噬血细胞综合征诊断指南2004

·诊断·治疗· 收稿日期 : 2007 - 12 - 20。 作者简介 : 胡 　群 ,女 ,主任医师 ,教授 ,博士学位 ,博士生导师 ,研究方 向为血液 /肿瘤疾病。 噬血细胞综合征诊断指南 (2004) 胡 　群 ,张小玲 (华中科技大学同济医学院附属同济医院 儿科 ,武汉 430030) D iagnostic Gu idelines for Hem ophagocytic Syndrom e( 2004) HU Q un, ZHANG X iao - ling (Department of Pediatrics, Tongji Hosp ital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, W uhan 430030, China) 　　摘要 : 噬血细胞综合征 (HPS) ,也称噬血淋巴组织细胞增生症 (HLH) ,其分子诊断虽取得了诸多进展 ,但对于家族性和继发性 HPS的鉴别仍困难。同时 1991年制定的 HPS诊断标准是根据临床、实验室及组织病理学现而提出的。考虑到有些非典型和病程 隐匿的 HPS患者并不能满足所有诊断标准 ,因此于 2004年对 HPS的诊断标准进行了修订。HPS的分子诊断包括编码穿孔素的基 因突变、基因 UNC13D突变、STX11、RAB27a基因突变。对 HPS的鉴别诊断、诊断指南、分子诊断等进行了解十分重要。 实用儿科临床杂志 , 2008, 23 (3) : 235 - 236 关键词 : 噬血细胞综合征 ;诊断 ;鉴别诊断 中图分类号 : R725. 5　　　文献标志码 : A　　　文章编号 : 1003 - 515X (2008) 03 - 0235 - 02 　　尽管噬血细胞综合征 (HPS)在分子诊断方面取得诸 多进展 ,但家族性和继发性 HPS的鉴别仍然很困难。感 染相关的 HPS可自发消退 ,但也可能提高该病的病死率。 感染不仅诱发继发性 HPS,家族性 HPS也可有感染特征 , 因此症状初发时是否存在急性感染 ,对该病的诊断和治 疗作用不大。 1　鉴别诊断 一些恶性疾病 (白血病、淋巴瘤及其他实体瘤 )、感染 (病毒、细菌和寄生虫 )和风湿性疾病等在多数情况下也 会出现 HPS的临床现象。此外 ,有些疾病在其临床病程 中偶可发展成为 HPS,如 X2连锁淋巴细胞增殖综合征 (XLP) ,切 2东综合征 (白细胞颗粒异常综合征 ) , 2 型 Griscelli综合征。HPS鉴别诊断还包括朗格汉斯细胞组 织细胞增生症 (也可并发于 HPS) ,赖氨酸尿性蛋白耐受 不良 ,重度联合免疫缺陷症 , D iGeorge综合征 , Omenn′s综 合征等。病毒感染可诱发家族性 HPS和继发性 HPS,尤 其是 EB病毒。推测继发性 HPS患者可能具有某些轻微 的先天性免疫缺陷 ,但目前尚未证实。巨噬细胞活化综 合征 (MAS)为类风湿关节炎及儿童时期全身性炎性疾病 的一种严重并发症 ,它是由 T淋巴细胞和巨噬细胞过度 增殖和活化引起。MAS也可为成人自身免疫疾病的一种 并发症。MAS属于继发性或反应性 HPS,有学者提出应 该根据当代组织细胞性疾病分类标准给 MAS重新命名。 2　诊断指南 HPS 1991年的诊断标准是组织细胞协会基于共同的 临床、实验室及组织病理学表现而提出的。考虑到部分 非典型和病程隐匿的 HPS患者并不能满足所有的诊断标 准 ,且许多患者在病程的晚期才出现与该诊断标准相符 的表现 ,随着对该病临床表现和各项实验室检查认识的 加深 , 2004年对 HPS的诊断标准进行了修订 ,即 HPS诊 断指南 2004[ 1 ]。 1991年提出的 5条指导原则仍是中肯的 : ( 1)发热 ; (2)脾大 ; (3)血细胞减少 (外周血 2或 3系减少 ) ; ( 4)高 三酰甘油血症和 (或 )低蛋白血症 ; ( 5 )骨髓、脾脏或淋巴 结中发现吞噬血细胞作用。此外还引入了另外 3条标 准 ,即 : (6)低自然杀伤 (NK)细胞活性或 NK细胞活性缺 乏 ; (7)低纤维蛋白原血症 ; ( 8 )可溶性白细胞介素 22受 体 ( sIL22 r)水平升高。见表 1。 表 1　2004年修订版 HPS诊断标准 满足以下 2条之一者即可建立 HPS诊断 : 　1. 符合 HPS的分子诊断 　2. 满足以下 8条中的 5条诊断标准 　　 (1)原始诊断标准 (所有患者均需要评估 ) 　　　　　发热 　　　　　脾大 　　　　　　血细胞减少 (影响 2或 3系外周血细胞 ) 　　　　　　血红蛋白 < 90 g/L (新生儿 :血红蛋白 < 100 g/L) 　　　　　　血小板 < 100 ×109 L - 1 　　　　　　中性粒细胞 < 1. 0 ×109 L - 1 　　　　　高三酰甘油血症和 (或 )低纤维蛋白原血症 　　　　　　禁食后三酰甘油≥3. 0 mmol/L (≥2. 65 g/L) 　　　　　　纤维蛋白原≤1. 5 g/L 　　　　　骨髓 ,脾或淋巴结中发现噬血细胞现象而无恶变证据 　　 (2)新诊断标准 　　　　　NK细胞活性减低或缺乏 (根据当地实验室指标 ) 　　　　　铁蛋白≥500μg/L 　　　　　可溶性 CD25 ( sIL22 r) ≥ 2 400 U /mL 　　1. 如在临床表现期间未能判定噬血细胞活动 ,进一步寻找噬血细胞 活动则十分必要。如果从骨髓标本中不能得到阳性结果 ,还可检查其 他器官。连续的骨髓穿刺有助于诊断。2. 以下几种表现可有力佐证 HPS的诊断 : (1)脑脊液淋巴细胞增多和 (或 )脑脊液蛋白增加。 ( 2)组 织学所见类似与慢性持续性肝炎表现 (活组织检查 )。3. 其他与该病诊 断相符的临床表现和实验室检查包括 :脑膜综合征 ,淋巴结大 ,黄疸 ,水 肿 ,皮疹 ,肝脏酶学异常 ,低蛋白血症 ,低钠血症 ,极低密度脂蛋白 (VLDL)升高和高密度脂蛋白 (HDL)降低。 以上 8条标准必须符合其中 5条才能诊断 HPS,但对 于分子诊断符合 HPS的患者可不必满足以上 5条标准。 ·532· 实用儿科临床杂志第 23卷第 3期 2008年 2月　J A ppl C lin Pedia tr, V ol. 23 N o. 3, F eb. 2008 HPS患者存在典型性 NK细胞活性下降或缺乏 ,且大多数 穿孔素 ( PRF)缺乏的患者有 NK细胞活性异常。有关血 清铁蛋白的数据显示 , 1994年 7月 - 2002年 6月登记的 48例 HPS患儿 31例有铁蛋白数据记载 , 26 /31名患儿铁 蛋白高于 500μg/L (敏感性为 0. 84)。 sIL22 r水平也是 有价值的血清学指标 (敏感性为 0. 93)。 3　分子诊断 某些家族性 HPS与凋亡触发减低有关。后来发现其 中一种潜在的基因缺陷为编码 PRF的基因突变 , 20% ～ 40% 家族性 HPS受累家庭存在此突变 ,且 50%存在一群 北美家庭中。PRF与粒酶 B共同位于细胞毒性细胞颗粒 中 ,当效应器与靶细胞结合时被细胞毒 T淋巴细胞和 NK 细胞分泌 ,在钙的存在下插入靶细胞膜 ,并在靶细胞中形 成诱导细胞死亡的小孔。有人提出小孔形成致使靶细胞 遭到破坏是由于允许诱发凋亡的粒酶进入靶细胞所致 , 然而水平低于小孔形成所需质量浓度 ,它与粒酶 B一起 诱导靶细胞死亡。最近的研究表明粒酶 B也以非依赖穿 孔素的方式进入靶细胞内 ,但单独的粒酶还不足以诱发 细胞毒效应。 2003年发现基因 UNC13D 突变也可导致家族性 HPS,它位于染色体 17q25,编码蛋白 Munc 1324。该基因 产物 Munc 1324是在囊泡膜前启动溶细胞颗粒分泌作用 所必须的 ,如其缺乏则导致溶细胞颗粒胞吐作用障碍。 第 3种与 FHL相关的基因是 STX11 ( 6q24) ,它是新 近发 现 的 编 码 蛋 白 syntaxin 11 的 基 因。据 推 测 syntaxin 11蛋白可能参与细胞内运输 ,但其确切功能还不 甚明了。分别有 20%和 10%的 FHL患儿存在 UNC13D 和 STX11基因突变 , 60% ～70%患儿有 XLP基因突变。 信号淋巴细胞活化分子 ( SLAM ) 2相关蛋白 ( SAP) , 又称 SH22D1A (包含 1A基因的 SH22结构域 )或 DSHP。 它的基因位于染色体 Xq25,是参与调节 T细胞和 NK细 胞信号转导作用的一种蛋白。在 T淋巴细胞中 , SAP与 SLAM结合 ;在 NK细胞中 , SAP与 NK细胞激活受体 2B4 结合。切 2东综合征与 LYST基因 (溶酶体运输调节基因 ) 有关。2型 Griscelli综合征与一种细胞毒颗粒胞吐作用 的关键效应器 RAB27a基因突变有关。 参考文献 : [ 1 ] Henter J I, Horne A, A rico M, et a l. 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(本文编辑 :王家勤 ) (上接第 181页 ) 　在 Jurkat细胞株、Raji细胞株和 HL2 60细胞株中 ,也发现 T细胞株 Jurkat有阳性表达。由于 收集的标本 B2ALL远远多于 T2ALL,统计学分析无意义。 另外 ,在 30例对照组中 , 3例有较高水平的表达 , TSG在 正常组织中比肿瘤组织水平高的趋势 ,但 GR IK2 mRNA 在正常造血系统的水平是否真正高于血液肿瘤患者 ,有 待进一步证实。 分析本次实验结果 ,考虑 GR IK2基因表达阳性率低 主要有以下原因 : (1) GR IK2基因在骨髓中表达低。如果 在脑组织中 GR IK2 mRNA水平定为 100,骨髓水平不到 0. 01, GR IK2基因在所有的造血组织中表达较低或检测 不到 [ 3 ]。因此可以初步认为 , FQ2PCR 检测不出 GR IK2 在骨髓中的极低水平或 GR IK2在骨髓中一般不表达。 (2)收集的临床标本绝大多数是 B2ALL (这与疾病的发病 率有关 ) ,本身 GR IK2 mRNA的水平在 B2ALL就低于 T2 ALL,可能使很多标本表达阴性结果。 ( 3)伴 6q缺失的 T2ALL和 B2ALL GR IK2的表达水平有很大的降低或检测 不到 ,本实验 100例白血病患儿中 6q缺失 13例 ,这又会 使部分标本检测不出结果。 ( 4)由于实验误差或技术上 的问题也可能导致出现阴性结果。 本实验应用 FQ2PCR技术检测 GR IK2 mRNA在病例 组、细胞株和对照组水平 ,阳性率低 ,且各组之间的差异 无统计学意义 ,认为 GR IK2 mRNA在骨髓中水平低或不 表达。至于 GR IK2基因是否为 ALL TSG,对其表达及功 能的研究仍需进一步探讨。由于 B2ALL发病率远远高于 T2ALL,在今后的标本收集工作中 ,需延长收集时间、扩大 标本收集范围 ,增加 T2ALL标本量 ,便于 GR IK2基因的进 一步研究。 参考文献 : [ 1 ] Pallap ies D. Trends in childhood disease [ J ]. M utat Res, 2006, 608 (2) : 100 - 111. [ 2 ] Takeuchi S, Tsukasaki K, Bartram CR, et a l. 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(本文编辑 :单卫华 ) ·632· 实用儿科临床杂志第 23卷第 3期 2008年 2月　J A ppl C lin Pedia tr, V ol. 23 N o. 3, F eb. 2008