成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南

中华急诊医学杂志2007年 旦箜 鱼鲞箜 塑 垦 !堡丛 ! 垒些婴 Q ! ： 垒! ： 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 中华医学会重症 医学分会 为使重症医学工作者对成人严重感染与感染性休克的 血流动力学监测与支持的时机、方法与 目标有一个全面、 系统的认识 ，以便进行化的临床实施 ，中华医学会重 症医学分会组织相关专家 ，依据近年来国内外研究进展和 临床实践 ，制定了 《成人严重感染与感染性休克血流动力 学监测与支持指南》。 本 《指南》的推荐采用循证医学的方法，推荐级 别依据见表 1。 表 1 推荐级别与研究文献 的 Delphi分 级 推荐级别 满足条件 至少有 2项 I级研究结果支持 仅有 1项 I级研究结果支持 仅有Ⅱ级研究结果支持 至少有 1项 Ⅱl级研究结果支持 仅有Ⅳ 级或 V级研究结果支持 研究文献的分级 满足条件 I Ⅱ Ⅲ Ⅳ V 大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假 阴性错误的风险较低 小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和， 或假阴性错误的风险较高 非随机，同期对照研究 非随机，历史对照研究和专家意见 系列病例报道，非对照研究和专家意见 1 严重感染与感染性休克的血流动力学特点 严重感染和感染性休克时，循环系统主要表现为体循 环阻力下降同时伴有心输出量正常或增加，肺循环阻力通 常略有升高。体循环阻力下降被认为是感染性休克的首要 血流动力学改变，这种状态通常被称之为高动力型血流动 力学状态。严重感染常导致左右心室的功能受到明显抑制， 可表现为心室射血分数下降，心肌顺应性下降。 严重感染和感染性休克的血流动力学改变的基础是外 周血管的收缩舒张功能的异常，从而导致血流的分布异常。 在感染性休克发生的早期 ，由于血管的扩张和通透性的改 变，可出现循环系统的低容量状态。经过容量补充后，血 流动力学则表现为高动力状态。外周阻力下降、心输出量 正常或升高 ，作为循环高流量和高氧输送的形成基础而成 为感染性休克的主要特点。感染性休克的这种氧输送正常 通讯作者：严静，310013 杭州，浙江医院ICU · 121 · · 标 准 与 指 南 · 或增高状态下的组织缺氧是分布性休克的主要特征，与低 容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧输送减少 的特点 有明确的不同。 严重感染时，组织对氧的摄取和利用功能也发生改变。 微循环的功能改变及组织代谢功能障碍可以存在于感染过 程的始终。炎症反应导致毛细血管内皮系统受损、凝血功 能异常、血管通透性增加，使血管内容量减少、组织水肿 ； 组织内通血微血管密度下降，无血流和间断血流的微血管 比例增加。这些改变直接导致微循环和组织间的物质交换 障碍，在器官功能不全的发展过程中起着关键作用。同时 ， 炎症反应导致的线粒体功能障碍使细胞对氧的利用也受到 明确的影响。这些改变的共同作用使组织缺氧及代谢功能 障碍进行性加重，加速了休克的发展。 推荐意见 1 感染性休克 以血流分布异常为主要血流 动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺 氧。(E级) 2 严重感染与感染性休克的诊断 严重感染和感染性休克通常表现为一个进行性发展的 临床过程。这个过程的不 同阶段可以表现出不同的特点。 为了能够更早期对严重感染和感染性休克进行识别和诊断， 人们做了大量的工作 ，并不断形成新的共识。 1991年美 国胸科 医师 学会 (ACCP)和重 症 医学会 (sccM)联席会议对全身炎症反应综合征 (SIRS)规定了 明确的定义和诊断标准：SIRS是机体对不同的严重损伤所 产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染，也可以是 非感染性损伤，如严重创伤、烧伤 ，胰腺炎等等。如出现 两种或两种以上的下列表现，可以认为有这种反应的存在： ①体温 >38℃或<36℃；②心率 >90次／min；③呼吸频率 >20次／rain，或 PaC02<32 mmHg(4．3 kPa)；④血 白细胞 >12 000／IrITII ，<4 000／IrITII ，或幼稚型细胞 >10％。会议 同时指 出，由致病 微生物所引起 的 SIRS为全身性感染 (sepsis)；严重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、组 织灌注不良或低血压。感染性休克可以被认为是严重感染 的一种特殊类 型。 临床上沿用的诊断感染性休克的标准常包括 ：①临床 上有 明确的感染；②有 SIRS的存在；③收缩压 低于 90 mmHg或较原基础值下降的幅度超过 40 mmHg，至少 1 h， 或血压依赖输液或药物维持；④有组织灌注不良的表现， 如少尿 (<30 mVh)超过 1 h，或有急性神志障碍。这些指 标在今天看来，尚不能完全体现对感染性休克作为临床过 维普资讯 http://www.cqvip.com · 122· 中华急诊医学杂志2( 车2月箜 鲞箜 塑 兰 ! ! ： 垒! ： 程的认识和早期诊断的要求。 2001年有关方 面 的专 家 对 相关 的概 念 进行 重 新论 证 ， 认为虽然这些定义在临床应用方面存有一定缺陷，但尚无 足够 的证据改 变 1991年所制定 的这些 定义 。I临床上需要 更 具体的指标 (如生物学指标等)对全身性感染的严重程度 进行更 为明确 的区分。会议建议应用 PIRO系统 ，希望提 供 更 清 晰 的、定 量 化 的诊 断 标 准 。PIRO系 统 包 括 易 感 性 (Predisposition)、感 染 侵 袭 (Insult infection)、机 体 反 应 (Response)和器官功 能不 全 (Organ dysfunction)。该 系统 相 应地反映 ：(1)患者 的基础 情况 、对炎症反应 的基 因特征 ； (2)致病微生物的药物敏感性和分子生物学特征，感染源 的部位、严重程度和对治疗的反应 ；(3)机体炎症反应特 点和特异性生物学指标 (如降钙素前体、c反应蛋 白、人 类白细胞相关性抗原、白介素等)的意义； (4)器官受 累 的数量、程度及其相应的评分系统。 从对感染过程的认识和对感染性休克的定位，可以看 出一些基本概念的转变。这种转变正在影响着对感染性休 克的诊断和临床治疗的决策。 推荐意见 2 应重视严重感染和感染性休克是一个进． 行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断。 (E级 ) 3 严重感染与感染性休克血流动力学监测 的 目的与意义 血流动力学的监测对严重感染与感染性休克的早期诊 断、预后的判断以及治疗过程中效果的观察、的反馈 与调整至关重要，早期合理地选择监测指标并正确解读有 助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。常规血流动 力学监测可以用于基础循环状态、容量复苏和药物治疗效 果的评价，其核心内容是组织灌注与氧代谢状况，包括全 身和局部灌注指标的监测。 常规血流动力学监测包括体循环的监测参数：心率、 血压、中心静脉压 (CVP)与心排血量 (co)和体循环阻 力 (SVR)等；肺循环监测参数：肺动脉压 (PAP)、肺动 脉嵌压 (PAWP)和肺循环阻力 (PVR)等；氧动力学与代 谢监测参数：氧输送 (Do2)、氧消耗 (vo2)等；氧代谢 监测参数：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度 (sv02)或中心静脉血氧饱和度 (ScvO~)的监测等。严重 感染与感染性休克时组织持续缺氧，传统临床监测指标如 心率、血压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注 等往往不能对组织氧合的改变具有敏感的反应。此外，经 过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织 灌注与氧合未改善前趋于稳定。因此，监测和评估全身灌 注指标 (D0：、Vo2、血乳酸、ScvO~或 ScvO~等)以及局部 组织灌注指标 (胃黏膜 pH测定或消化道黏膜 Pc 测定 等)很有必要。 临床上，CVP、PAWP和心室舒张末容积是常用的反映 心脏前负荷的参数，体循环阻力 (SVR)为监测左心室后 负荷的指标，肺循环阻力 (PvR)为监测右心室后负荷的 指标 ，每搏输出量、心室每搏做功指数、射血分数等指标 反映了心肌收缩力的变化情况。 监测 CVP对右心容量的调整起到了一定的指导作用， 但在反映左心前负荷方面仍有较大的局限性。相 比之下， PAWP与左心前负荷的变化更具有相关性。但是，CVP与 PAWP都是通过以压力代容积的方法来反映心脏的前负荷， 会受到心室顺应性的影响。从理论上讲 ，直接监测心室舒 张末容积是最理想的反映心脏前负荷的指标。肺动脉漂浮 导管 (Swan—Ganz导 管 )是血 流 动力 学 监测 的有 效手 段 ， 通过漂浮导管获取的参数资料，可以更好地指导临床治疗。 近年来有些研究显示肺动脉漂浮导管会增加患者的并发症 ， 使死亡率升高，但也有随机、多中心、大规模、前瞻性临 床研究表明，肺动脉漂浮导管在危重病治疗中对患者的死 亡率、总住院时间、ICU住院时间、器官支持治疗时间均 无影响。研究者分析认为，医务人员对漂浮导管数据的误 解、无效的治疗方案、缺乏更全面的知识培训是肺动脉漂 浮导管不能给危重患者带来益处的主要原因。 综合评价 Do2、vo2及两者的相关性可以实现组织氧 动力学的优化治疗 ，氧摄取率 (o2ER)作为评价氧供需平 衡的指标 ，其效果比单纯应用 Do2和 v 更敏感。正常情 况下，DO 改变时，因为氧摄取率的变化 ，VO 保持不变， 也就是说 vo2不受 Do2的影响。但当 D 下降到一I临界值 时，VO 依赖于 Do2的变化，o2ER的增加也无法满足组织 氧合 ，于是就发生无氧代谢。另外，o’ER可以作为判断患 者预后的指标。混合静脉血氧饱和度 (sv )反映 Do2和 Vo2的平衡，当 Do2不能满足组织氧需要时 svo2下降。严 重感染与感染性休克时，可因为血流分布不均或组织氧利 用障碍使 svo2升高，所 以 sv 值需要与其它血流动力学 指标一起解读。近期研究认为，监测中心静脉血氧饱和度 (ScvO )对于指导早期复苏有重要价值。血乳酸作为全身 灌注与氧代谢的重要指标 ，它 的升高反映了低灌注情况下 无氧代谢的增加。血乳酸水平升高在预测严重感染与感染 性休克患者的预后方面很有价值，血乳酸清除率 比单一的 血乳酸值更有意义。 临床上局部灌注的评估经常靠评价器官功能来实现。 如心肌缺血 ，尿量减少，血尿素氮和肌酐的升高，神志异 常 ，血清转氨酶、乳酸脱氢酶、胆红素的升高和凝血酶原 时间的延长等。严重感染与感染性休克患者组织灌注减少， co2积蓄与清除障碍，消化道 CO 张力测定与胃黏膜 pH值 监测是临床评估消化道灌注的方法之一，也是评价危重病 患者预后 的 良好 指标 。舌下 二氧 化碳 图法 测定 组 织 Pco’ (etco~)，因其无创 ，应用简单且与胃张力计获得数据具有 密切相关性而引起人们关注。最近出现了床边直视下监测 微 循 环 状 态 的技 术，这 种 技 术 应 用 正 交 极 化 光 谱 (orthogonal polarization spectral，oPs)成像可以观察严重感染 与感染性休克患者的微循环变化，包括血管密度下降和未 充盈、间断充盈毛细血管比例升高。这种情况的持续存在 与器官衰竭的进展和死亡密切相关。 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华急诊医学杂志2007年2月第 鱼鲞箜 塑 堡 璺堡 ! 翌 !! ： 垒! !： 由于技术和理论的进步，近年出现了一些新的无创或 微创血 流动 力 学监 测 方 法 ，其 中 以食 道 超 声 技 术、ICG、 NICO、PiCCO及 LiDCO等技术最具代表性。简单、相对无 创是这几种方法的优点，但还不能够完全替代肺动脉漂浮 导管。 推荐意见3 严重感染与感染性休克的患者应尽早收 入 ICU并进行严密的血流动力学监测。(E级) 推荐意见4 早期合理地选择监测指标并正确解读有 助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。(E级) 4 常用监测指标的选择与影响因素 4．1 临床 表现 严重感染和感染性休克具有一系列反映组织灌注降低 的临床表现，如平均动脉压 (MAP)和尿量减少、皮肤温 度降低或花斑、毛细血管再充盈速度减慢和神志改变，这 些征象可以作为感染性休克的诊断依据和观察指标，但是 这些指标的缺点是不够敏感 ，也不能较好地反映组织氧合。 作为治疗 目标，一般认为尿量必须达到0．5 ml／(kg·h) 以上。尿量 的改变 容易受 治疗措 施影 响 ，利尿 剂 、补 液速 度和类型、血管活性药物都可以增加尿量 ，临床医师在观 察尿量变化时应考虑这些因素。 相比收缩压或舒张压，MAP能更好的反应组织灌注水 平，故一般以 MAP低于65 mmHg视为组织灌注不足，在感 染性休克的血流动力学支持中需要维持 MAP在 65 mmHg以 上。血管收缩药的使用可以提高 MAP，但此时组织灌注仍 可能不足 。 推荐意见 5 对于严重感染与感染性休克患者，应密 切观察组织器官低灌注的临床表现。(E级) 推荐意见 6 严重感染与感染性休克患者应尽早放置 动脉导 管。(E级 ) 4．2 中心静脉压 (CVP)和肺 动脉楔压 (PAWP) CVP反映右心室舒张末压，PAWP则反映左心室的舒张 末压，都是反映前负荷的压力指标。一般认 为 CVP 8—12 mmHg、PAWP 12—15 mmHg作为严重感染和感染性休克的 治疗 目标。因此，中心静脉导管应在严重感染诊断确立时 即早期予 以留置 ；而肺 动脉漂 浮导管 的应用 则需结 合 临床 谨 慎考虑。 CVP和 PAWP的临床价值也存在争议，如有研究表明 CVP不能反应全身组织缺氧的情况；而即使是在健康志愿 者中 ，CVP和 PAWP也与心室 的充 盈程度没有 必然 的关联 。 此外，除去医务人员的技术原因，还有其他因素影响 CVP 与 PAWP测定 ，如心 率、左 心室顺 应性 、肺静 脉压 、胸腔 内压 等 。正 压 通 气 和 低 于 10 mmHg的 PEEP不 会 影 响 PAWP，而高于 10 mmHg的 PEEP则会使 PAWP明显升高。 动物实验表明腹腔高压或腹腔室间隔综合征可提高 CVP和 PAWP，腹 内压达 到 20 mmHg以上 时尤其 显著 。因此 ，CVP 和 PAWP的单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基 础上观察其动态变化则有一定意义。 推荐意见 7 严重感染与感染性休克患者应尽早放置 中心静脉导管。(E级) · 123 · 推荐意见 8 CVP 8—12 mmHg、PAWP 12—15 mmHg司 作为严重感染和感染性休克的治疗 目标，但应连续、动态 观察 。(E级 ) 4．3 混 合 静 脉 血 氯 饱 和 度 (SvO2)和 中 心 静 脉 血 氯 饱和度 (SevO2) SvO，是严重感染和感染性休克复苏的重要监测指标之 一 。 svo，是混合静脉血氧饱和度 ，反映组织器官摄取氧的 状态。当全 身氧输送 降低或全身氧需求超过氧输送时， svo，降低，提示机体无氧代谢增加。当组织器官氧利用障 碍或微血管分流增加时 ，可导致 Svo2升 高 ，尽管此 时组织 的氧需求量仍可能增加。 在严重感染和感染性休克早期，全身组织的灌注已经 发生改变，即使血压、心率、尿量和中心静脉压仍处于正 常范围，此时可能已出现 svo2降低，提示 svo2能较早的 发现病情的变化。 scvo2与 svo2有一定的相关性 ，在I临床上更具可操作 性，虽然测量的 scvo2值要 比 svo2值高 5％ 一15％，但它 们所代表的趋势是相同的，可以反映组织灌注状态。 一 般情况下，svo2的范围约 6O％ 一80％。在严重感染 和感染性休克患者，sv02<70％提示病死率明显增加。临 床上，sv()2降低的常见原因包括心输出量的减少 、血红蛋 白氧结合力降低 、贫血和组织氧耗的增加。 推荐意见 9 Sv02的变化趋势可反映组织灌注状态， 对严重感染和感染性休克患者的诊断和治疗具有重要 的临 床意义。(C级) 4．4 血乳酸 严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加。 在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧 已经存在，乳酸水平已经升高。研究表明血乳酸持续升高 与 APACHEII评分密切相关 ，感染性休克血乳酸>4 mmolll， 病死率达 80％，因此乳酸可作为评价疾病严重程度及预后 的指标之一 。 但仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态， 如合并肝功能不全的患者，血乳酸浓度明显升高。进一步 研究显示：感染性休克患者复苏 6 h内乳酸清除率≥10％ 者，血管活性药用量明显低于清除率低的患者，且病死率 也明显降低 (47．2％ ／)8 72．7％，P <0．05)；积极复苏后仍 持续高乳酸血症者预后不良。故提出高乳酸时间 (1acfime) 的概念，即乳酸 >2 mmol／L所持续时间。更多的学者认为 连续监测血乳酸水平，尤其是乳酸清除率对于疾病预后的 评价更有价值。因此，动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸 清除率可能是更好的监测指标。 推荐意见 l0 严重感染与感染性休克时应该监测动脉 血乳 酸及乳 酸清除率的变化。(C级) 4．5 组织氯代谢 严重感染与感染性休克时局部组织灌注及氧代谢改变 往往发生较早 ，监测局部组织灌注状态与传统的容量、压 力、血氧等指标相比，对于早期诊断、判断治疗效果与预 维普资讯 http://www.cqvip.com · 124· 中华急诊医学杂志2007年2月舅 16鲞箜 塑 垦 !垡 !! ! ： 垒! !： 后更为重要 。 胃肠道血流低灌注导致粘膜细胞缺血缺氧，H 释放增 加与 c 积聚，消化道黏膜 pH值 (pHi)是主要反映组织 细胞氧合状况的指标 ，而PtCO~的监测较 pHi更为直接、精 确 。研究显 示 ：严 重 创 伤 患者 24 h连续 监 测 pHi，pHi≥ 7．30组存 活率 明显 高于 pHi<7．30组 ；pHi<7．30持续 24 h， 病死率可高达 50％。因此有学者认为以纠正 pHi为治疗 目 标，有助于改善感染性休克的预后。但最近一项大样本前 瞻性研究却发现，即使维持胃黏膜 pHi≥7．30，病死率也未 获得显著降低 (38．5％ 39．6％)。因此，尽管测定 pHi可 以了解组织氧合，但是能否作为感染性休克患者指导治疗 的指标尚不确定。有关黏膜内 Pc 测定及黏膜一动脉 Pc 差值 (mucosal-arterial Pcoz gap，Pr-aCO~)监测判断感染性休 克预后的临床研究显示，在尚未有效复苏时，该项指标不 能评价预后；而经早期复苏血流动力学稳定 的重症患者 ， 死亡组黏膜 Pc 及 Pr-aCO：明显高于存活组 ，说明此时的 局部氧代谢状态与感染性休克患者的预后密切相关。近年 来随着对休克患者局部氧代谢研究表明，舌下 Pc 与胃黏 膜 Pc()2有很好的相关性，并且可以通过 OPS在床旁直接观 察 和实时监测 ，不 失为一个实 用 、直 观 的方法 了解 局部组 织灌注水平的指标。总之，局部灌注与组织氧代谢监测可 能成为今后更有效的休克监测与预后评估指标 ，但 目前的 研究有待进一步深入，特别是缺乏用其评价干预性治疗效 果 的大样 本临床研究证 据。 5 功能性血流动力学监测 严重感染和感染性休克是一种以血流分布异常导致组 织灌注不足为特征的综合征。分布性休克的这种特点要求 有充足的容量补充 以满足组织灌注的需要，但过度补液则 将导致肺水肿，降低感染性休克的存活率，这样 的特征导 致血流动力学支持方案的复杂性。因此往往不能依据单一 的监测指标来判断支持的 目标或终点。另外，临床上监测 结果与患者真实的血流动力学状态之间存在差异，从而给 严重感染和感染性休克患者血流动力学状态的分析判断及 治疗反应的评价带来困难。评价单一指标都有其局限性。 功能性血 流动力学监测 的概念 ，是指 应用 血流 动力学 监测的各项指标，结合患者的生理状态，提示机体现有的 和储备的血流动力学情况，从而指导治疗。它要求我们根 据不同的病人基础状态，不同的疾病，不同的疾病发展阶 段与不同的治疗方案的影响，全面统一的评判各种监测指 标的价值和局限。对于严重感染和感染性休克而言，功能 性血流动力学监测的意义在于强调了需要全面、动态地评 价心排血量是否符合机体氧的需要 ，从而优化治疗方案， 最终提高存活率。对严重感染和感染性休克患者进行液体 复苏时，可以应用血流动力学指标变化评价心脏对容量补 充的反应性，当反应性 良好时，继续补液将带来益处，否 则，则增加了肺水肿发生的可能。如 自主呼吸的患者，中 心静脉压的动态变化是评价心脏对容量反应的较好指标， 当给予一定的容量负荷后 CVP上升≤2 mmris时，提示心脏 对容量的反应良好 ，可以继续输液治疗。而对于正压通气 的患者，CVP的动态变化有时不能准确预测心脏对容量 的 反应 ，此 时应用 SVV (Stroke Volume Variation)与 PPV (pulse pressure variation)则可能具有更好 的评价作用 ，需要 注意 的 是，目前关于 PPV的报道，多局限于外科手术后 的患者， 对严重感染或感染性休克患者的评估价值则有待进一步证 实。亦有 文献报道 ，SPV(systolic pressure variation)和 dDown (delta down)也是评价正压通气时患者心脏对容量的反应性 的较好指标。近期有试验表 明中心静脉压 变化指数 Cvci (％)也可以较好的评价心脏对容量的反应性。这些临床实 践体现了对严重感染和感染性休克患者进行血流动力学动 态监测与恰当支持的全面理解。 推荐意见 11 对于严重感染或感染性休克患者，需动 态观察与分析容量 与心脏 、血 管的功 能状态 是否适 应机 体 氧代谢的需要。(E级) 6 成人严重感染与感染性休克的血流动力学支持 6．1 早期 液体 复苏 对于严重感染的患者，保持循环稳定的最好的治疗是 早期复苏，液体复苏 的初期 目标是保证足够 的组织灌注。 一 旦临床诊断感染或感染性休克 ，应尽快积极液体复苏，6 h内达到复苏目标：①中心静脉压 (CVP)8—12 mmHg；② 平均动脉压 >65 mmHg；③尿量 >0．5 ml／( ·h)；④ScvO~ 或sv >70％。若 液体复苏后 CVP达 8—12 mmHg，而 ScvO2或 sv 仍未达到70％，需输注浓缩红细胞使血细胞 比容达到 30％以上，或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标。 按上述复苏 目标 Rivers等人对 263例患者进行一项前瞻性 随机 对 照 研 究，其 中 130例 接 受早 期 目标 指 导 治 疗 (EG )，133例接受常规治疗 ，两组患者基本条件无差异， EGDT组 病死 率 30．5％，对 照组 46．5％；在 同一 时期 ， EGDT组平均 APACHEH评分 明显降低 [(13．0 4-6．3)& (15．9 4-6．4)]，表明发生脏器功能不全的比率低。出院的 患者中，EGDT组平均住院时间缩短3．8 d，EGDT还使突发 心血管事件的比率下降 50％ (绝对值减少 10．7％)。 全身组织乏氧可以通过全身炎症反应综合征的表现、 乳酸的水平来早期识别 ，而不一定会有血压下降。当患者 有全身炎症反应综合征的表现，且血乳酸 >4 retool／1提示 严重组织乏氧，应接受 EGDT。严重感染的患者，单纯提高 氧输送可能难以维持氧供和氧需之间的平衡，因此应尽量 减少患者氧需求。机械 通气 、镇 静 、镇痛 既可 以减 少呼 吸 作功，又能降低呼吸肌耗氧。在接受机械通气的患者，因 为其胸腔内压较高，允许中心静脉压达到 12 15 nunHg， 腹 内压高的患者也是如此 。 液体复苏并不等同于持续输入液体。液体复苏是指早 期容量扩充，并要严密监测病人的反应。在这个时期，要 在短时间内输入大量液体，但同时要严密监测患者的反应 以防止发生肺水肿。在可疑低血容量的患者可以先快速补 液：30 min内输入晶体 500 1000 ml或胶体 300 500 ml， 并判断病人对液体复苏的反应 (血压增高及尿量增多)及 耐受性 (有无血管内容量过负荷的证据)，从而决定是否继 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华急诊医学杂志2007年2月第 鱼鲞箜 塑 兰 !堡 ! 翌 Q ! ： 鱼! ： 续扩容。同样是严重感染的患者 ，其容量缺乏的程度却大 有不同，随着静脉扩张和毛细血管渗漏，大多数患者在最 初的24 h内都需要持续大量的液体复苏，入量明显多于出 量，此时，不能再以入量，出量比例来判断对液体的需求。 严重感染与感染性休克患者液体复苏时晶胶体的选择 仍存在很大的争议。目前关于感染性休克液体选择方面的 多项研究显示 ，晶体胶体临床应用对患者预后的影响并没 有差异。严重感染和感染性休克患者选用生理盐水或 白蛋 白同样有效。胶体的渗透压高于晶体，能更好地维持血管 内容量 。 推荐意见 12 对严重感染与感染性休克患者应积极实 施早期液体复苏。(B级) 推荐意见 13 严重感染与感染性休克早期 复苏应达 到：中心静脉压 8—12 mmHg，平均动脉压≥65 mmHg，尿 量≥0．5 ml／(ks·h)，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧 饱和度 ≥70％。(B级 ) 推荐意见 14 在严重感染与感染性休克早期复苏过程 中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而 scv02中心静脉 或混合静脉血氧饱和度仍低于 70％，可考虑输入红细胞悬 液使红细胞压积≥30％和，或多巴酚丁胺 。(B级) 推荐意见 15 复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶 体，没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。(c级) 6．2 血管活性药物、正性肌力药物 严重感染和感染性休克的初始治疗应为积极的早期 目 标指导性的液体复苏，既便在容量复苏的同时，亦可考虑 合并应用血管活性药物和，或正性肌力药物以提高和保持组 织器官的灌注压。必要时还应辅以应用低剂量的糖皮质激 素。常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素 和多巴酚丁胺。 多 巴胺 (Oopamine) 作为感染性休克治疗的一线血管活性药物，多巴胺兼 具多巴胺能与肾上腺素能 a和 p受体的兴奋效应，在不同 的剂量下表现出不同的受体效应。 小剂量 [<5 (ks·rain)]多巴胺主要作用于多巴胺 受体 (DA)，具有轻度的血管扩张作用。 中等剂量 [5—10 (kg·rain)]以 B1受体兴奋为主， 可以增加心肌收缩力及心率，从而增加心肌的做功与氧耗。 大剂量多巴胺 [10—20 (ks·rain)]则以 a1受体兴奋 为主，出现显著的血管收缩。 既往认为小剂量 [< 5 (ks·min)]多巴胺还可以通 过兴奋多巴胺受体而扩张肾和其它内脏血管，增加肾小球 滤过率，起到肾脏保护效应。但近年来 的国际合作研究提 示 ，小剂量多巴胺并未显示出肾脏保护作用。 去 甲肾上腺素 (Norepinephrine) 去甲肾上腺素具有兴奋 a和 B受体的双重效应。其兴 奋 n受体的作用较强，通过提升平均动脉压 (MAP)而改 善组织灌注；对 p受体的兴奋作用为中度，可以升高心率 和增加心脏做功，但由于其增加静脉回流充盈和对右心压 力感受器的作用，可以部分抵消心率和心肌收缩力的增加， · 125 · 从而相对减少心肌氧耗。因此亦被认为是治疗感染 中毒性 休克的一 线 血管 活性 药 物。其常 用 剂量 为 0．o3—1．5 ttg／(kg·min)。但剂量超过 1．0 ted(ks·min)，可由于对 p受体 的兴奋加强而增~Jll,ff肌做功与氧耗。 近年来的一些研究还 ：对于容量复苏效果不理想 的感染性休克患者 ，去甲肾上腺素与多 巴酚丁胺合用，可 以改善组织灌注与氧输送，增加冠状动脉和肾脏的血流以 及肌酐清除率、降低血乳酸水平，而不加重器官的缺血。 肾上腺素 (Epinephrine) 肾上腺素由于具有强烈的 a和 B受体的双重兴奋效应， 特别是其较强的 B受体兴奋效应在增加心脏做功、增加氧 输送的同时也显著增加着氧消耗，其促进组织代谢的产热 效应也使得组织乳酸的生成增多，血乳酸水平升高。因此 目前不推荐作为感染中毒性休克的一线治疗药物，仅在其 他治疗手段无效时才可考虑尝试应用。 血管加压素 (Vasopressin) 已发现感染性休克患者血中的血管加压素水平较正常 显著降低。某些观察显示在感染中毒性休克患者，血管加 压素通过强力收缩扩张的血管，提高外周血管阻力而改善 血流的分布 ，起到提 升血 压、增加 尿量 的作 用 ；也有 人推 测其作用可能与抑制交感神经冲动及增益压力反射有关。 血管加压素还可以与儿茶酚胺类药物协同作用。由于大剂 量血管加压素具有极强的收缩血管作用 ，使得包括冠状动 脉在内的内脏血管强力收缩，甚至加重内脏器官缺血，故 目前多主张在去甲肾上腺素等儿茶酚胺类药物无效时才考 虑应用，且以小剂量给予 (0．O1 0．04 U／rain)，无须根据 血压调整剂量。临床上现有的药物目前主要是精氨酸加压 素 (Arglnine Vasopressin)以及特利加压素 (Terlipressin)。 多巴酚丁胺 (Dobutamine) 多巴酚丁胺具有强烈的 、&受体和中度的 a受体兴 奋作用 ， 其 &受体正性肌力作用可以使心脏指数增加 25％ 一 50％，同时也相应使得心率升高 10％一20％；而 岛受体 的作用可以降低肺动脉楔压 ，有利于改善右心射血，提高 心输出量。总体而言，多巴酚丁胺既可以增加氧输送，同 时也增加 (特别是心肌的)氧消耗 ，因此在感染性休克治 疗中一般用于经过充分液体复苏后心脏功能仍未见改善 的 患者；对于合并低血压者，宜联合应用血管收缩药物。其 常用剂量为 2—20 (ks·rain)。 糖皮质激素 严重感染和感染性休克患者往往存在有相对肾上腺皮 质功能不足，血清游离皮质醇正常或升高，机体对促肾上 腺皮质激素释放激素 (AcTH)反应改变，并失去对血管活 性药物的敏感性。曾有学者主张根据机体接受 ACTH刺激 试验后血清皮质醇的变化区分 “有反应组”与 “无反应 组”，并将 “无反应组”视为相对肾上腺功能不足，建议补 充糖皮质激素。但近年来也有部分学者主张即使没有 ACTH 试验，只要机体对血管活性药物反应不佳，即可考虑应用 小剂量糖皮质激素。一般糖皮质激素宜选择氢化可的松 ， 每 日补充量不超过 300 mg，分为3—4次给予静脉输注。超 维普资讯 http://www.cqvip.com · 126· 中华急诊医学杂志2007年2月第 鱼鲞箜 塑 兰 !瑾 ! 型 ! ： 垒! !： 过 300 mg以上的氢化可的松并未显示出更好的疗效。 推荐意见 16 对于感染性休克患者，血管活性药物的 应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通 路输注 。(E级 ) 推荐意见 17 去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性 休克治疗首选 的血管活性药物 。(B级 ) 推荐意见 18 小剂量多巴胺未被具有肾脏保护及 改善 内脏灌 注的作用 。(B级 ) 推荐意见 19 对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克 患者 ，可考虑应用小剂量血管加压素。(c级) 推荐意见20 对于依赖血管活性药物的感染性休克患 者 ，可应用小剂量糖皮质激素。(c级) 7 成人严重感染与感染性休克的集束化治疗 血流动力学紊乱是严重感染和感染性休克最突出的表 现。血流动力学的支持是感染性休克重要的治疗手段 ，目 的是改善血 流动力学 状态、改善 器官 灌注 ，逆 转器 官功 能 损害。作为严重感染治疗的主要组成部分，早期 目标性血 流动力学支持治疗，已经证实能够明显改善感染性休克患 者的预后。但是除了血流动力学支持治疗，还有其他一些 重要治疗也显示 出明显改善预后 的效果 。 规范严重感染及感染性休克 的治疗，落实建立在循证 医学基础上的治疗指南，对最后降低其病死率具有重要意 义。早期目标性血流动力学支持治疗是严重感染及感染性 休克治疗指南的关键性内容，但除了积极有效的血流动力 学支持外 ，还需要同时联合其他有效 的治疗，也就是形成 一 个联合治疗的套餐，称之为 “严重感染的集束化治疗” (sepsis bundle)。集束化治疗的 目的一方面为了促进临床医 生落实重症感染和感染性休克治疗指南的各项措施，规范 治疗行为，另一方面也是为了提高严重感染及感染性休克 治疗指南的可行性和依从性，进一步达到落实指南、改善 患者预后 的 目的。 所谓早期集束化治疗，是指根据治疗指南，在严重感 染和感染性休克确诊后立即开始并应在短期 内 (如 6 24 h)内必须迅速完成的治疗措施。将指南中的重要治疗措施 组合在一起 ，形成集柬化治疗措施 ，从而保证了指南的落 实。一般认为，早期集柬化治疗应包括早期血清乳酸水平 测定；抗生素使用前留取病原学标本；急诊在 3 h内，ICU 在 1 h内开始广谱的抗生素治疗 ；如果有低血压或血乳酸 >4 mmol／L，立即给予液体复苏 (20 ml／kg)，如低血压不能 纠正，加用血管活性药物，维持 MAP≥65 mmHg；持续低 血压或血乳酸 >4 mmol／L，液体复苏使中心静脉压 (CVP) ≥8 mmHg，中心静脉血 氧饱和度 (ScvO )≥70％。血流动 力学监测和治疗是早期集柬化治疗 中最重要的组成部分， 早期集束化治疗强调时间紧迫性，尽可能在 1 2 h内放置 中心静脉导管，监测 CVP和 scv0’，开始积极液体复苏，6 h内达到上述 目标，并通过监测和调整治疗维持血流动力 学的稳定。 在努力实现血流动力学的稳定的同时，早期集束化治 疗还包括：①积极的血糖控制；②糖皮质激素应用；③机 械通气患者平台压 <30 cmH O；④有条件的医院可以使用 活化蛋 白 C (APc)。 尽早达到集束化治疗 的目标，可以明显改善严重感染 和感染性休克患者预后。Rivers的研究显示，6 h内实施并 完成早期目标性血流动力学支持治疗可以显著降低病死率。 德国的一项单中心回顾性研究显示，30例感染性休克患者 采用标准化治疗 ，包括 6 h EGDT、24 h内完成强化胰岛素 治疗积极控制血糖 ，小剂量糖皮质激素和活化蛋白 c的应 用 ，与常规治疗的对照组比较，采用集束化化治疗的感染 性休克患者 ，医院病死率显著下降 (27％ ．53％)。而英 国的另一项前瞻性、双中心的研究显示，101个严重感染和 感染性休克患者纳人观察，在 6 h内达到集束化治疗复苏 目标组病死率为 23％，而 6 h内未达标组病死率为 49％， 也就是达标组医院病死率下降 2倍。与 24 h内未达标组比 较 ，24 h内达到复苏 目标组病死率从 50％下降到 29％。可 见 ，尽早达到集束化治疗 目标可以显著降低严重感染和感 染性休克患者病死率，提示在临床上应积极推行集束化治 疗有助于治疗指南的落实。 虽然不少研究显示采用集束化治疗可以明显降低严重 感染和感染性休克患者病死率，但现有研究仍表明Il缶床医 生对集束化治疗的依从性很低。最近 的一项前瞻性、双中 心的观察表明，6 h集柬化治疗的依从性仅 52％，而 24 h 集束化治疗的依从性仅 30％。最近，德国 Sepnet的研究显 示，I临床医生对指南的认知性不够，而且认知性与依从性 之间存在很大的差异。92％的医生接受小潮气量通气，但 只有4％医生实施小潮气量通气 ；而对乳酸监测、血糖控 制、ScvO~监测的认知率在 50％左 右，但 实施 率不超过 20％。强烈提示急需提高I临床医生对指南的认知性和依从 性，才有可能最终改善严重感染和感染性休克患者的预后。 通过教育、培训、规范临床治疗可以提高临床医生对 集束化治疗的认知性和依从性，从而达到降低严重感染和 感染性休克病死率的最终目标。最近研究显示，与回顾性 的资料比较，通过教育、培训，实施集束化治疗方案，ICU 医生对集柬化治疗的依从性 明显提高，严重感染和感染性 休克的病死率明显下降。因此，提高 ICU医生对集束化治 疗的认知性和依从性，有助于治疗指南的落实，对最终改 善严重感染和感染性休克的预后具有重要的I临床意义。 推荐意见 21 在积极血流动力学监测和支持的同时， 还应达到严重感染和感染性休克其它的治疗 目标。(c级) 工作小组成员 (按姓氏笔划排序 )： 于凯江、马晓春、刘大为、许媛、安友仲、 汤耀卿、邱海波、严静、管向东 (收稿 日期 ：2007．01．12) (本 文 编 辑 ：何 小 军 ) 维普资讯 http://www.cqvip.com