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原发性高尿酸血症和痛风的规范诊治
宋 慧 伍沪生
8中图分类号 9 :";&4 < 8文献标识码 9 = 8文章编号 9 !##; > ;$&? @$##% A > #% > #!"# > #%
痛风 @ B6C, A意指血中尿酸盐沉积所致的关节炎
症及 D或痛风石病变,是最常见的晶体性关节炎。在
高尿酸血症 @ /E3()C)*F(G*+ A 的情况下,可
现为特
征性急性关节炎、痛风石形成及慢性关节炎;部分
患者可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路石等。上述表
现可呈不同的组合,体现了本病的异质性
@ /(,()6B(H(6CI A。近年来高尿酸血症及痛风在我国
的患病率明显上升,中老年及更年期后妇女患病率
较高,且呈现年轻化的趋势。
一、高尿酸血症与痛风
尿酸 @即氧化形成的嘌呤 A 为嘌呤代谢的终末
产物,主要由肾脏清除。血中尿酸的平衡取决于嘌
呤的吸收、生成与分解、排泄。体内的嘌呤代谢紊乱
使尿酸产生过多及 D或尿酸排泄减少,可致尿酸积
蓄。老年人肾脏功能下降,较易出现尿酸蓄积。人体
内 &;J的尿酸以钠盐形式存在,当血尿酸盐呈过饱
和态,加之其它影响尿酸溶解度的因素,可促使尿
酸盐结晶析出,沉积于关节内、周围软组织、肾脏等
部位,引发痛风的症状和体征。因此高尿酸血症是
痛风的生化基础,然而临床仅有 !#J左右的高尿酸
血症者罹患痛风,据文献报道:并非每个痛风患者
行重视,并能对不同性别、不同起病年龄的 23=患
者分别进行多中心、前瞻性、大系列的对照研究,以
积累总结我国晚发病的 23=的临床特征与预防、治
疗方法。
参考文献
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湿病学杂志1 $###1 V @ $ A R !$<4
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@收稿:$##% > #; > #V A
作者简介 黄 烽 男 !&"? 年出生。风湿病学博士,美国洛
杉矶加利福尼亚大学博士后。现为解放军总医院风湿科主任,主任
医师,教授,硕士、博士及博士后导师。长期从事风湿性疾病临床工
作,主要科研方向为强直性脊柱炎等脊柱关节病的免疫遗传发病机
制及治疗,“脊柱关节病的临床与基础研究”获军队科技进步一等
奖。曾获 !&&% 年度“全国首届百名中青年医学科技之星”、$### 年度
“求是杰出青年奖”和第五届“中国青年科技创新奖”,承担军队医药
卫生中青年杰出人才科研基金、$### 年度国家自然科学基金委杰出
青年科学基金等近 $## 万元的科研课题。
作者单位:!###%" 北京大学附属积水潭医院风湿内科
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在疾病各期血尿酸均升高;在急性关节炎发作期,亦
有少部分患者的血尿酸水平在正常范围,说明痛风
的发生原因比较复杂,可能是多因素的,同时也说明
高尿酸血症与痛风是应予区别的两个概念。
临床上不分年龄、性别,将血尿酸8 9:; < =.
> ?!9!:6. < @ A定为高尿酸血症。由于血尿酸的波动,
应多次检测。原发性高尿酸血症大多原因未明。继发
性高尿酸血症指血尿酸升高发生于其他疾病过程
中,如肾脏病、骨髓增生性疾病等,或为服用某些药
物、接受放化疗的结果。
二、痛风的诊断
按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢
性期,而急性痛风性关节炎是痛风的主要临床表现,
且常为首发症状。
!、急性关节炎
通常在某些诱因影响下急骤起病,关节明显红
肿、发亮、灼热、疼痛不可忍,常于午夜、凌晨惊醒,疼
痛于 #? B ?C 小时达到高峰,数天或数周内自行缓
解,恢复正常,以后可能复发。大约 &$D的患者首次
发作累及单关节,特别是第一跖趾关节。依据反复发
作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及
对秋水仙碱治疗有特效的临床特点,对典型病例的
诊断应无困难。老年人和女性患者症状不典型。采用
!&99年美国风湿病学会标准 E ! F中所列 !#项 >临床、
实验室、G线表现 A,符合 H项及以上,进行临床诊
断。同时应与丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性
关节炎、假性痛风等相鉴别。
值得强调的是:确诊痛风的“金标准”是在关节
滑液或结石组织中证实尿酸盐结晶的存在。常用的
方法是用偏振光显微镜观察针状负性双折光现象,
或在普通光镜下发现针状或棒状结晶,还可看到白
细胞吞噬结晶的现象。在急性关节炎期有 &$D的阳
性率,因此应积极开展此项检查。
#、间歇期痛风
此期为反复急性发作之间的缓解状态,通常无
任何不适或仅有轻微的关节症状,因此,此期诊断必
须依赖过去的急性痛风性关节炎发作的病史及高尿
酸血症。
%、慢性期痛风
此期为病程迁延多年、持续高浓度的血尿酸,未
获满意控制的后果,痛风石形成或关节症状持续不
能缓解是此期的临床特点。结合 G线或结节活检查
找尿酸盐不难诊断,此期应与类风湿关节炎、银屑病
关节炎、骨肿瘤等相鉴别。
?、肾脏病变
尿酸盐肾病患者最初表现为夜尿增加,继之尿
比重降低,出现血尿,轻、中度蛋白尿,甚至肾功能不
全。此时,应与肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别。
尿酸性尿路结石则以肾绞痛和血尿为主要临床表
现,G线平片大多不显影,而 I超检查可有发现。对
于肿瘤广泛播散或接受放化疗的患者突发急性肾
衰,应考虑急性尿酸性肾病,早期血尿酸急骤明显升
高、尿中可见大量尿酸结晶和红血球是其特点。
三、高尿酸血症及痛风的防治
!、预防
作为代谢性疾病,机体同环境之间不断进行物
质交换和转化,外界因素可影响血尿酸水平及痛风
患者的预后。痛风患者应采用低热能膳食,保持理想
体重,同时,避免高嘌呤的食物 >含嘌呤较多的食物
主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤
等 A,应严格戒饮各种酒类,每日饮水应在 #$$$:.以
上。同时,避免诱因,如暴食酗酒、受凉受潮、过度疲
劳、精神紧张,穿鞋要舒适、防止关节损伤、慎用影响
尿酸排泄的药物等。
然而,遗传体质性因素为高尿酸血症及痛风的
根本病因,临床上部分患者有家族发病倾向,环境因
素仅是高尿酸血症及痛风发生和加重的诱因。因此
不可使患者误认为单纯控制饮食即可“治愈”痛风。
相反,除戒酒、减少嘌呤摄入、强调生活规律外,不该
过度严格地限制患者的饮食,应该说采用药物干预
是治疗痛风的主要手段。
#、药物治疗
痛风的药物治疗应分期进行,急性期以缓解和
消除症状为主。在急性发作的“第一时间”使用秋水
仙碱 > J6.J/*J*K( A,常能收到迅速、有效、彻底地终止
发作的戏剧性效果 >该药也用于预防发作及诊断性
治疗 A。值得注意的是秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量
十分接近,除胃肠道反应外,可有白细胞减少、再生
障碍性贫血、肝细胞损害、脱发等,肾功能不全者慎
用。也可选择非甾体抗炎药,甚或激素。此期不应临
时加用降尿酸药物,以免延长发作或引起转移性痛
风。
间歇期的治疗目的是维持血尿酸于正常范围,
初次发作者饮食控制无效时,应进行降尿酸治疗,力
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争减少急性发作,延缓或避免慢性痛风及肾脏病变
的发生。慢性期仍以降低血尿酸水平为主要目的,同
时对慢性关节炎及可能并发的肾脏病变进行治疗,
必要时需处理痛风石,以提高生活质量。
降尿酸药物分为促尿酸排泄药和抑尿酸生成
药,可参考患者 #8小时尿中尿酸排泄量来选用,低
嘌呤饮食大于 9$$:;<%4 9::6. = 或普通饮食大于
>$$:;<84 >::6. =提示尿酸生成过多;反之被认为尿
酸排泄减少,或二者兼有。一般认为,尿酸排泄减少
型占大多数,如肾功能正常或轻度受损,又无尿酸盐
肾 病 及 泌 尿 系 结 石 , 可 选 用 苯 溴 马 隆
< ?(@A?)6:+)6@( =、苯磺唑酮 < 2BC*@3D)+A6@( =、丙磺舒
< 3)6?(@(E*F =等促尿酸排泄药。用药期间应服用碱性
药物,如碳酸氢钠或碱性合剂,使尿 3-保持在 94 "
左右,以减少尿酸在肾脏组织形成结石 <但不可过
碱,以防钙质结石形成 =,并嘱大量饮水,保持尿量。
抑尿酸生成药别嘌呤醇 < +..63B)*@6. = 用于尿酸产生
过多型的高尿酸血症,或不宜使用促尿酸排泄药者,
也多用于继发性痛风 <肾功能不全者减量使用 =。其
可能的副作用为皮疹、药热、胃肠道反应、骨髓抑制、
肝功能损害等,应定期监测。中老年人肝肾功能代偿
能力下降,用药时应注意减量。事实上,尿酸排泄减
少与尿酸产生过多同时存在的混合型并不少见,如
血尿酸明显升高,痛风石形成或单用一类药物疗效
不佳时,可采用两类药物联合治疗。两类降尿酸药物
均应从小剂量开始,渐增至治疗量,以防止用药后血
尿酸波动诱发急性关节炎,也可在开始使用的同时
预防性服用秋水仙碱或非甾体抗炎药。降压药物洛
沙坦 < G6H+),+@ =有促进尿酸排泄的作用,在降低血压
的同时降低血尿酸水平,是高血压合并高尿酸血症
和痛风患者的有效治疗手段 I # J。降脂药物非诺贝特
< K(@6C*?)+,( = 具有迅速可逆的降低血尿酸水平的作
用,有研究显示 #$$:; L日可以降低服用别嘌呤醇
痛风患者血尿酸水平的 !&M,升高尿酸排泄率的
%9M,对其血肌酐水平没有影响 I % J,适用于高尿酸血
症和痛风高血脂伴发的患者。降糖药物乙酰苯磺酰
环己脲 < +E(,6/(N+:*F( = 在降低血糖的同时,有促进
尿酸排泄的作用,特别适用于伴有糖尿病的痛风患
者。降尿酸药物见效后改用维持量长期使用,使血尿
酸水平保持在 "4 ":; L G <%#$!:6. L G =以下。因此应
教育患者长期随诊,定期检测血尿酸及相关生化指
标,以便及时调整用药,控制病情进展。切不可一次
血尿酸化验正常即自行停药。
四、无症状高尿酸血症的处理原则
目前倾向将高尿酸血症划归在代谢综合征范
围。代谢综合征是伴有胰岛素抵抗的一组疾病的集
聚,包括糖耐量异常 <糖尿病、糖耐量减退 =、中心性
肥胖、高血压、脂代谢紊乱、微量的蛋白尿等代谢异
常,这些均与心脑血管病的发生相关。临床上一半以
上的原发性痛风患者伴发上述疾病的一种或数种,
已有多篇文章经过长期随访认为血尿酸水平升高与
心血管病死亡率密切相关,高尿酸血症是冠心病患
者不良预后的独立危险因子 I 8 J;也有人提出高尿酸
血症在痛风发作之前,可造成肾损害。但迄今尚无直
接的证据说明溶解的尿酸对人体有害,亦无充分的
理由对无症状的高尿酸血症进行治疗。临床上只对
有痛风家庭史或血尿酸 O "%"!:6. L G <&$:; L G =、#8
小时尿尿酸 O "4 &::6. &" X &$$4
# PB)A@() ’1 ’()H,() Y01 0/*6.()6 S1 (, +.4 06:3+)+,*Z( (CC(E,H 6C
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作者简介 宋 慧 女 !&98 年生,!&&! 年毕业于天津医科
大学医学系,获医学硕士学位。现工作于北京大学第四临床医学院、积
水潭医院风湿免疫科,有多篇临床研究论文发表,并参编 #部专著。
伍沪生 男 !&># 年毕业于广州中山医学院医学系,现任北京
大学第四临床医学院、积水潭医院风湿免疫科主任医师,对风湿性疾
病的诊治有丰富经验。兼任中华医学会风湿病学分会委员、北京分
会风湿病学专业委员会委员、《中华风湿病学杂志》编委。曾发表多
篇临床研究的论文,并参编 9 部专著。