慢性鼻窦炎并发嗅觉功能障碍的中西医研究进展
111111111111111111 中医耳鼻喉科学研究杂志 2009 / 01
鼻—鼻窦炎性病变是引起嗅觉障碍的最常见
原因之一。 基础研究表明,鼻窦慢性炎症可对嗅觉
功能产生直接或间接的不良影响。
(一)分类
慢性鼻窦炎嗅觉障碍按照受损性质分来,可分
为两种,一种是器质性嗅觉障碍:①传导性(又称呼
吸性嗅觉障碍):病变多发生于鼻腔,由于含有嗅素
的气流受阻或方向改变不能到达嗅区,致使不能感
受嗅素的气味或者嗅觉敏感度下降。 ②感觉神经
性:嗅黏膜和嗅神经系统等感觉和中枢传导结构损
伤引起的嗅觉障碍。 虽有气流到达嗅...
111111111111111111 中医耳鼻喉科学研究杂志 2009 / 01
鼻—鼻窦炎性病变是引起嗅觉障碍的最常见
原因之一。 基础研究
明,鼻窦慢性炎症可对嗅觉
功能产生直接或间接的不良影响。
(一)分类
慢性鼻窦炎嗅觉障碍按照受损性质分来,可分
为两种,一种是器质性嗅觉障碍:①传导性(又称呼
吸性嗅觉障碍):病变多发生于鼻腔,由于含有嗅素
的气流受阻或方向改变不能到达嗅区,致使不能感
受嗅素的气味或者嗅觉敏感度下降。 ②感觉神经
性:嗅黏膜和嗅神经系统等感觉和中枢传导结构损
伤引起的嗅觉障碍。 虽有气流到达嗅区,但不能感
受或者敏感度降低。 ③混合性:上述两种成分都有
嗅觉障碍,另一种是精神性嗅觉异常(嗅神经症):
嗅觉传导、感受系统正常,而由于各种精神性疾病
造成的嗅觉障碍。 包括:①嗅觉过敏(对嗅素刺激特
别敏感);②嗅觉倒错(主观歪曲气味的一种症状);
③恶嗅觉(自觉鼻内有一股恶臭气味)。 按照受损程
度分类,也可分为两种,一种为嗅觉丧失(anosmia);
①全嗅觉丧失(不能察觉任何气味);②部分嗅觉丧
失(可察觉部分气味);③特殊嗅觉丧失(部分丧失
的一种,仅一种或有限的几种气味感觉减退)。
(二)病因学研究进展
嗅觉功能障碍是慢性鼻窦炎患者的主要症状
之一,对嗅觉功能的量化是鼻科临床的需要。 影响
嗅觉的相关因素较多, 目前其病因机制仍未明了,
除由于阻塞造成的呼吸性嗅功能障碍外,嗅黏膜和
嗅神经末梢的病变引起的感觉性嗅功能障碍,以及
黏膜病变的范围、程度和病程对嗅觉的恢复都有重
要影响。 有学者指出,嗅觉黏膜的病理学改变是造
成嗅觉障碍的主要原因,在炎症性疾病的迁延过程
中,嗅感觉细胞减少、嗅上皮萎缩变薄以及呼吸上
皮组织转化或嗅腺(Bowman gland)减少与黏液腺性
组织转化,均会造成嗅觉功能障碍。
慢性鼻窦炎所致的嗅觉减退或丧失,有研究结
果揭示氧自由基的代谢混乱是其发生的一个重要
环节。 慢性鼻窦炎失嗅症患者体内产生过多氧自由
基,一方面直接作用于嗅细胞,产生细胞损害;另一
方面可致嗅区微循环发生变化, 使嗅细胞缺血缺
氧,产生代谢障碍,而进一步加剧损害,最终导致嗅
觉下降。 其原理是慢性鼻窦炎引起血中 NO 浓度升
高,即在鼻窦炎症的作用下 NO的稳定性下降,灭活
增快。 由于灭活的加快,身体代偿性促进 NO 分泌,
因而测得的 NO 代谢产物增加。 NO 代谢失调的结
果一方面改变 NO的相对水平, 引起内皮依赖性血
管舒张障碍; 另一方面体内 NO 与过氧化物反应产
生对血管内壁有毒性作用的 ONOO-堆积,引起血管
内皮损伤。由于抗氧化系统过氧化物歧化酶(SOD)含
量的降低, 导致氧化与抗氧化之间的动态平衡失
调,同时因为抗氧化能力的降低,不能及时有效的
清除氧自由基, 而引发氧自由基产生的一级反应,
减少羟自由基的产生, 以及产生的脂质过氧化物
(LPOs)未能进一步还原,以减少由脂质过氧化物引
发的二级反应,最终导致 LPOs 的增加,后者对细胞
膜有损伤作用。 慢性鼻窦炎失嗅症患者在治疗鼻窦
炎的同时,使用氧自由基清除剂维生素 E、维生素 C
和谷胱甘肽过氧化物酶、SOD 等, 可减轻嗅粘膜局
部病变程度。 保护嗅细胞免受氧自由基的损伤。
研究结果发现慢性鼻窦炎嗅觉障碍病人嗅粘
膜的上皮层、固有层中的腺体中 iNOS(一氧化氮诱
导酶)阳性,一些散在的炎症细胞也有表达,iNOS 表
达的强度随慢性鼻窦炎的病变程度而增强,与嗅觉
障碍程度呈正相关, 提示低浓度的 NO 具有松弛血
管平滑肌、调节血液循环、抑制血小板聚集、神经信
号传导等作用;而高浓度的 NO则具有细胞毒性,对
粘膜中嗅细胞、支持细胞、微绒毛细胞产生毒害作
用,使细胞内膜状结构脂质过氧化,导致一系列超
微结构改变,如嗅细胞顶部嗅毛脱落,嗅泡肿胀变
形,线粒体肿胀、内质网扩张等,继而胞体萎缩,细
胞器减少,核固缩支持细胞和基底细胞亦出现退行
性变。 嗅觉纤维受累及,从而影响嗅觉信号向中枢
的传递。正常浓度的 NO可使细胞中 cGMP增加,参
与嗅细胞信号传导,但 iNOs 产生的高浓度的 NO 是
慢性鼻窦炎并发嗅觉功能障碍的中西医研究进展
郭强中 1 夏纪严 1
1.广东省中医院耳鼻咽喉科(510120)
中医耳鼻喉科学研究杂志 2009 年第 8 卷 1 期 1 月 111111111111111111111号 基础研究
28· ·
否会使 cGNp减少,导致嗅觉下降甚至丧失,国内外
还未见这方面的报道。
高海燕等采用免疫组化技术检测其嗅黏膜嗅
觉标记蛋白(olfacory marker protein,OMP)的表达和
分布。 OMP阳性细胞多位于嗅粘膜的上部,即嗅细
胞和微绒毛细胞,通过 OMP 免疫组化染色发现,在
正常嗅黏膜中,OMP 存在于嗅黏膜上皮层和微绒毛
细胞中,嗅细胞胞核和胞质阳性反应。 慢性鼻—鼻
窦炎嗅觉障碍者,主观嗅觉障碍程度越严重,嗅细
胞 0MP染色的数量越少,那些仅能在嗅黏膜中看到
极个别的 OMP 阳性的嗅细胞。 说明慢性鼻一鼻窦
炎患者嗅觉障碍的原因之一是嗅黏膜上的嗅细胞
的数量减少、嗅黏膜萎缩或退化引起,当嗅素到达
嗅区时,能和嗅素产生结合的嗅细胞的数量不能达
到引起嗅觉的最小刺激(嗅阈),而产生嗅觉障碍。
程雷等发现嗅上皮粘液的组成成分在维持嗅
裂的微环境方面发挥着关键性作用,其对确保正常
的嗅觉传导极为重要。 当嗅裂发生炎症时,粘膜固
有层内的炎性浸润细胞释放出大量化学递质,引起
嗅上皮和呼吸上皮粘液分泌异常,使嗅裂周围的环
境平衡遭到破坏,进而可损害嗅细胞、神经纤维、血
管及结缔组织,导致嗅觉功能障碍的产生。
新近的研究还发现,人鼻粘膜上的嗅觉结合蛋
白 (odorant binding proteins,OBPs)在嗅觉的最初形
成阶段具有重要的生物学作用。 OBPs 是一种小分
子量的可溶性蛋白质,主要分布于鼻粘膜上皮下粘
液分泌腺内。 嗅上皮表面粘液层内的 OBPs 可提高
粘液中嗅分子的浓度, 促进其与嗅觉受体(odorant
receptors,ORs) 结合, 从而加强受体细胞的信息传
递;另一方面,OBPs 可清除粘液层中过剩的高浓度
物质发挥清道夫样作用, 防止 ORs 处于饱和状态。
因此, 鼻粘膜炎症导致的 OBPs 量和质的变化可对
嗅觉传导产生不良影响。
有学者统计, 嗅觉障碍患者中 45.6%患有慢性
鼻窦炎,而慢性鼻窦炎患者中 66.0%存在嗅觉障碍,
由此可见鼻部疾病与嗅觉障碍的相关性是很高的。
人类嗅上皮局限于嗅裂区,面积约 1cm,由假复层
柱状上皮构成,其嗅觉感受细胞为原始型双极神经
元,统计发现嗅黏膜的病理学改变是造成嗅觉障碍
的主要原因。 近年来,随着嗅觉障碍病理组织学研
究的深入发展,为嗅觉障碍的研究提供了新的理论
依据。 王娜亚等观察慢性鼻窦炎嗅觉障碍患者嗅上
皮的超微结构后发现:嗅上皮轻、中度萎缩主要表
现为支持细胞上部的细胞器和膜限制性的电子致
密囊泡明显减少或消失, 同时伴基底细胞退行性
变;重度萎缩表现为细胞结构不清,多为双层细胞
结构,细胞核染色质呈斑块状凝聚、核空泡化或核
固缩;细胞质内均出现内质网扩张,线粒体肿胀;而
呼吸上皮组织转化区域嗅上皮细胞呈岛状分布。
Downey 等 (1996)研究发现黏膜病变范围和鼻窦炎
分期是慢性鼻窦炎嗅觉障碍恢复的可靠预后指标。
临床上鼻或鼻窦疾病引起的嗅觉障碍多为混合性
障碍,嗅觉影响程度与病变范围及病理损害程度密
切相关。 鼻部病变对嗅黏膜的损害是确实的,其病
理研究对嗅觉障碍的病因及治疗有指导作用。
鼻窦炎是引起嗅觉障碍的最常见原因,约 30%
嗅觉障碍由鼻窦炎引发。 已有资料显示,急性鼻窦
炎动物模型嗅上皮中有显著的凋亡细胞存在。 而国
内研究表明,慢性鼻窦炎嗅觉障碍患者嗅上皮中嗅
觉神经元减少以及再生能力减弱与嗅觉障碍的程
度关系密切。
细胞凋亡是一种主动的,程序性的,细胞固有
的生物学过程。 其发生由细胞内部的基因控制。 近
10年来,国外学者发现在嗅黏膜上皮以及嗅球中嗅
觉神经元亦有细胞凋亡现象。 多数哺乳动物的嗅觉
感觉神经元只能存活约 1 个月。 研究表明,神经元
很短的生命周期归结于凋亡(apoptosis),几乎很少归
结于坏死。 嗅觉神经元凋亡研究的经典模型试验证
实,在去除一侧嗅球后,同侧鼻腔的嗅上皮中嗅觉
神经元会减少,后来证实是嗅觉神经元细胞凋亡的
结果。 去除嗅球后嗅上皮中嗅觉神经元营养因子缺
乏,作为死亡信号,引起细胞膜以及线粒体膜内外
一系列生化改变,经由一定的凋亡通路,最终导致
神经元凋亡,最后支持细胞作为噬菌体吞噬凋亡小
体。
凋亡是嗅觉神经元生理及病理情况下普遍存
在的细胞死亡方式,其同嗅觉神经元的发生发育以
及嗅觉障碍密切相关。 到底慢性鼻窦炎嗅觉障碍患
者嗅觉神经元减少是因细胞坏死,抑或因细胞凋亡
还有待于进一步深入研究。
基础研究 ������������������������ 中医耳鼻喉科学研究杂志 2009 年第 8 卷 1 期 1 月号
中医耳鼻喉科学研究杂志 2009 / 0 ����������������������������������1 29· ·
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(三)诊治进展
慢性鼻窦炎的临床诊断并不困难,但对嗅裂的
检查有时在鼻内窥镜下也非易事,尤其对嗅裂后部
的观察, 需在粘膜充分表面麻醉和收缩下进行。
Seiden 等回顾性分析了 60 例传导性嗅觉损失(con-
ductivee olfactoryLoss,COL),其中 5l%的患者在前鼻
镜下无法明确病因诊断,即使通过鼻内窥镜检查仍
有 9%的患者漏诊。 因此,为了获得更多有诊断意义
的体征,应重视影像学检查。 CT、MRI扫描在判断鼻
腔鼻窦病变的同时,可以获得嗅裂微小病变的有关
信息,具有重要的临床价值。
与嗅觉障碍的病因诊断一样,对嗅觉功能的判
断也至关重要。 遗憾的是,国际标准化的客观性嗅
觉功能检查法至今尚未确立。 目前嗅觉功能检查主
要分为两种, 一种是主观测试方法 (心理物理测试
法):用含不同种类和不同浓度嗅物质的液体、嗅棒,
请患者鉴别,得到相应的资料,对嗅觉功能作出判
断。 主观测试方法可以部分判断嗅觉障碍的性质和
大致程度,但不能客观定性和准确定量,也不能确
定病变的部位,实际应用中灵敏度较差。 另一种是
客观测试法, 目前主要是关于嗅性相关电位的研
究,它包括:1.电刺激诱发的嗅性诱发电位。 日本学
者、北京协和医院和北京同仁医院先后用电刺激记
录动物的嗅性诱发电位,Ishimaru 等
了电刺激
诱发的人嗅性诱发电位;2. 化学气体刺激诱发人的
嗅性相关电位(OLfactory event related potentials,O-
ERP),OERP 系由气味剂(odrants)刺激嗅黏膜,应用
计算机迭加技术,在头皮特定部位记录到的特异性
脑电位。 迄今为止,化学刺激诱发 OERP 的研究还
处于初期阶段,主要是在实验研究过程中,尚未普
遍用于临床。 与主观测试法相比,能比较客观和精
确地提供定量资料; 对嗅觉障碍的定性也会有帮
助;刺激剂问题解决后,就可解决对何种刺激气味
更敏感或减退的测试;将来各个波的中枢来源确定
后,有助于病变部位的确定。
总的来说,对于慢性鼻窦炎引起的嗅觉障碍目
前尚无行之有效的治疗方法。 目前的治疗主要包括
下列几方面:①针对病因的治疗。 ②药物:抗生素,
抗组胺药,局部用减充血剂,皮质类固醇。 病程短者
系统用皮质类固醇有效。 鼻窦手术,尤其是筛窦手
术和功能性鼻内镜手术,药物要用至手术后。 各种
维生素和矿物质被推荐用来治疗嗅觉缺失,可惜少
有成功的。 维生素 A和 Zn都未显效。 ③手术治疗:
去除影响嗅气味传输的病灶。 ④康复训练:包括心
理和物理两方面,荷兰学者 Hilgers等用训练产生鼻
气流的方法(polite yawning)使 4l 例全喉切除术患者
中的 19例获得了嗅觉功能。
失嗅症,古时中医称之“鼻聋”,因鼻居面中,是
清阳交会之处,血脉多聚之所,气体出入之门户,司
嗅觉,属肺系,其通过经络相连与脏腑密切相关,如
五脏病变则可直接或间接导致鼻之功能失调,嗅觉
失灵。 按照前文的分类,器质性的嗅觉障碍中医主
要辨为四型:
①心肺两虚邪滞经脉 鼻为肺之外窍,“肺气通
于鼻,肺和则鼻能知香臭矣”。 心藏神,主血脉,为君
主之官,嗅觉功能亦在心主宰之下。 正如《难经》所
云: “心主嗅,故令鼻知香臭。 若肺怯气虚,腠理不
固,风邪乘虚侵袭,肺气不得宣通,而鼻为之不利;
余毒滞留清窍,必然殃及经脉,心之气血阻滞,不能
上达心神,嗅觉功能失灵,香臭自不能辨。
②心火偏胜肺肾阴虚 因精神紧张、 情志不遂
致郁火内生,而五志之火偏旺于心,心火上炎即可
烁灼五液,而肾水为一身阴液之根本,肺肾阴津相
互滋生,心火克伐肺津,肺金无以生肾水,肺肾之阴
皆亏,鼻窍失于濡养,则失司闻之职。
③脾失健运清阳不升 饮食不节、 劳累过度或
年高气衰致中土虚弱,运化不健,升降火调,清阳不
升,精散不能上输鼻窍,浊阴上蒙,鼻窍必然失清失
空,故不闻香臭。
④气滞血瘀脉络失畅 罹患鼻疾邪毒未清,日
久生瘀,瘀毒互结,阻滞于鼻;或外伤清窍,损及经
脉,气血瘀滞,窍络失畅,鼻之功能受损,则嗅力丧
失。
其辨证论治如下:
①心肺两虚症见嗅觉失灵, 或伴声低气短、汗
出乏力、头晕心悸、易患感冒。 检查:鼻窍肌膜色泽
淡白,舌质淡红,苔薄白,脉细弱或浮缓无力。 治宜
补益心肺、祛邪通窍,方用八珍汤加味,药用黄芪、
党参、当归、熟地、百合、苍耳子、辛荑、菖蒲、远志、
五味子。 如复感邪毒,先治其标,虚人外感风寒,用
中医耳鼻喉科学研究杂志 2009 年第 8 卷 1 期 1 月 ·····················号 基础研究
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液循环和组织细胞的恢复, 可用于高
黏血状态的治疗和预防。 ” [3]因此,在临床上耳聋的
治疗除了采用血管扩张剂、 降低血液黏稠度药物、
神经营养药物能量制剂和高压氧仓外, 针刺的治疗
亦不失为一种行之有效的独特方法。
根据“暴聋属实,渐聋属虚”的辨证要点,突发性
耳聋多为实证,针刺以泻法为主,在腧穴的选取上
采用远近结合的原则,局部取治聋 1、治聋 2、耳门、
听会穴,泻法强刺激,可疏耳部瘀滞之经气,有行气
活血,宣通耳络,清宣开窍的作用。 配合电针,可使
耳部肌肉有节律地收缩, 引起耳部血管的收缩,加
快了耳部血液的循环, 使内耳毛细血管通透性增
强,改善局部缺血缺氧状态,促进血液与迷路内耳
淋巴液之间的物质交换及炎症的吸收,为耳神经的
康复提供了物质基础。 中渚、外关、足临泣,疏调少
阳经气,解三焦邪热,开窍益聪。
突发性耳聋治疗越早预后越好,对于发病时间
较久、药物治疗无效的患者,应用针灸治疗仍有提
高或恢复听力的可能。
参考文献
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断依据和疗效分级[S].中华耳鼻喉科杂志,1997,32
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[2]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻喉科学[M].北京:人
民卫生出版社,1998.1011-1012.
[3]针刺可改善突聋者微循环[N].中国医药报 ,
2003-08-19
(上接 17页)
温肺止流丹化裁;若为肺经风热,投辛夷清肺饮化
裁。
②阴虚火旺症见嗅觉减退或丧失, 或伴鼻、咽
干燥、痒咳、心烦、耳鸣、手足心热、少寐多梦。 检查:
鼻窍肌膜干燥、色泽偏红,舌红少苔,脉细数。 治宜
清心通窍、滋补肺肾,方用知柏地黄汤化裁。 药用生
地、竹叶、木通、百合、麦冬、玄参、贝母。 若肝火上炎
加生栀子、丹皮、白芍;若阴虚为甚合大补阴丸化
裁。
③清阳不升症见嗅觉迟钝或失灵,或伴头重昏
沉、耳闷憋气、倦怠乏力、纳呆、便溏、浮肿。 检查:鼻
窍肌膜肿胀色淡,舌质偏胖、边有齿痕、苔白或腻,
脉濡或沉缓。 治宜益气升阳、健脾通窍,方用补中益
气汤化裁。 药用:升麻、柴胡、葛根、党参、白术、菖
蒲、路路通、藿香、白芷。 如因湿浊内蒸而致,用实脾
饮化裁;若由痰湿内阻所致合二陈汤化裁。
④气滞血瘀症见嗅觉缺失或完全丧失,或伴时
发鼻塞、耳闷、头痛、眩晕、胸闷不舒。 检查:鼻窍肌
膜暗红或鼻甲肿大,舌质暗红或见瘀点,脉涩或沉
弦。 治以行气活血、化瘀通窍,方用通窍活血汤化
裁。 药用赤芍、当归、桃仁、红花、泽兰、菖蒲、辛夷、
白芷、枳壳、葱茎。 若肝郁气滞合通气散化裁;属气
虚血瘀用补阳还五汤化裁。
此外,还可配合一些外治法,如:①针刺体针主
穴取迎香、印堂、上星、合谷,配穴用列缺、肺俞、内
关、足三里。 每日一次,耳针选穴:神门、内鼻、肺、内
分泌、肾上腺。隔日一次。②蒸气薰鼻用内服药渣再
煎薰鼻,每日 2 次,每次 10 分钟;或用干祖望经验
方水煎薰鼻,药用:白芷、路路通、马兜铃等。
精神性嗅觉障碍则多从肝论治,此类患者女多
于男,发病突然,局部检查无阳性体征。 若采用常规
治法,从肺、脾、肾入手,往往难以取效。 如果从肝论
治,采用疏肝解郁,行气活血之法,用中药与针灸相
配合,效果常常令人满意。 从经脉循行上说,足厥阴
肝径“循喉咙之后,上入颃颡”,颃颡即今所指鼻咽
部。 郁怒难伸,肝失疏泄,反侮肺金,致肺窍失聪,嗅
觉失灵。 循其病因,从肝论治,疏肝解郁,肝气条达,
肺窍通畅,方能取桴鼓相应之效。 方药以柴胡疏肝
散为主,随症加减。 针灸可用体针或耳针,体针取穴
迎香、曲池、太冲,强刺激,不留针,每日 1 次。 耳针
取穴内分泌、肝、鼻,埋针或用王不留行籽贴压,每
日捻压数次。 针药配台,5天一疗程,治疗 l~3疗程。
基础研究 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 中医耳鼻喉科学研究杂志 2009 年第 8 卷 1 期 1 月号
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