中国境内究竟有多少条风水龙脉

严格遵循外科诊疗原则，促进病人快速康复目录我国ERAS发展尚在初期，仍有待提高严格遵循ERAS原则——得到获益的基础高度依从ERAS路径——保证获益的前提ERAS，Enhancedrecoveryaftersurgery，快速康复外科关于外科手术，我们可以追溯到多远？石器时代秘鲁开颅术汉代-马王堆女尸三国-刮骨疗毒中世纪理发师-医师截肢术最早期的外科手术是在“三无”的条件下进行的无麻醉：沸油、捆绑、棒击无止血截肢无抗菌厨房桌上动手术疼痛、出血、感染、休克——严重影响着外科的发展19世纪后，克服了出血、疼痛、感染三大难题，外科学得以迅速发展1818年～1865年，匈牙利产科医生Semmelweis在接生前必须用漂白粉水将手洗净无菌术1800年，Davy发现了笑气的麻醉作用麻醉1552年，Pare提出血管结扎1872年，英国Wells介绍止血钳1818年，英国产科医生Blundell实现了第1例人与人之间的成功输血输血止血外科学发展至21世纪，ERAS成为三大新理念之一19世纪20世纪初20世纪50年代20世纪80年代经典外科学现代外科学克服了出血、疼痛、感染三大难题基本外科体外循环、显微外科、外科高度专业化损伤控制外科微创外科快速康复外科外科学的发展时间线ERAS，Enhancedrecoveryaftersurgery，快速康复外科FactorstoconsiderforSurgery?FitforSurgery?MythenMG.AnesthesiaandAnalgesia:AprilandMay2011外科需要考虑多方面的问题，ERAS做为新的治疗理念，能否解决？ERAS：能否满足新医改政策下，我国人民群众对高质量医疗服务的需求？http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm……提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。到2011年，基本医疗保障全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。ERAS：将外科围术期诊疗原则全面整合、完善优化CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8ERAS，Enhancedrecoveryaftersurgery，快速康复外科ERAS：让患者住院时间缩短，费用减少JAMASurg.2014;149(9):955-961.2009年尚未实施ERAS2012年2011年完全实施ERASP<0.001P<0.0012010年开始实施ERAS研究分析了波兰一社区医院——LGS医疗中心（LegacyGoodSamaritanMedicalCenter）ERAS理念的使用对结直肠癌手术后患者的作用和影响。缩短住院时间2天减少治疗费用3202$缩短住院时间3天减少治疗费用4803$ERAS：让医院提高更优质的医疗服务ClinicalNutrition29(2010)434–440降低并发症发作风险达50%降低患者再入院风险20%降低患者死亡风险达47%ERAS：历经20年的发展，已日臻完善丹麦外科医生Kehlet教授首次提出ERAS概念欧洲营养和代谢委员会(ESPEN)提出围手术期整体管理，奠定了ERAS的基础ERAS协会在《世界外科杂志》和《临床营养》发布了关于结肠切除术、直肠/盆腔切除术、胰腺十二指肠切除术、膀胱癌根治术和胃切除术的5个指南大量随机临床试验和meta分析都一再证实了ERAS的优势，目前ERAS已经成功应用在普外、泌尿外科、胸外、骨科和妇科等多个手术领域KehletH.BrJAnaesth.1997May;78(5):606-17 2.程黎阳.实用医学杂志.2012;28(01):1-43.http://www.erassociety.org/ 4.WilmoreDW,KehletH.BMJ.2001Feb24;322(7284):473-619971200522012-20143现今4我国ERAS尚处于初期阶段与国外相比，仍有较大的差距，亟需提高童卫东.国际外科学杂志.2011;38(8):508-5100304我国有关ERAS理念的报道和应用多在近4年。主要集中在腹部外科手术，包括结直肠、小肠、胃癌、腹股沟疝等，发展较为迅速但仍然集中在少数医院，并且处于初期经验积累阶段，术后住院时间往往在5-7d左右，与欧美国家3-5d出院的差距仍然较大如何才能让ERAS真正发挥作用，促进病人快速康复？目录我国ERAS发展尚在初期，仍有待提高严格遵循ERAS原则——得到获益的基础高度依从ERAS路径——保证获益的前提ERAS——外科围手术期管理的优化整合CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8ERAS：一系列围手术期措施的优化整合与综合应用ERAS要求对患者进行必要的术前宣教术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育术前措施ERAS要求术前做严格评估和优化全面的病史采集和患者仔细交谈详细的麻醉前检查：至少包括气道以及心肺功能评估术前测试麻醉风险评估了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划适当的其他咨询术前评估内容术前优化内容促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148评估贫血原因并作相应治疗：当Hb降低至≤70g/L时输注红细胞；对于具有低灌注证据的患者建议纠正Hb至100g/L，以使组织的供氧最大化预防术后感染：推荐术前输注正确剂量的适宜抗生素术前疼痛评估与治疗：定向的疼痛病史、体格检查和疼痛管理计划；对于难以忍受的疼痛建议镇痛治疗，如药物治疗(首选非阿片类镇痛药)、神经阻滞等优化凝血功能：预防围手术期急性出血；减少术后深静脉血栓形成的发生术前措施ERAS关于术前禁食的要求术前措施推荐无胃肠动力障碍患者饮清液(含碳水化合物，不超过400ml)至术前2-3h，仍推荐术前6h起禁食固体食物促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148麻醉诱导前2h进食高碳水化合物的作用减轻焦虑、饥饿和口渴的感觉减弱术后胰岛素抵抗减少术后氮和蛋白质损失维持肌力加速患者康复ERAS建议使用预防性抗生素以减少感染减少手术室环境污染（无菌术）术前使用杀菌剂沐浴剃发皮肤污染手术洞巾减少污染（消毒）的结果缝线组织损伤和异物预防性抗生素的使用其他……AnnSurg2011;253:1082–1093美国疾病控制与预防中心（CDC）2011指南指出：减少SSI的有效途径包括：术前措施荟萃分析：使用NSAIDs术前预防镇痛围手术期获益明确AnesthAnalg2005;100:757–73对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs（3261位患者）进行荟萃分析；术前措施ERAS理念提倡优化麻醉方法监测麻醉(MAC)：指麻醉科医生参与局麻患者的监测和(或)对行诊断性或治疗性操作的患者使用镇静、镇痛药物，以解除患者焦虑及恐惧情绪、减轻疼痛和其他伤害性刺激反应，提高围术期的安全性和舒适性促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148局部麻醉全身麻醉监测麻醉(MAC)术中联合区域阻滞硬膜外阻滞联合切口局部浸润麻醉静脉注射丙泊酚是快通道麻醉诱导的最佳选择吸入麻醉药：地氟醚、七氟醚和氧化亚氮短效阿片类药物复合吸入麻醉药、丙泊酚、以及区域阻滞短效肌松药和中效肌松药利多卡因(2%)混合罗哌卡因(0.5%)或布比卡因(0.5%)浸润周围神经阻滞的局部麻醉联合静脉注射小剂量咪达唑仑(1-3mg)和静脉输注丙泊酚(25-100μg/kg・min)术中措施液体管理：麻醉管理中的重要组成部分重要脏器低灌注，引发并发症肠道水肿，增加肺间质体液量，导致并发症根据容量监测指标如每搏量变异度(SVV)、动脉脉压变异度(PPV)等进行目标导向容量治疗术中补液时可适当加入人工胶体维持血流动力学稳定严格把握输血指征，尽量避免异体输血与平衡晶体液相比，输注过量0.9%盐水会增加术后并发症发生率促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148液体管理是麻醉管理中的重要组成部分低血容量补液过多术中措施CDC指南：推荐不在切口处置引流管在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染2011年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管AnnSurg2011;253:1082–1093解读术中措施NICE指南：围手术期患者的体温应不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：术中措施镇痛：ERAS管理的重要环节HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制术后病生和康复》中，认为ERAS包括如下要素：控制术后状况术前咨询和培训减少应激缓解疼痛肠内营养促进生长运动锻炼降低并发症发生和促进康复MortensenKetal.BrJSurg2014,101:1209-29. 术后措施联合应用NSAIDs+阿片类药物显著降低阿片类药物使用量及药物相关不良反应HealthTechnolAssess.2010Mar;14(17):1-153,iii-iv.吗啡使用量的降低值(mg)单剂量NSAIDs多剂量NSAIDs持续输注NSAIDs–10.3mg95%Cl(–18.3~–2.3mg)–19.7mg95%Cl(–26.3~–13.0mg)–18.3mg95%Cl(–26.8~–9.7mg)一项关于非阿片类镇痛药术后镇痛效果的荟萃分析，纳入60项相关的随机对照研究分析吗啡使用量的降低值：NSAIDs+PCA吗啡vs.安慰剂+PCA吗啡吗啡相关不良反应风险RR=0.995%Cl(0.8~1.0)分析吗啡相关不良反应风险：NSAIDs+PCA吗啡vs.安慰剂+PCA吗啡RR=0.895%Cl(0.7~1.0)RR=0.795%Cl(0.6~0.9)RR=0.795%Cl(0.5~0.9)术后措施在选用NSAIDs类药物时，应权衡获益风险选择风险最低、最适宜患者的药物胃肠不良反应心血管风险消炎、镇痛胃肠道不良反应是传统NSAIDs主要不良反应，发生率可达20%33.ClinicalTherapeutics, Volume21,Issue6, June1999, Pages992-1003荟萃分析：SCOX-2I类药物可增加心血管风险高达42%44.BMJ.2006;332:1302-8术后措施欧洲指南推荐NSAIDs为术后镇痛基础用药11.ESRA.PostoperativePainManagement–GoodClinicalPractice.非甾体类抗炎药物（NSAIDs）被美国及欧洲多个国家的指南推荐为基础用药，建议若无禁忌证，首选NSAIDs22.中华消化外科杂志2016年1月第15卷第1期1-6传统NSAIDs抑制COX-1和COX-2抗炎、镇痛维持体内促血栓形成和抑制血栓形成的平衡心血管风险小破坏胃肠道粘膜抑制碳酸氢盐分泌胃肠道不良反应应用脂微球技术增强药物靶向性避免胃肠道不良反应1.杨晓燕等.药物流行病学杂志.2005;14(6):363-367 2.JonesR,etal.AmJMed.2008Jun;121(6):464-74.3.卞新荣.实用肿瘤学杂志.2007;21(2):173-175靶向聚集于损伤部位阿片类药物机制互补利用特殊的给药技术，靶向镇痛，可有效减少NSAIDs不良反应ERAS建议采用多模式的PONV预防PONV发生率约为25%-35%，PONV预防是ERAS的重要组成部分多模式预防PONV策略非药物预防应用局部麻醉，避免全麻避免使用吸入麻醉药静脉麻醉药首选丙泊酚缩短术前禁饮时间，适当水化和补充碳水化合物尽量限制使用阿片类药物药物预防5-HT3受体拮抗药(雷莫司琼、帕诺司琼)抗组胺类药(美克洛嗪)丁酰苯类(氟哌啶醇)M型胆碱能受体拮抗剂(东莨菪碱透皮贴)NK-1受体拮抗剂(阿瑞匹坦，罗拉匹坦)糖皮质激素类(地塞米松、甲泼尼龙琥珀酸钠)促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148PONV：术后恶心呕吐术后措施ERAS理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动2小时之后每天下床活动6小时CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170ClinicalNutrition(2005)24,466–477术后措施大量文献已证实：鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是——有效控制患者的疼痛目录我国ERAS发展尚在初期，仍有待提高严格遵循ERAS原则——得到获益的基础高度依从ERAS路径——保证获益的前提ERAS获益的保障：严格的依从性92例结直肠癌行腹腔镜手术患者，其中男性43例，女性49例。分析不同依从性（groupa=65%；groupb=83.9%；groupc=89.6%）对患者术后住院时间以及并发症的影响。InternationalJournalofSurgery21(2015)75-81患者严格依从ERAS可显著缩短住院时间InternationalJournalofSurgery21(2015)75-81患者住院时间（LOS）与依从性的相关性65%83.9%89.6%患者对ERAS的不同依从性患者严格依从ERAS可显著降低术后并发症InternationalJournalofSurgery21(2015)75-81患者不同依从性带来的不同并发症65%83.9%89.6%患者对ERAS的不同依从性65%依从83.9%依从89.6%依从对ERAS依从性越高，患者获益越大ArchSurg. 2011;146(5):571-577.出现症状、30天死亡、再次入院vs患者ERAS顺应性*P<0.05目前，国外已发布多个领域的指南或共识目前，国际上已相继发布了择期结直肠手术、直肠和（或）盆腔手术、胰十二指肠手术和胃切除手术的ERAS指南或专家共识。ClinicalNutrition31(2012)817-830ClinicalNutrition31(2012)783-800胰十二指肠切除术直肠、盆腔择期手术ClinicalNutrition31(2012)801-816ClinicalNutrition32(2013)879-887根治性膀胱切除术ERASSystematicReviews2012,1:52血管手术择期结肠手术国外近年也已发布多个领域的指南或共识ERAS执行有据可依中华消化外科杂志2016年1月第15卷第1期1-6中国胸心血管外科临床杂志2016年2月第23卷第2期104-106中华普通外科杂志2015年2月第30卷第2期166-173病人的疾苦——外科创新、发展的动力ThankYou！