DIC

nullnull 弥散性血管内凝血 （disseminated intravascular coagulation, DIC）nullDisseminated (播散性的) Intravascular（血管内的） Coagulation（血液凝固）null Although the first clinical observations on disseminated intravascular coagulation (DIC) were reported in the 19th century,1 this condition of widespread and disordered coagulation has probably afflicted mankind for as long as trauma and infection have beset us. Indeed, DIC is generally associated with an adverse outcome by most clinicians,and its acronym has been synonymous with “death is coming”. Dupuy M. Injections de matière cérébrale dans les veines. Gaz Med Paris 1834;2: 524. null概 述微循环障碍null本质：凝血功能失常  微血管内凝血系统过度、持续激活，致血液微循环中纤维蛋白广泛沉积； 继发纤溶亢进而致广泛出血； 主要病理变化：微血管内微血栓广泛形成 血栓---透明血栓、易自行溶解 出血 + 血栓形成 =DIC。概 述null病 因 学(etiology) 一、致DIC基础疾病 二、致DIC诱发因素null 病因类型 主要原发病或病理过程 感染性疾病恶性肿瘤妇产科疾病 妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。病理产科位居DIC第三位原因，DIC是产科大出血及产妇死亡的最重要原因之一。 细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都可以引起DIC发生。感染性疾病是DIC最重要、最常见的病因。 主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DIC第二位原因。 手术及创伤 富含TF器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤位居DIC第四位原因。 其 它 某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等 致DIC的常见基础性疾病 null可引起DIC的原发病null 诱因类型 作用机制 单核吞噬细胞 系统功能障碍 处理及清除活化凝血因子的能力降低。致DIC的常见诱因 null 诱因类型 作用机制 单核吞噬细胞 系统功能障碍 处理及清除活化凝血因子的能力降低。肝功能严重障碍 合成凝血、抗凝血及纤溶物质水平严重失衡。 妊 娠 妊娠4月后，孕妇血液处于高凝状态，妊娠末期最为明显。 酸 中 毒 增强血液凝固性、血小板聚集性及内皮细胞损伤。 微 循 环 障 碍 血浆成分外渗、血细胞聚集、血液粘度增加、血 流淤滞，血液甚至可呈淤泥状。酸中毒、内皮细胞损伤。 致DIC的常见诱因 纤溶抑制剂使用不当 造成纤溶系统过度抑制，血液粘度增高。 null发 病 学(Pathogenesis) 一、DIC的触发机制： 启动内、外源性凝血途经(凝血酶形成) 二、DIC的发展机制： 继发性出血(纤溶酶形成)null --启动内、外源性凝血途径(凝血酶形成)发 病 学一、 DIC的起始 1. 组织损伤 ( TF入血 ) 2. VEC损伤 3. 血细胞损伤 4. 促凝物质入血null发 病 学一)、组织损伤，TF大量表达，启动外源性凝血系统 产科并发症: 胎盘释放组织因子  急性早幼粒白血病: 胞浆颗粒释放组织因子  癌细胞: 癌细胞胞膜表达组织因子  感染性疾病:内毒素、外毒素激活单核细胞 IL-1,TNF  内皮细胞组织因子表达↑  组织损伤: 脑、肺、胎盘等组织因子最丰富 常见病因null发 病 学一)、组织损伤，TF大量表达，启动外源性凝血系统发生机制null发 病 学二) 、内皮细胞广泛损伤，启动内源性凝血系统常见病因  严重感染和内毒素血症  强烈免疫反应生成过量Ag-Ab.CO  持续广泛的组织缺血、缺氧  严重酸中毒等null发 病 学二) 、内皮细胞广泛损伤，启动内源性凝血系统正常内皮细胞（电镜扫描） 血小板附着受损的内皮细胞表面（单箭头指示）null发 病 学二) 、内皮细胞广泛损伤，启动内源性凝血系统null发 病 学 VEC损伤为什么会导致DIC？ 大量表达TF，启动外凝途径;  Ⅻ + 胶原而接触激活，启动内凝途径；  PLT粘附、聚集、活化，凝血过程加速；  VEC抗凝作用减弱：TFPI、AT-Ⅲ、TM、NO   纤溶活性降低：tPA、PAI-1。null发 病 学三) 、血细胞的大量破坏，血小板被激活异型输血、败血症 内毒素血症、疟疾1、病因Ag-Ab 复合物形成，启动内源凝血途径；  膜磷脂、红细胞素有促凝活性；  ADP，强力血小板聚集剂。2、机制null发 病 学三) 、血细胞的大量破坏，血小板被激活急性早幼粒细胞白血病1、病因 组织因子样物质表达；  组织因子表达；2、机制null发 病 学三) 、血细胞的大量破坏，血小板被激活 ADP作用下，血小板变形。null发 病 学四) 、促凝物质进入血液常见病因  急性坏死性胰腺炎(胰蛋白酶)  羊水栓塞  异常颗粒物质(肿瘤细胞)  外源性毒素(蛇毒、蜂毒)null严重感染致DIC的机制？ 内毒素可直接损伤VEC，或通过TNF、IL-1、PAF、C5a等介导VEC的损伤。null发 病 学严重感染致DIC的机制？  凝血功能增强  抗凝与纤溶功能不足  血小板活化  白细胞激活null二、 DIC的发展 高凝状态 微血栓 低凝状态 多发性出血null功能代谢变化 (Consequences of DIC )null一、凝血功能障碍--出血 disturbance of coagulation --- bleeding 1. 出血发生率（急性型）：84 ~100% 2. 出血特点： 突发性、广泛性、自发性（不能用原发病解释）、出血程度与病情正相关； 颅内出血是致死的主要原因之一。临床表现及其病理生理基础null部位 百分率(%) 部位 百分率(%) 皮肤紫癜或出血点 63 咯血 24 胃肠道出血 50 粘膜出血 20 伤口面出血 46 阴道出血 10 血尿 32 鼻出血 9 血肿 26 眼底出血 7DIC患者出血部位分布表null出 血nullnullnull临床表现及其病理生理基础3. 出血机理 血小板数量减少 (被消耗、截留、吞噬)； 凝血因子含量降低(血凝而消耗、酶水解)； FDP的强烈抗凝作用;  微血管壁因损伤而通透性增加。  纤溶系统的活化，纤溶酶大量增加; null临床表现及其病理生理基础二、循环功能紊乱--低血压或休克 disturbance of circulation------hypotension or shock1. 发生率（急性型）：42 ~83%2. 休克与DIC互为因果，形成恶性循环。3. 机制：null临床表现及其病理生理基础微血栓 微循环阻塞、血流淤滞 血压下降null临床表现及其病理生理基础三、微血管栓塞致器官缺血性损伤 ischemic tissue damage --- dysfunction of multiple organs 常见于：肾、肺、肾上腺 机 制：纤维蛋白聚体、血小板血栓、 脱落的血管内皮细胞等形成栓子 华-佛综合征：急性肾上腺皮质功能衰竭 席汉综合征：垂体功能衰竭nullWaterhouse-Friderichsen syndromenullnull临床表现及其病理生理基础四、RBC 机械性损伤 --- 微血管病性溶血性贫血 (MHA) microangiopathic hemolytic anemia 指见于DIC等病例的一种特殊类型贫血， 除有溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片 中还可检见各种形状RBC碎片(即裂体细胞)。nullDIC血象（裂体细胞）nullDIC血象（裂体细胞）null微血管内溶血机制缺氧、酸中毒使RBC可缩变形能力下降，脆性增大； 2. 纤维蛋白沉积，使RBC受到机械损伤；nullnullRBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）null防治的病理生理基础防治原发病 改善微循环 建立新的凝血-纤溶平衡nullTHE END. Thank you for your attention..