偶然发生的显微镜下血尿，由于它没有任何症状，一般检查也很难找到明确原因，诊断上较困难。有报道此类病例以肾炎和尿路上皮肿瘤机会较多，故此类患者，临床上应积极地进行检查，必要时定期随诊。null