剖宫产术后阴道分娩风险评估表(修改版)

v1.0可编辑可修改v1.0可编辑可修改v1.0可编辑可修改攀枝花市妇幼保健院剖宫产后阴道分娩风险评估表姓名年龄床号住院号诊断 危险度评估内容 低危（具备较好试产条件） 中危（中度风险、慎重考虑） 高危（高风险、禁忌症、不建议） 孕妇及家属阴道分娩意愿 □较强试产愿望，愿共同承担阴道分娩风险，医疗配合度良好，充分理解接受试产失败、紧急剖宫产、母婴不良结局等风险 □有试产愿望，但比较担心阴道分娩风险，尚可接受试产失败、紧急剖宫产、母婴不良结局等风险 □无试产愿望、不接受试产失败、紧急剖宫产、母婴不良结局等风险 既往剖宫产切口类型 □子宫下段横切口，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血，产后感染□有临产、试产史 □子宫瘢痕类型不明□单纯巨大儿、孕龄超过40周□子宫下段直切口或横切口延裂□因子宫畸形行剖宫产，未行畸形矫正 □古典式剖宫产术□子宫下段纵切口或T型切口□子宫切口愈合不良，子宫切口憩室，晚期产后出血、产后感染□因子宫先兆破裂、子宫破裂剖宫产 剖宫产次数、其他手术史 □1次剖宫产史□无再次子宫损伤史，如子宫穿孔、子宫肌瘤剔除、子宫破裂 □有再次子宫损伤史，如肌壁间子宫肌瘤剔除术史、宫腔粘连分离术史 □2次或2次以上剖宫产史□穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术、子宫穿孔史□宫角妊娠行宫角切除□子宫畸形矫正穿透宫腔 B超评估子宫前壁下段切口情况（建议孕36周即开始检查） □子宫前壁下段各回声连续、均匀□子宫前壁下段厚度≥3mm □子宫前壁下段各回声连续、均匀，但前壁下段厚度≤2mm□子宫前壁下段厚度≥3mm □子宫前壁下段回声失去连续性、追踪扫描见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出□子宫前壁下段局部羊膜囊或胎儿隆起，或见子宫前壁间羊水中胎脂强光点或强光斑 B超检查胎盘与瘢痕关系情况 □胎盘未附着切口瘢痕处 □胎盘附着切口瘢痕处 胎儿情况、胎位、宫口扩张情况 □头位、无头盆不称□胎儿质量＜4000g□宫口容受75-90%，宫口已扩张，胎先露低□妊娠不满39周自然临产 □双胎妊娠□胎儿质量可疑≥4000g□胎先露高浮，可疑头盆不称 □臀位、斜位、横位等□多胎妊娠□胎儿质量≥4000g□头盆不称 剖宫产指征 □无前次剖宫产指征，无本次分娩新剖宫产指征 □无前次剖宫产指征，但因各种母儿合并症、高危因素宜剖宫产分娩 □仍存在前次剖宫产指征□存在本次分娩新剖宫产指征 分娩间隔时间 □本次分娩距前次剖宫产≥18个月 □本次分娩距前次剖宫产＜18个月 □本次分娩距前次剖宫产＜12个月 孕妇情况 □有阴道分娩史，包括前次剖宫产术前或术后的剖宫产史□体重指数＜30kg/m2□年龄＜35岁 □体重指数≥30kg/m2年龄≥35岁 □不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症 （注：本表参照中华医学会妇产科学分会产科学组2016年剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理共识制定，请对各项风险依次详细评估，在各风险□进行打√）3