256层螺旋CT血管造影对冠状动脉狭窄的诊断价值——与导管法冠脉造影的对照研究

中国医科大学研究生学位论文独创性声明 本人申明所呈交的学位论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及 取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论 文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得我校或 其他教育机构的学位或证而使用过的材料，与我一同工作的同志对本研 究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。 申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。 论文作者签名： 纽：盏差 日期： ／广 ， 20|口一弋一矿 中国医科大学研究生学位论文版权使用授权书 本人完全了解中国医科大学有关保护知识产权的规定，即：研究生在 攻读学位期间论文工作的知识产权单位属中国医科大学。本人保证毕业离 校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为中国医科大学，且导师 为通讯作者，通讯作者单位亦署名为中国医科大学。学校有权保留并向国 家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。学 校可以公布学位论文的全部或部分内容(保密内容除外)，以采用影印、缩 印或其他手段保存论文。 日 期： l夕／口一S，g 目 录 一、摘要 中文论著摘要⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．1 英文论著摘要⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．2 二、英文缩略语⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．3 三、论文 前言⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．44日Ⅱ舌⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯． 对象与方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．4 结果⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．6 讨论⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．9 结论⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．13 四、本研究创新性的自我评价⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．14 五、参考文献⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．15 六、附录 综述⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．16 致{射⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．23 个人简介⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．24 ·中文论著摘要· 256层螺旋CT血管造影对冠状动脉狭窄的诊断价值 一．与导管法冠脉造影的对照研究 目 的 初步探讨256层CT冠状动脉成像在诊断冠状动脉狭窄中的应用价值。 对象与方法 回顾性32例临床诊断或怀疑冠心病患者的256层CT冠状动脉成像检查结 果，并将检查结果与导管法冠状动脉造影结果进行对照。 结果 在32例患者的冠状动脉直径>2mm的419节段中，CT图像能满足管腔评价为393 节段(占94％)。在CT图像能满足管腔评价的冠状动脉节段中，256层CT显示中度或 中度以上狭窄(>50％)的准确度、敏感度、特异度和阳性、阴性预测值分别为95．7％、 80．7％、98．2％、88．5％、96．8％，256层CT显示高度狭窄(>75％)的准确度、敏感度、 特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为：96．7％、72．2％、98．9％、87．1％、97．5％。 结论 在未服用B受体阻滞剂下，256层CT对冠状动脉中、高度狭窄的初步筛选和诊断 方面，与前代CT相比，诊断结果无明显差别。 关键词 256层CT冠脉造影；导管法冠脉造影；冠状动脉狭窄。 ·英文论著摘要· Diagnosticaccuracyof256--slicecomputed tomographyfordetectingcoronaryarterystenosis： comparisonwithcathetercoronaryangiography Purpose Theaimofthepresentstudywastoevaluatetheaccuracyof256-multislicespiral computedtomographyindetectingcoronaryarterystenoses． Materialsandmethod Retrospectivelyanalysethe256-sliceCTcoronaryangiographyof32caseswas clinicaldiagnosisedandsuspectedofthecoronaryheartdiseasecomparewiththeresult Sofcatheterangiography． Results In419segmentsof32casesthatthediameterofcoronaryarteryWaslargerthanor equalto2mnl，therewere393segments(94％)whoseCTimagecouldmeetthe lumenevaluation．InthesecoronaryarterysegmentswhoseCTimagecouldmeetthe lumenevaluation，theaccuracy，sensitivity，specificity，positiveandnegative predictivevalueinshowingofmoderateormoderatelyabovestenosis(>50％)by 256．sliceCTwas95．7％、80．7％、98．2％、88．5％、96．8％，．Theaccuracy，sensitivity， specificity，positiveandnegativepredictivevalueinshowingofhighstenosis(>75％) by256一sliceCTwas96．7％、72．2％、98．9％、87．1％、97．5％． Conclusion ForthepersonwithoutBreceptorblocker,the256一sliceCThasnoobervious differencecomparedtotheearliergengrationdeviceinscreeningformoderateandhigh coronaryarterystenosis． Keywords 256．sliceCTangiography；Cathetercoronaryangiography；Coronaryartery stenosis 2 ·英文缩略语· 英文缩写 英文全称 中文全称 CTCA computedtomographycoronaryangiography冠脉CT血管造影脑室 CCA cathetercoronaryangiography 导管法冠状动脉造影 MPR multiplannerreconstruction 多平面重建 MIP maximumintensityprojection 最大密度投影 VR volumerendering 容积重建 LM leftmaincoronaryartery 左主干 LAD leftanteriordescendingcoronaryartery 左前降支 LCX leftcircumflexcoronaryartery 回旋支 RCA rightcoronaryartery 右冠脉 D diagonalbranch 对角支 OM obtusemarginal 钝缘支 LP posteriorbranchofleftventricle 左室后支 PD posteriordescendingartery 后降支 ECG electrocardiogram 心电图 3 ·论文· 256层螺旋CT血管造影对冠状动脉狭窄的诊断价值 一．与导管法冠脉造影的对照研究 刖 舌 冠心病是目前导致人类死亡的主要病因之一。近年来，其发病率及死亡率有逐 年增高的趋势。冠心病的确定诊断主要依靠导管法冠状动脉造影，但它属于有创性 检查方法，可能导致不同程度的并发症，甚至死亡。近年来多层螺旋CT冠脉造影已 在临床冠心病的筛查方面广泛应用，但是现阶段应用于临床的主要是16层、64层螺 旋CT，由于机器本身的限制在成像方面多有不足，如对于心率过快(例女I>70bpm)、 冠脉壁的严重钙化等。都会影响冠脉CT造影成像质量。本研究对比了32例冠脉CT 血管造影与导管法冠状动脉造影的结果，旨在评价256层CT冠状动脉血管造影的诊 断准确性和可靠性，评估256层CT冠状动脉成像较前代CT在显示冠状动脉狭窄中 是否具有优势，以及其临床应用价值。 对象与方法 一、研究对象 临床资料 2009年1月"-'2009年9月．32例初诊疑为冠心病的患者先后进行]"256层CTCA 检查。其中男26例，女6例，年龄跨度(42．80)岁，平均(61．69+7．92)岁。碘对比剂过敏、 严重心律不齐，肾功能不全、呼吸功能严重受损和心力衰竭者不在本检查之列。 二、研究方法 (一) 256层螺旋CT扫描技术及后处理方法 冠状动脉CTCA检查采用256层CT(PHILIPSBrilliance256iCT)回顾性心 电门控螺旋扫描。扫描范围从气管分叉下方lcm至膈肌。采用造影剂跟踪触发技 数，感兴趣区设于主肺动脉窗层面的升主动脉内，触发阈值为180HU。达阈值后6 4 秒后开始扫描。造影剂采用欧乃派克(350mgI·ml。)总量70．80ml，流速5-6ml·S一， 随后等速注入40ml生理盐水。所有患者CT检查前均未采用B受体阻滞剂降低心 率。CT主要参数：管电压120kv'--140kv,管电流800,---1200mAs，层厚0．9mm，间隔 0．45mm。 将获得的32例患者CT血管成像原始数据及ECG图数据传入EBW4．0T作站进 行三维重建，重建时相选择冠状动脉显示最佳时相。三维重建方法有多平面重建 (MPR)、最大密度投影(MIP)、容积重建(VR)等，VR用于立体观察心脏和冠脉的三 维空间结构，MPR用于了解冠脉管壁、管腔变化及其与邻近血管等组织结构的关 系。 (二)导管法冠状动脉造影 采用PhilipsINTERGRISCV．12型造影机，常规经股动脉穿刺插入6F的冠状动 脉造影导管，32例患者均分别进行左、右冠状动脉造影，使用非离子型造影剂 (5ml·kg。)。左冠状动脉造影采用6个体位进行投照，右冠状动脉造影采用2个体位进 行投照。以6F的冠状动脉造影导管直径为基准，由两位导管法冠状动脉造影的医师 对冠状动脉造影图像进行独立评价，显示直径最狭窄的投照角度作为狭窄程度判 断的依据，对左、右冠状动脉及其主要分支血管内径进行定量分析，两者结果不一致 时，重新查看原始图像，取其一致意见。 (三) 冠状动脉评价的分支及狭窄判断方法 采用美国心脏协会(AmericanHeartAssociation，AHA)修订的冠状动脉分段方 法，对冠状动脉树的主要节段(15个节段)进行评价，包括左冠状动脉主干(LM)，左前 降支的近段(LAD0、中段(LAD2)、远段(LAD3)和第1对角支(D1)、第2对角支(D2)， 左回旋支的近段(LCXI)、中段(LCX2)、远段(LCX3)和钝缘支(OM)、右冠状 动脉的近段(RCA0、中段(RCA2)、远段(RCA3)、后降支(PD)和左室后支(LP)。 5 图1，左图为LAD3支，右图为另一患者D1支。由于运动伪影，上述两个节段 未纳入诊断序列 对所有管径≥2mm的冠脉节段逐段进行评价。某段冠脉显影清晰、或虽有少许 伪影但不影响诊断，称作可评价。冠状动脉狭窄的判断采用国际上通常采用的目测 直径法：即血管狭窄的程度=(狭窄端近心端正常血管直径．狭窄处直径)／狭窄端近 心端J下常血管直径x100％。 (四) 评价方法 诊断结果由2位放射科有经验医师独立观察所得各种图像，独立对冠脉狭窄做 出诊断，诊断不一致时2位医师重新观察原始图像及重建像，最后得出一致结论。以 冠脉血管造影为金，统计管腔内径狭窄250％的狭窄结果。冠状动脉狭窄程度的 分级为：正常或轻度狭窄(管腔内径减少<50％)；中度狭窄(50％s管腔内径减少< 75％)；重度狭窄(管腔内径减少≥75％)管腔闭塞归入重度狭窄部分。统计学分析由 统计软件包SPSSl5．0完成。256层CT冠状动脉成像与导管法冠状动脉造影检查结 果用配对四个表#检验进行统计学分析，P<0．05为差异有统计学意义。临床应用价 值的评价用准确度、敏感度、特异度和阳性预测值、阴性预测值描述。 结果 256层CT对冠状动脉树的15个节段管腔的评价结果：在32例患者中，对冠状动 脉直径>2mm的419节段CT图像进行分析，得出共393个冠脉节段显示情况能够满足 诊断需要。其余节段因运动伪影、心律不齐等因素被剔除，可评价节段为94％。 6 表1，256层CT与导管法造影对冠状动脉各节段病变显示情况对照表 表2，不能评价节段的原因及分布 7 以导管法冠脉造影为金标准，中度及中度以上狭窄为阳性，轻度狭窄及通畅为 阴性进行比较，详见表3： 表3，对256层CT诊断真实性的评价 根据表3进行计算得出256层螺旋CT对冠状动脉内狭窄诊断的准确度、敏感度、 特异度、阳性预测值、阴性预测值、分别为：95．7％、80．7％、98．2％、88．5％、96．8％。 若以重度狭窄为阳性，其余为阴性。将256层螺旋CT对比传统导管法冠脉造影， 评价结果如表4： 表4，对256层CT对重度冠脉狭窄诊断真实性的评价 根据表4进行计算得出256层螺旋CT对冠状动脉内重度狭窄诊断的准确度、敏 感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值为：96．7％、72．2％、98．9％、87．1％、97．5％。 一致 图2，左图CTCA显示LM，L蛐l重度狭窄，右图为同一患者CCA显示，两者诊断 8 以狭窄程度50％为界，393节段256层CT冠状动脉成像与导管法冠状动脉造影 检查结果经卡方检验，P=0．33>0．05，256层CT冠状动脉成像与导管法冠状动脉造影 在评价冠状动脉狭窄的差异不存在统计学意义。 以狭窄程度75％为界，则对重度狭窄的诊断试验结果为，P=0．27>0．05，256层 CT冠状动脉成像与导管法冠状动脉造影在评价冠脉重度狭窄差异方面不存在统 计学意义。 32名未置入支架患者，5名冠脉支架置入术后患者均未服用B受体阻滞剂，HR范 围(48-88)bpm,,心率超过70bpm的患者一共有15人，其中6人心率变化超过10bpm。所 有心率变化超过10bpm的患者，心率均超过70bpm，余患者心率dx-于70bpm，且心率变 化小于lObpm。 另外，本次实验收集到5例冠状动脉置入术后患者共6枚支架的CTCA及导管法 冠脉造影结果。其中4例CTCA评价为通畅，与导管法造影结果相符，另有2例CTCA 显示为通畅，而导管法造影分别显示为支架内狭窄50％和60％。 讨 论 冠心病是目前导致人类死亡的主要病因之一，近年来，该病的发病率及死亡率 有逐年增高的趋势。冠状动脉狭窄诊断的金标准是导管法冠脉造影。但是因其为 有创性检查，并有一定的危险性，所以不能被一些患者，尤其是众多体检者所接受。 近年来关于64层螺旋CT及双源CT冠脉造影对比导管法冠脉造影评价冠脉狭窄的 诊断实验已有众多文献报道，相对而言256层CT最大额定射束宽度是128mm，旋转 速度达到o．27秒．圈‘1【l】，可以在4秒钟内完成对整个心脏的扫描，超过64层螺旋CT[2】 及双源CT在5．9秒内对整个心脏完成扫描的能力。这样就减少了因心脏搏动导致运 动伪影从而影响评估的图像数目。 一、影响图像质量的因素 运动伪影、冠脉钙化和心律是影响CT评价冠状动脉管腔的主要因素【3】。而其 中最常见的是心率过快对图像质量的影响。要得到较好的图像质量，最重要的是要 保证心脏在采集图像过程中的相对静止。以往应用64层CT时，当患者心率大于70 bpm时，一般使用p受体阻滞剂降低心率【41。256层CT可以在4秒左右完成对整个心脏 的扫描能力能够保证心脏在扫描过程中相对静止。结果显示对冠状动脉≥50％ 9 狭窄的敏感度与文献报道的82％接近，>75％狭窄的敏感度略高于文献报道69％，两 者的特异性略高于文献报道(分别为97．1％，97．6％)【51另有仅评价≥50％狭窄的敏感 度及特异度分别为76％、78％(敏感度)和98．3％、95％(特异度)，与实验结果近 似【6’71。此均在未对患者控制心率的基础上得出，(实验患者最快心率为88次·分’1 图3，A、B、C为CTCA图像，由于管壁钙化影响显示为中度狭窄，D、E为同 一患者造影图像，显示无明显狭窄。 10 (beatperminite，bpm))由此可知在心率90bpm左右范围内，无需使用B受体阻滞剂 即可得出满足诊断条件的图像。 实验中，管腔直径>2mm且图像质量不能评价的26个节段中，21个位于心率超过 70bpm的15位患者中，且11个位于心率变化超过20bpm患者中，9位心率超过70bpm 但心率变化小于10bpm的患者，其不可评估阶段仅为6个。另外5个不能评估的节段 由呼吸运动或其他原因引起的运动伪影等造成。此次不能评价的节段原因未包括 钙化。可见在256层CTCA的图像质量影响因素中，心率变化占主要地位，这与 H删d【8】等所得结论相一致。可知，256CT图像质量仍受心率及心率变化的影响。 二、图像质量较差的节段分布 实验中，管腔直径2mm且图像质量不能满足评价标准的主要位于对角支、钝缘 支、左前降支远段、回旋支远段和右冠脉远段以及左室后支和后降支。原因在于 冠状动脉硬化主要发生在冠状动脉的一级分支，当一级分支发生冠脉严重狭窄甚 至闭塞时，会影响一级分支的远段及二级分支内造影剂的填充，从而影响图像质量。 另外心率过快或呼吸运动引起的运动伪影也主要位于上述节段。本次实验26个不 能评价的血管节段中，共20个位于上述节段，占76．9％。另外，实验管腔直径大于2mm 且可评价得冠脉节段约94％，小于Sebastian[9】等报道的99％，原因在于Sebastian的实 验对象纳入标准为心率_<60bpm。 三、产生假阴性和假阳性的原因 实验结果>50狭窄假阴性和假阳性的节段占4％(17／393)，经分析如下：1、 由于导管法冠脉造影常规术前使用硝酸甘油类药物扩张冠脉，所以导致评估时狭 窄两端管腔较正常扩张，从而导致某些阶段CTCA评估较导管法狭窄程度轻。因此 产生的误差为4个节段。2、严重钙化是导致过度评估冠脉狭窄的一个重要因素【l 0’ 11】，因此产生的判断误差节段为6个，其中4个将轻度狭窄评估为中度，另外2例将中度 狭窄评估为重度。3、心率过快或心律变异较大引起管腔周围管壁显示粗糙，模 糊，从而引起对狭窄程度评估的不准确。因此造成评估不符的阶段共5个阶段。4、 另外，此次256层CT重建层厚采用0．9mm，对于冠状动脉的小分支显示欠佳也是导致 图像质量下降的一个原因。故有待于采用更薄的层厚来进行进一步的评价。总体 来说256层CTCA相对64层及双源CTCA来说，诊断的准确性及特异性均有所提高。 图4，左图CTCA显示LADl中度狭窄，右图为同一患者造影图像，显示为重度狭 窄 四、对闭塞节段未能正确显示的原因 在393个可评估的节段中，导管法冠脉造影共诊断闭塞节段6例，1个位于左前降 支中段，1个位于Dl，1个位于RCAl，另3个分别位于LCX的近、中、远段。其中差异显 著的是位于D1的闭塞节段，于CTCA上被评估为轻度狭窄，其原因在于呼吸运动引 起的伪影所致。另外1个位于LCX3的被CTCA评估为中度狭窄，因为屏气不佳导致 图像质量下降。另外2个在CTCA上评估为重度狭窄未及闭塞程度，说明管腔近段闭 塞，中段、远段侧支循环形成，提示CTCA观察到的是静态图像，不能动态观测管腔充 盈情况，如果发现近端血管明显狭窄而远端血管显示较好，且并非自近至远逐渐变 细，应考虑到闭塞的可能。另2个与导管法造影结果相同。 五、两个支架病例评估差异较大的原因 其中1例冠脉造影显示狭窄50％的节段位于LADl，于首次CTCA未能确切显示， 从而诊断为通畅，再次评估发现与冠脉造影显示狭窄的相应位置，CTCA图像显示一 较低密度斑块影，但其密度较周围管腔差异较小，为管腔内内膜增生所致。另1例 CTCA未能显示的60％的狭窄节段位于RCA2，重新评估依然显示不清，无法判断狭 窄与否，经分析认为支架内管腔较小，支架伪影较大，干扰CTCA图像质量。 12 图5，左图为CTCA显示支架远端一低密度区，右图为造影显示支架远端狭窄 六、实验的不足之处 32名患者均为256CTCA检查阳性后进行导管法冠脉造影检查，由于缺乏阴性 对照，这就增加了实验的选择性偏倚。另外，由于缺乏与前一代CT如双源CTCA或64 层CTCA的直接对照研究，无法体现出256层CTCA在时间分辨率上的优势。 结论 综上，尽管256层螺旋CT冠脉造影在空间分辨率上有所提高，但是由于此次研 究采用0．9mm层厚，且收集病例数量有限，所以相对于64层CTCA及双源CTCA在判 断冠脉狭窄的准确度，敏感度，特异度等参数上并没有进一步的提高，对狭窄程度 ≥50％的狭窄与导管法冠脉造影相比没有统计学差异，对重度狭窄的评估与导管法 冠脉造影相比不具有统计学差异，但是，因为其扫描速度的加快，使得以往需要使用 B受体阻滞剂控制心率的患者无需降低心率既可进行检查。总之，256层CT冠脉造影 在排除冠脉病变方面具有很高的价值，但是作为准确诊断手段较传统导管法冠脉 造影尚有一定差距。 13 ·本研究创新性的自我评价· 以往应用CTCA评价冠状动脉狭窄，均常规使用B．受体阻滞剂控制过高的心 率，相关文献报道大多数采用心率70bmp为界限，当心率大于70bpm时，会将其降 低。而本实验采用256层螺旋CT，因其扫描速度快，所以并未常规控制心率，另 外，本实验采用的PHILIPSBrilliance256iCT为中国大陆首台256层CT，而国内国 外未见相关文献报道。 14 ·参考文献· 1 MoilS，EndoM，NishizawaK，eta1．Comparisonofpatientdosesin256一sliceCTand16一slice CTscanners[J]．TheBritishJournalofRadiology,2006，79(937)：56-61． 2 秦将均，涂蓉，孙清荣．64层螺旋CT冠状动脉成像与冠状动脉造影对照分析【J】．第三军医 大学学报．2008，30(19)，1858—1861． 3 GregoryT．Wilson，PrabhakaranGopalakrishnan,eta／．NoninvasiveCardiacImagingwith ComputedTomography[J]．ClinicalMedicine&Research，2007，3；165—171． 4 萧毅，田建明，弓静，等．64层CT诊断冠状动脉狭窄的准确性：与常规血管造影比较【J】． 中国介入影像与治疗学．2007，4(3)：188—191． 5 Her7_ogC，ZwernerPL，DollJR，eta1．SignificantCoronaryArteryStenosis：Comparison011 Per-PatientandPer-VesselorPer-SegmentBasisat 64-SectionCTAngiography[J]． 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通常，外形纤细的支架壁对图像清晰度影响较小。在JoanneD【8】等一项应用64层螺 旋CT对冠脉支架再狭窄评估的中，厚壁支架对图像的影响很显著，有41％的支 架无法评估，相对而言，薄壁支架仅有11％无法进行评估，邻近或在支架表面血管壁 的钙化点同样可以引起射线束的硬化。当支架处冠脉管壁有明显钙化时，高密度 的钙化影与同样高密度的金属支架影混合在一起，也无法对支架内腔狭窄做出准 确评估【91。由于支架的金属伪影和部分容积效应的存在，支架内情况的确认有时不 16 易确定，通过边缘增强重建算法、使用大窗宽有利于观察冠脉支架【10’121。 相对金属或钙化引起的伪影来说，支架管径的粗细则影响较小，支架直径小于 3mm有28％无法评估，大于3mm的有11％无法评估。两者并无统计学差异【引。同样 有报道称，直径大于或等于3mm的支架内腔显示更佳[13,14】。 此外，冠脉支架成像受时间分辨率的限制，心率越快，图像会产生运动伪影，导 致质量越差，稳定而低的心率仍然对于获得高质量图像是个重要因素[12,15,16】，故患 者心率过快，将使得图像质量大大下降，甚至不能达到诊断所需的要求，所以在检 查前要常规应用B阻滞剂降低心率，使得患者的心率小于70次／分‘171。 另外，金属支架的材质也会对评估产生一定的影响，不同材质的金属，产生的 伪影不同。金，镀金或钽支架伪影较严重，而不锈钢或钴支架图像质量则相对较好 118-20] O 二、不同层数螺旋CT在评价冠脉支架的价值 l、4层螺旋CT： 在有关应用4层螺旋CT评估冠脉支架再狭窄的实验中【2M41，无论是体内还是 体外实验，都证明了其无法直接对冠脉支架进行准确评估。仅能通过支架远端的 对比剂的充盈情况来作为判断是否通畅的间接征象。且因扫描速度慢，造影成功 率及可靠性均较低所以其临床应用价值大大受限。 2、16层螺旋CT： 16层CT的出现使得多层螺旋CT在评价支架植入后管腔再狭窄有了很大的 进步。16层CT时间和空间分辨率增加，最大时间分辨率达到105ms，机架旋转一 周为0．42s，扫描层厚0．625mm可以在20s左右完成对心脏的扫描【25捌。众多研究 表明其对显示冠脉支架再狭窄的敏感度为67％～92％，特异度为67％～98％， 但对支架内腔的显示率较低，仅57．9％--．,88％t27’281。在图像质量较好，可排除伪影 干扰可的支架中，可以评估支架内再狭窄[24,30]。但是如果支架直径小于3mm或 支架管壁较厚，因为高对比度的伪影，支架内可视度却不好。可能在鉴别管壁和钙 化斑块上有一些困难【26，29，311。 3、64层螺旋CT： 随着64层螺旋CT的问世，时间分辨率得到进一步提高，机架旋转时间最短仅 为O．33s，并达到了0．4mill各向同性的空间分辨率【32】。可以对更细微的解剖细节 17 进行清晰地显示，特别是冠状动脉远段、小分支、斑块和支架腔内的显示，同时提 高了心率较快时检查的成功率。增强扫描时间的缩短使维持血管增强效果的造影 剂用量大为减少，64层CT只需60---70ml的高浓度造影剂【33|，较16层螺旋CT的 造影剂用量(1OOml)减少了1／3[34】。 CarstenRist[35]等人曾对16层CT和64层CT在诊断体外支架管腔做过一项 对比实验，结果对支架内径及外径的16层CT的评估值分别为2．68-4-0．08mm和 3．29-a：0．06mill而64层CT的评估值为2．81-4-0．07mm和3．184-0．07mill(P75次／rnin或 心律不齐的患者扫描获得的影像质量会受到一定影响，故需要在检查前服用降心 率药物以做准备，使心率控制在70次／min以下确保获得较为理想的图像；而对重 度冠状动脉钙化或金属支架植入后再狭窄的评估，64层CT因为其时间及空间分 辨率的限制有时显得力不从心。另外，为尽可能消除心率的影响，保证重组冠状动 脉的图像质量，常采用软件中的“多扇区重建”及由心动周期的叠加来达到部分提 高时间分辨率的作用，但要彻底解决则需要提高CT机的机架旋转速度【371。现在 16层螺旋CT机0．42s／360。旋转速度的离心力为17G、64层螺旋CT机0．33s／3600 旋转速度的离心力为28G；如要实现心脏最佳扫描及理想时间分辨率需要<100 ms，则机架的旋转速度0．2s／3600,而其离心力为75Q这已经明显超出了当今机械 的极限，为解决这个问题，双源CT应运而生。Pugliese等【38】对178个冠状动脉内支 架的双源CT检查与冠状动脉造影进行了对照研究，发现双源CT对支架内再狭窄 评价的总的敏感性、特异性和阳性预测值、阴性预测值分别为94％、92％、77％ 和98％，而且心率的变化对诊断准确性并没有影响，心率<70次／rnin组和心率>70 次／min组的诊断准确性没有统计学差异。单支支架和重叠或分叉处支架的评价准 确性也没有统计学差异。。Lell[39】的模型研究也发现，双源CT成像没有心率依赖 性，即使是心率达到120次／min，对狭窄的成像和支架的显示仍然没有运动伪影。 18 所以说，双源CT在解决过快心率产生的伪影方面提供了重要的解决方法。 5、256层螺旋CT 当前64层CT技术已广泛应用，其扫描层厚达到0．5．0．625mm。尽管其代表 了传统多层CT技术的一个巨大进步，但是其从头尾向的覆盖仅有40mm，限制了 头尾向的覆盖宽度。256层CT克服了这个问题，他的最大额定射束宽度是 128mml401，旋转速度达到0．27s／圈，大大超过64层螺旋CT的O．33s／圈。所以提供 了更多的诊断信息，克服了现在螺旋CT上存在的一些问题，包括在头尾向较宽的 区域缩短扫描时Nt411，提供更好的对比度等等【421。但是同样，256CT也存在着一定 的问题，当保持一种姿势进行持续扫描时，放射剂量和扫描时间及覆盖面积成正比， 所以，评估及制定有关256MDCT的放射剂量的标准很重要【删。另外，因为扫描时 间的相对缩短，所以造影剂的用量也相应的减少。这可以减少患者所受造影剂的 影响。其将会成为继双源CT之后评估冠脉支架的又一个重要手段。 三、展望 随着多层螺旋CT技术的进步，高心率对CT图像产生的伪影影响逐渐得到了 解决。但是金属材质，钙化等因素对CT在冠脉支架植入后的评估方面的问题仍然 需要进一步解决。尤其是256层CT的临床使用刚刚开始，其评价的效果仍需大量 实验进行进一步证实。但是，多层螺旋CT的极高的阴性预测值使得其在排除支架 内再狭窄上可以作为临床的首选。 19 参考文献 1 FaivreJ，BouvierAM，Bonithon—KoppC．Epidemiologyandscreeningofcolorectal cancer[J]．BestPractResClinGastroenterol，2002，16(2)；187—199． 2 GasparLHalonDA，LewisBS，eta1．Diagnosisofcoronaryinstentrestenosiswith 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