骨髓细胞学检查

第二章骨髓细胞学检查临床检验与输血学系王梅医学院实验诊断学学习实验诊断学1、骨髓象检查的禁忌证和适应证2、血细胞发育过程及命名3、骨髓涂片检查的和步骤4、正常骨髓象特征5、常用血细胞组织化学染色6、常见血液病的血象和骨髓象特征实验诊断学骨髓象检查的禁忌证和适应证（一）适应症：1.外周血某种细胞有数量和质量的异常2.各种原因不明的发热、骨痛、恶病质3.不明原因的肝脾淋巴结肿大、肿瘤转移和血液系统肿瘤、异常蛋白血症。（二）禁忌症：1.明显出血倾向成凝血功能障碍，如血友病。2.穿刺部位皮肤有炎症、溃烂或斑痕、畸型，可换部位穿刺3.晚期孕妇慎作骨穿、小儿及不合作者不宜作胸骨穿刺。实验诊断学实验诊断学骨髓标本的采集和制备1.骨髓穿刺2.穿刺部位:髂后上棘、髂前上棘、胸骨3.量：＜0.2ml，否则被血液稀释4.立即涂片，同时取外周血涂片，送检实验诊断学判断骨髓取材好的1.骨髓液和涂片均有骨髓小粒和脂肪滴；2.显微镜下可见骨髓特有细胞，且粒系杆核大于分叶核实验诊断学实验诊断学血细胞发育过程及命名血细胞形态发育规律图造血干细胞髓性干细胞淋巴干细胞原粒原单原红原巨核原浆原淋巴(B/T)早幼早幼幼巨核中性嗜酸嗜碱中幼中幼中幼中幼颗粒巨幼浆中性嗜酸嗜碱幼单幼淋巴(B/T)晚幼晚幼晚幼晚幼产板巨成浆中性嗜酸嗜碱杆核杆核杆核网织中性嗜酸嗜碱分叶分叶分叶单核成红血小板淋巴(大/小)骨髓内血液内实验诊断学1.胞体大小大→小(例外:巨核小→大，早幼粒＞原粒)2.胞核⑴形态：大→小(成熟RBC无核)规则→不规则(→分叶)⑵染色质：细致疏松→粗糙致密，着色浅→深⑶核仁：有→模糊→无⑷核膜：不明显→明显实验诊断学3.胞质⑴多少：少→多(LC变化不大)⑵颗粒：无→有(RBC始终无)⑶颜色：深蓝→浅(→红)4.核/胞质大→小(巨核相反)胞体：血细胞随着分化发育其体积逐渐变小（巨核细胞系除外）早期红细胞成熟红细胞胞核:血细胞随着分化发育其胞核体积——由大到小形态——由圆到不规则（或消失），淋巴细胞的核型改变不明显染色质—由疏松细致到紧密粗糙颜色——由染淡紫色到深紫色成熟细胞幼稚细胞原始细胞胞质(浆):血细胞随着分化发育其胞质量——由少到多色——由深蓝到浅蓝或灰（红）颗粒—由无到有（特异或非特异），但红细胞系除外,小淋巴细胞可没有颗粒。原始细胞幼稚细胞成熟细胞核仁:血细胞随着分化发育其胞核内的核仁从有到无。原始细胞早期幼稚细胞中晚期幼稚细胞核仁核仁实验诊断学实验诊断学原始红细胞早幼红细胞中幼红细胞晚幼红细胞网织红细胞成熟红细胞实验诊断学原始粒细胞早幼粒细胞中幼粒细胞晚幼粒细胞杆状粒细胞分叶粒细胞中性嗜酸嗜碱实验诊断学原始淋巴细胞幼稚淋巴细胞淋巴细胞原始单核细胞幼稚单核细胞单核细胞实验诊断学骨髓涂片检查的方法和步骤低倍镜检查油镜检查血涂片观察填写报告单实验诊断学（一）低倍镜检查1.确定取材、染色是否满意2.判断骨髓增生程度3.观察巨核细胞4.注意有无异常细胞骨髓增生程度(Degreeofbonemarrowhyperplasia)有核细胞与成熟红细胞的比例，反映骨髓造血功能状况。分为五级 骨髓增生程度 红细胞：有核细胞 常见原因 骨髓增生极度活跃  1：1 白血病 骨髓增生明显活跃  10：1 白血病、增生性贫血 骨髓增生活跃  20：1 正常骨髓、某些贫血 骨髓增生减低  50：1 慢性再障、粒缺 骨髓增生极度减低 300：1 急性再障实验诊断学实验诊断学实验诊断学实验诊断学实验诊断学（二）油镜检查1.有核细胞分类计数（200or500个）不包括巨核细胞2.观察细胞形态3.计算粒红比（granulocyte/erythroidratio，G/E）G/E正常（2~4：1）：见于正常人，ITP，再障G/E：见于感染，白血病，纯红再障G/E：见于粒缺，各种增生性贫血（三）血涂片观察观察以下内容： 白细胞分类计数：需注意白细胞形态。 注意成熟红细胞的形态有无异常，如有有核红细胞，以与计数100个白细胞所占数值表示。 估计血小板数量及形态有无异常。 注意有无寄生虫等异常情况。实验诊断学填写骨髓检查报告单，结合骨髓象、血象所见和临床资料，提出诊断意见 肯定诊断 支持或符合临床诊断的结论 排除诊断 其他（建议）实验诊断学正常骨髓象特征1.取材染色满意2.增生活跃3.粒/红：2~4：14.各系统、各阶段比例正常，相互间的比例正常（1）粒细胞系统：约占有核细胞的50%~60%，原粒<1%,早幼粒<5%，中幼粒、晚幼粒约<15%，呈依次增加。但杆状核高于分叶核。（2）红细胞系统：约占有核细胞的20%，原红细胞<1%，早幼红<5%，中晚幼红各占10%。（3）淋巴细胞系统：约占有核细胞的20%，小儿偏高可达40%，为成熟淋巴细胞，原始、幼稚阶段细胞罕见。（4）单核细胞系统：一般<4%，为成熟型单核细胞（5）浆细胞系统：一般<2%，以成熟浆细胞为主。（6）巨核细胞系统：在1.5×3cm2面积的骨髓涂片内可见巨核细胞7~35个，其中主要为产血小板型巨核细胞20%~70%。原巨0~5%，幼巨0~10%，颗粒型10%~50%，裸核0~30%。（7）其他细胞：可见到极少量的网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞和巨噬细胞。实验诊断学常用血细胞组织化学染色组织化学染色是将形态和功能相结合的科学。他在保持完整的细胞形态和细胞结构的前提下，应用化学反应将被检细胞内的各类化学成分和细胞结构及生理活性物质原位的显示。从而对细胞化学成分、生理功能、新陈代谢及细胞生理和病理改变有着重要的意义。实验诊断学常用血细胞组织化学染色 过氧化物酶(POX)2.非特异性酯酶(NSE)3.特异性酯酶(SE)4.糖原染色(PAS)5.中性粒细胞碱性磷酶(NAP)6.铁粒染色a．对各类白血病的确诊b．对许多血液疾病鉴别诊断c．对各种良、恶性血液系统疾病疗效和预后估计提供一定的信息应用：实验诊断学 过氧化物酶(POX)【原理】POX能分解试剂中的底物H2O2，释出新生态氧，使无色联苯胺氧化为蓝色联苯胺，后者与亚硝基铁氰化钠结合形成蓝黑色的颗粒，沉着于细胞质中。【结果】胞质中无蓝黑色颗粒者为阴性反应，出现细小颗粒、分布稀疏者为弱阳性反应，颗粒粗大而密集者为强阳性反应。实验诊断学【临床意义】过氧化物酶染色主要用于急性白血病类型的鉴别。急性粒细胞白血病时，白血病细胞多呈强阳性反应；急性单核细胞白血病时呈弱阳性或阴性反应；急性淋巴细胞白血病则呈阴性反应。因此，POX染色对急性粒细胞白血病与急性淋巴细胞白血病的鉴别最有价值。实验诊断学【原理】过碘酸能将血细胞内的糖原氧化，生成醛基，醛基与Schiff液中的无色品红结合，形成紫红色化合物，定位与细胞质中。2.糖原染色(PAS)【临床意义】幼红细胞出现PAS强阳性反应可见于红血病和红白血病，有助于与其他红细胞系统疾病的鉴别。实验诊断学【原理】偶氮偶联法。染色原理是血细胞内的碱性磷酸酶将基质液中的α-磷酸萘酚钠水解，产生α-萘酚与重氮盐偶联形成灰黑色沉淀，定位于细胞质内酶活性所在之处。【结果】碱性磷酸酶主要存在于成熟阶段的中性粒细胞（分叶核及杆状核），其他血细胞均呈阴性反应。【参考值】成人NAP阳性率10%~40%；积分值40~80%（分）。3.中性粒细胞碱性磷酶(NAP)实验诊断学【临床意义】1、感染性疾病急性化脓菌感染时NAP活性明显增高，病毒性感染时其活性在正常范围或略减低，可帮助细菌性感染与病毒性感染的鉴别。2、慢性粒细胞白血病的NAP活性明显减低，类白血病反应的NAP活性极度增高，故可作为与慢性粒细胞白血病鉴别的一个重要指征。3、急性粒细胞白血病时NAP积分值减低；急性淋巴细胞白血病的NAP积分值多增高；急性单核细胞白血病时一般正常或减低，故可作为急性白血病类型的鉴别方法之一。4、再生障碍性贫血时NAP活性增高；阵发性睡眠性血红蛋白尿时活性减低。5、其他血液病。6、腺垂体或肾上腺皮质功能亢进，NAP积分值可增高。4.铁粒染色【原理】人体内的总铁有一定量以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存在骨髓中的单核-吞噬细胞系统细胞的胞质内，幼红细胞胞质的线粒体中也含有含铁血黄素。这些铁在酸化的低铁氰化钾溶液中反应，生成蓝色的铁氰化铁沉淀，定位于含铁的部位。【结果】1、细胞外铁观察骨髓小粒中贮存在单核-吞噬细胞系统内的铁。2、细胞内铁观察幼红细胞内的铁。正常幼红细胞（主要是晚幼红细胞）的细胞核周围可见到1~5个呈蓝色细小的铁颗粒。含有铁颗粒的幼红细胞称为铁粒幼细胞。如含粗大深染的铁粒在10个以上，并环绕细胞核排列超过核周径2/3以上者。实验诊断学 【参考值】 1、细胞外铁1+~2+，大多为2+。 2、细胞内铁20%~90%，平均值为65%。 【临床意义】 1、缺铁性贫血时，早期骨髓中贮存铁就已耗尽，细胞外铁呈“－”。因此，铁染色是目前诊断缺铁性贫血及指导铁剂治疗的一项可靠和切合临床实用的检验方法。 2、非缺铁性贫血如球蛋白生成障碍性贫血，细胞外铁多增加，常>3+~4+。 3、铁粒幼细胞性贫血时，铁粒幼细胞增多，并可见到环状铁粒幼细胞。实验诊断学常见血液病的血象和骨髓象特征缺铁贫巨幼贫再障贫血急性白血病慢性白血病白血病原发性血小板减少性紫癜实验诊断学（一）缺铁性贫血（irondeficiencyanemia,IDA）贫血某些原因使体内铁绝对或相对缺乏，Hb合成不足而引起的贫血（Anemia）实验诊断学【血象】（1）RBC↓、Hb↓↓、Hct↓。MCV↓、MCH↓、MCHC↓、RDW↑，RET正常或轻↑（2）轻度贫血RBC形态变化不大，中度以上贫血呈小细胞低色素性改变（3）余正常   实验诊断学*【骨髓象】（1）增生明显活跃，M：E↓。（2）红系明显增生，以中、晚幼红增多为主。红细胞较小，核老浆幼。（3）粒系相对减低，各阶段比例及形态大致正常。（4）巨核系正常。   实验诊断学（二）巨幼细胞性贫血（megaloblasticanemia,MA）由于叶酸、VB12缺乏等所致DNA合成障碍的一类贫血实验诊断学【血象】（1）RBC↓↓、Hb↓、Hct↓；MCV↑、MCH↑、MCHC多正常、RDW↑；RET轻↑（2）红细胞大小不等、形态不整，大细胞高色素性。可见H-J小体、嗜多色性红细胞及有核红细胞。（3）WBC多正常，重者减低。NEU核分叶过多，有少量幼稚粒细胞。实验诊断学【骨髓象】（1）增生明显活跃，M：E↓（2）红系明显增生，以早、中幼为主，巨幼红常＞10%，核幼浆老。（3）粒系相对减低，形态同外周血。（4）巨核系多正常，可巨型变。实验诊断学（三）再生障碍性贫血（aplasticanemia,AA）由于骨髓造血干细胞或造血微环境受损等所致骨髓造血组织减少乃至造血功能衰竭的一类贫血。实验诊断学【血象】(急性型)：全血细胞减少（1）RBC↓↓、Hb↓↓，平行下降，RBC形态正常。（2）WBC↓↓（3）PLT↓↓（4）RET↓↓实验诊断学【骨髓象】   （1）增生极度减低,M：E正常   （2）粒系及红系均↓↓，形态正常。   （3）淋巴相对↑，可达80%。   （4）浆细胞等非造血细胞↑。   （5）巨核系↓↓。   实验诊断学白血病（leukemia）造血系统的恶性肿瘤。造血组织中一系或多系列细胞无限制地恶性增生并浸润其他组织器官。临床症状：贫血、发热、出血、肝、脾、淋巴结肿大实验诊断学白血病的分型按分化程度、自然病程分：急性白血病：急淋急性髓细胞白血病（M0-M7）慢性白血病：慢粒（一年以上）慢淋FAB分型、MIC分型、WHO分型急性白血病急性白血病的骨髓和外周血中主要的白血病细胞是以原始和早期细胞为主（骨髓中达到或超过30%以上）。根据白血病细胞的种类可将其分为急性淋巴细胞性白血病和急性非淋巴细胞性白血病。急性淋巴细胞性白血病原始或幼稚淋巴细胞为主，依据形态可分为三型： L1-以小细胞型； L2-大小细胞混合型； L3-空泡型； 按照免疫学特点可分成T-细胞和B-细胞二大类，再分成多种亚型。 急性非淋巴细胞性白血病根据发病细胞种类的不同可分为： M0-极微分化型； M1-粒细胞（未分化）型； M2-粒细胞（部分分化）型；—M2a、M2b M3-早幼粒细胞型；—M3a、M3b M4-粒-单细胞型；—M4a、M4b、M4c、M4EOS M5-单核细胞型；—M5a、M5b M6-红-白细胞型； M7-巨核细胞型；急性非淋巴细胞白血病实验诊断学(一）急性白血病【血象】（1）红细胞及血红蛋白中度或重度减少，呈正常细胞正常色素性贫血。（2）白细胞计数不定，白细胞分类计数可见一定数量的白血病性原始或幼稚细胞，所占百分率不定。（3）血小板计数减少。实验诊断学【骨髓象】（1）骨髓增生明显活跃或极度活跃。（2）一系或二系原始细胞明显增多，≥30%ANC（allnucleatedcell，所有有核细胞）。（3）因白血病细胞类型的不同，其他系列血细胞均受抑制而减少。（4）涂片中分裂型细胞和退化细胞增多。在急淋白血病中，“蓝细胞”较其他类型白血病中多见；在急粒和急单白血病中，可见到Auer小体。慢性白血病根据白血病细胞的种类可分为慢性粒细胞性白血病和慢性淋巴细胞性白血病二种。外周血和骨髓中可见血细胞数量明显增多并见大量各阶段幼稚和成熟细胞。慢性粒细胞性白血病—中、晚幼粒细胞明显增多，杆核与分叶核及嗜酸、嗜碱均增多。染色体检查可见Ph1染色体t（9；22）（q34；q11）慢性淋巴细胞性白血病—以小淋巴细胞增多为突出表现，在早期此类细胞可占65-75%，而到晚期则可达到90-98%。实验诊断学(二）慢性白血病【血象】（1）红细胞及血红蛋白早期减少不明显（2）白细胞计数增高（3）中性粒细胞比值减少，血小板计数减少者为晚期表现。实验诊断学【骨髓象】（1）骨髓增生活跃或明显活跃。（2）粒系（或淋巴系）显著增生。（3）慢粒幼红细胞受抑制，慢淋粒红两系均减少。（4）慢粒巨核细胞早期增多，晚期减少。慢淋巨核细胞晚期减少。实验诊断学慢性白血病血象慢性白血病骨髓象实验诊断学原发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种自身免疫性疾病，也有称为免疫性血小板减少性紫癜。其特点为患者体内产生抗血小板抗体，致使血小板寿命缩短，破坏过多。而骨髓中巨核细胞增多，但巨核细胞的成熟及产血小板的功能则受抑制。[血象]（1）RBC、Hb正常或减低。（2）WBC一般正常。（3）PLT减少。急性型常低于20×109/L，慢性型常为30~80×109/L。实验诊断学[髓象]（1）骨髓增生活跃，儿童有时明显活跃。（2）粒、红比多低于正常或正常。（3）粒、红两系各阶段细胞比例及形态无明显异常。（4）巨核细胞数量改变伴成熟障碍，急性型巨核细胞大多正常，以幼巨为主，慢性型巨核细胞数量大多增多，以颗巨为主。实验诊断学总结1.骨髓象的适应症与禁忌症2.正常骨髓象特征3.骨髓涂片检查的方法和步骤4.常见细胞化学染色的临床意义5.常见血液病血象与骨髓象特征