5.临床药理学-内分泌系统疾病的药物药物治疗

*糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。第一节糖尿病的药物治疗因胰岛素分泌绝对或相对不足或靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。*一、病因及发病机理遗传：多基因遗传疾病　病毒感染：病毒性胰岛炎　　自身免疫：抗胰岛β细胞抗体　　　继发性糖尿病：疾病、药物等　　　　　　　其他：饮食习惯、肥胖等* 胰岛素依赖型糖尿病（IDDM,I型）胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏；必需接受胰岛素治疗；多发生于青少年。二、糖尿病分型* 非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM,Ⅱ型）胰岛素抵抗伴胰岛素相对缺乏；胰岛素分泌减少伴胰岛素抵抗；多见于40岁以后中、老年。* 其他特殊类型的糖尿病：①β-细胞功能基因缺陷；②胰岛素受体缺陷；③胰腺外分泌腺疾病；④内分泌疾病；⑤药物或者化学物质诱发的糖尿病；⑥感染；⑦非常见型免疫调节介导的糖尿病；⑧伴有糖尿病其他遗传病。 妊娠期糖尿病*综合治疗:饮食疗法、运动疗法、药物疗法、糖尿病教育和血糖监测。1型：饮食控制、运动疗法、胰岛素终身替代治疗。2型：8-12周的正规饮食治疗和运动锻炼、药物治疗（口服降糖药、胰岛素,或联合用药）。治疗目的：血糖在全部时间内维持在正常范围,控制代谢紊乱,防止发生严重的急性并发症,预防或延缓慢性并发症的发生,以减少病痛、致残以及早逝,延长寿命。二、糖尿病的治疗原则*胰岛素(insulin)是由胰岛β细胞分泌的激素主要从猪和牛胰提得，目前可通过重组DNA技术利用大肠埃希菌人工合成。口服易被消化酶破坏，需注射给药,皮下注射易吸收代谢快。为延长作用时间，将胰岛素与珠蛋白或精蛋白结合，再加入微量锌使其性质稳定。三、常用药物及特点（一）胰岛素* 作用时间分类药物给药途径给药时间和次数开始高峰维持 短效正规胰岛素皮下1/2~12~36~8餐前15～30min,3~4次/d（RI）静脉立即1/22急救时结晶锌胰岛素皮下1/3~1/22~46~8餐前15～30min,3~4次/d（CTI）静脉立即1/22急救时中性胰岛素皮下1/42~46~8（novoactrapid）中效无定型胰岛素皮下14~612~16餐前15～30min,3~4次/d锌悬液[IZS(A)]低精蛋白锌皮下2～38~1218~24早或晚餐前胰岛素（NPH）30～60min,1~2次/d胰岛素锌悬液皮下1～28~1418~24早或晚餐前30～60min,1~2次/d长效鱼精蛋白锌皮下3～616~1824~36早餐前30～60min胰岛素（PZI）结晶胰岛素锌皮下4～616~1830~36早餐前30～60min,悬液[IZS(C)]*①糖代谢血糖来源减少-抑制糖原的分解和异生增加葡萄糖利用-促进葡萄糖的酵解与氧化增加糖原的合成和贮存②脂肪代谢促进脂肪合成，抑制脂肪分解，减少游离型脂肪酸和酮体的生成③蛋白质代谢促进氨基酸转运进入细胞内，加速蛋白质合成，抑制蛋白质分解④促进钾离子内流提高细胞内K+浓度胰岛素通过与特异性胰岛素受体结合对代谢过程有广泛的影响药理作用*胰岛素依赖型（I型）糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病经饮食控制及口服降糖药未得到控制者糖尿病合并感染、妊娠、分娩、手术等应激情况糖尿病酮症酸中毒或伴严重并发症纠正细胞内缺钾:胰岛素+葡萄糖+氯化钾-静滴，以防治心肌梗死时或其他心脏病变时的心律失常用于以胰岛素缺乏为主的各型糖尿病临床用途*1.低血糖：轻者-饥饿感、心慌等，可饮糖水纠正；重者-精神错乱、惊厥或昏迷、休克需立即静注50％葡萄糖40-60ml。2.过敏反应：荨麻疹、血管神经性水肿，偶见过敏性休克，重者更换制剂或试服口服降血糖药。不良反应*3.注射部位皮下脂肪营养不良。4.胰岛素拮抗或胰岛素耐药性糖尿病：发生率为0.1%-3.6%。与体内产生抗胰岛素受体抗体有关，改用不同动物属的制剂或加用口服降血糖药。5.治疗矛盾：对部份长期失控的糖尿病人，如在短期内达到强化控制，则多种长程合并症将在半年内显著恶化。不良反应*1、磺酰脲类甲苯磺丁脲（tolbutamide,甲糖宁,D860,)氯磺丙脲（chlorpropamide）格列本脲（glibenclamide,优降糖）格列吡嗪（glipizide）格列美脲（glimepride）格列喹酮（gliquidone,糖适平）格列齐特（gliclazipe,达美康）（二）口服降血糖药第一代第二代第三代*本类药产生降血糖作用是通过：①与胰岛β细胞表面磺酰脲受体结合，阻滞ATP敏感的K+外流→细胞膜去极化增强电压依赖性Ca++通道胞外Ca++内流→胰岛β细胞分泌和释放胰岛素②抑制胰高血糖素的分泌③增加组织对胰岛素的敏感性对正常人和糖尿病患者均有降血糖作用，对胰岛功能完全丧失或胰腺切除者无效药理作用*１、大部份Ⅱ型糖尿病；体重正常或偏低者；尚保持一定的胰岛β细胞功能。２、I型糖尿病配合胰岛素用于对胰岛素耐受的病例。３、氯磺丙脲与格列本脲能促进抗利尿激素的分泌，治疗尿崩症。用途*不良反应①低血糖反应，发作较胰岛素缓慢，但持续时间可长达1－5天，可致死亡；②常见有皮肤过敏,胃肠不适,神经痛,也可致肝损害,尤以氯磺丙脲多见。③继发性失效，多在用药1月至数年后出现。换用其其磺脲类药物仍可能有效。* 氯磺丙脲:作用强，维持时间长，低血糖反应较多见。血中半衰期为30－36小时，作用持续时间为22－65小时。肝损害多见。 糖适平：由肝、胆清除适用于合并肾脏功能障碍的患者。致畸，影响注意力集中。 格列齐特：抗凝，低血糖反应较罕见，而且较轻。 格列吡嗪：抑制血小板凝集，低血糖反应较短暂。部分药物的特点*罗格列酮（rosiglitazone，文迪雅）环格列酮（ciglitazone）吡格列酮（pioglitazone）恩格列酮（englitazone）2、胰岛素增敏药格列酮类 胰岛素抵抗和2型糖尿病； 低血糖发生率低； 嗜睡、肌肉和骨骼痛、头痛、消化道症状等。* 增强肌肉、骨骼肌和脂肪组织对胰岛素的敏感性而发挥降低血糖功能； 改善脂肪代谢紊乱，降低甘油三酯，增加总胆固醇和ＨＤＬ－Ｃ水平； 防治血管并发症； 改善胰岛Ｂ细胞功能。*激活过氧化物酶增殖体受体γ调节基因转录脂肪细胞分化，总数增加阻止或逆转高血糖对酪氨酸蛋白激酶的毒性减低脂肪细胞瘦素和肿瘤坏死因子的表达改善胰岛Ｂ细胞增加外周组织葡萄糖转运体的转录和合成*苯乙福明（Phenformin,苯乙双胍）甲福明（Metformin,二甲双胍）降糖作用不依赖于胰岛功能的完整性，胰岛功能完全丧失的糖尿病人，仍有降血糖作用。减少食物吸收（轻泻），抑制糖原异生，促进组织摄取与利用、消耗葡萄糖。3、双胍类适用于轻症糖尿病，尤其是肥胖病人单用饮食控制无效者，常与磺酰脲类或胰岛素合用机制*大剂量可引起吸收不良，易导致维生素B6及叶酸缺乏；严重时可发生乳酸血症、酮血症（促进糖的无氧酵解），肝、肾功能不良者更易发生。不良反应*阿卡波糖（Acarbose，拜糖平）4、α-葡萄糖苷酶抑制药与碳水化合物竞争水解碳水化合物的酶,从而减慢水解产生葡萄糖的速度并延缓葡萄糖的吸收,使血糖峰值降低。适用于胰岛素依赖型或非胰岛素依赖型糖尿病。与其他降糖药合用可增加降血糖作用，应注意调整剂量。主要不良反应：胃肠道反应:腹胀、排气多.*瑞格列奈(repaglinide) 非磺酰脲类口服降血糖药。 促进储存的胰岛素分泌。 口服起效迅速（15min）,半衰期短（约lh）,餐前给药可较好地控制餐后高血糖的出现。 主要适用于2型糖尿病患者,老年糖尿病患者,糖尿病肾病者。5.餐时血糖调节药*四、糖尿病的药物治疗1.Ｉ型糖尿病治疗方案饮食、体育运动胰岛素替代治疗：常规治疗、强化治疗。（1）胰岛素制剂的选择：糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗性昏迷、糖尿病兼各种应激情况*（2）胰岛素剂量及调节：剂量必须个体化。速效胰岛素(RI或CZI),按照每日尿糖排出总量,每2g糖增加RI1U,调整目标为空腹血糖<140mg%,餐前尿糖(-)。*　　主要应用于新诊断无严重并发症的青少年I型糖尿病、妊娠期糖尿病以及接受胰岛素泵治疗者。　　①早餐前注射中效与速效胰岛素,晚餐前注射速效胰岛,夜宵前注射中效胰岛素;②早、午、晚餐前注射速效胰岛素,夜宵前注射中效胰岛素;③早、午、晚餐前注射速效胰岛素,早餐前同时注射长效胰岛素,或将长效胰岛素分两次于早、晚餐前注射,全日量不变。　　胰岛素剂量的分配应是早餐前最大,午餐前最小,剂量应以能控制血糖至"良好"或"一般"水平,不出现低血糖为宜。(3)强化治疗*（1）饮食、体育运动（2）药物治疗：口服降糖药(OHA)。①肥胖患者:最理想的是二甲双胍或阿卡波糖,必要时加入一种磺酰脲类药物。②非肥胖患者:首先选用磺酰脲类药物,逐渐可加入二甲双胍或阿卡波糖。症状严重者先使用胰岛素治疗,待血糖控制后根据胰岛功能判断是否改用OHA。③OHA用至最大剂量仍无法控制血糖的患者:胰岛素。２.Ⅱ型糖尿病的治疗方案*甲状腺激素类药物　　甲状腺功能低下　　　　　　　　　（呆小病、粘液性水肿）抗甲状腺药　　　　　甲状腺功能亢进甲状腺激素及抗甲状腺药*第二节甲状腺功能亢进症的药物治疗　　甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)简称甲亢,是多种原因引起甲状腺功能过强,代谢率增高的一组常见内分泌疾病。临床上以基础代谢率增高，神经兴奋性增强，相应脏器与组织机能加强为特征，可伴有甲状腺肿大。*一、病因和发病机制Graves病主要是在遗传基础上因感染、精神刺激等应激因素作用诱发自身免疫反应所致。（抗甲状腺刺激性抗体）*Graves病：（1)眼征；（2)局部的粘膜性水肿；（３）甲状腺性杵状指。其他症状：机体代谢增高综合征,如怕热多汗、低热、倦怠乏力；胃肠系统为食欲亢进，体重减轻、大便增多，消化不良；神经系统为神经兴奋性增高,如易激动、烦躁易怒、多动、多言、神经过敏、失眠、猜疑等症状；心血管系统为心率增快、心房颤动、收缩压增高,脉压加大；神经肌肉系统为肌无力、肌萎缩、骨质疏松和骨痛等症状。 二、临床症状*①内科治疗:包括抗甲状腺药物治疗,以硫脲类药物为主，β受体阻滞剂普萘洛尔等为辅的对症治疗；以及适当休息、给予足够的营养和热量、避免精神刺激和过度劳累的生活治疗。②同位素治疗:用放射性131碘(131I)破坏甲状腺组织。③手术治疗:手术切除部分甲状腺组织。本病治疗目的在于控制甲亢症状,使血清中甲状腺激素水平降到正常,促进免疫功能的正常化。三、甲亢的治疗原则1、硫脲类药2、碘和碘化物3、放射性碘4、β-受体阻断药四、常用治疗甲亢的药物及药理学特点*丙硫氧嘧啶（propylthiouracil）甲巯咪唑（thiamazole,他巴唑）卡比马唑（carbinmazole,甲亢平）１、硫脲类*[药理作用] 抑制甲状腺激素合成　　 抑制外周组织T4转化为T3丙硫氧嘧啶迅速控制血清中生物活性较强的T3水平，故在重症甲亢、甲亢危象时该药可列为首选。 抑制甲状腺免疫球蛋白的生成　　使血循环中甲状腺刺激性免疫球蛋白（TSI）下降，因此对甲亢患者除能控制高代谢症状外，对病因也有一定的治疗作用，因认为甲亢的发病与自体免疫机制异常有关。** 甲亢内科治疗 手术前准备　先服硫脲类药，手术前２周加服　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　大剂量碘 甲状腺危象大剂量碘剂和其他综合治疗，包　　　　　　　　括大剂量丙基硫氧嘧啶，以阻断　　　　　　　　甲状腺激素的合成临床用途*碘化钾（potassiumiodide）碘酸钾（potassiumiodate）复方碘溶液（compoundiodinesolution,卢戈液;10%碘化钾）２、碘及碘化物* 小剂量碘参与甲状腺激素合成 大剂量碘产生抗甲状腺作用（１）抑制蛋白水解酶而抑制甲状腺激素的释放；（２）抑制过氧化酶而抑制甲状腺激素的合成。　药理作用　* 防治碘缺乏病1:10万～1:1万碘盐. 消除甲状腺危象　复方碘溶液2～4ml/次以后每6小时1.5～2ml. 甲亢手前准备大剂量抑制TSH分泌，使甲状腺体缩小、血管减少、组织变韧。一般在术前2周给予复方碘溶液（卢戈液）3-10滴/次;3次/日。用途*　　　　　甲状腺有高度摄碘能力，碘［131I］被甲状腺摄取，　产生β（99％）和γ（１％）两种射线，其辐射作用仅限于甲状腺内，使滤泡上皮破坏、萎缩、减少分泌，很少波及周围组织，可引起类似切除部分甲状腺的作用。　３、放射性碘（碘［131I］）　药理作用　*（1）甲亢的治疗适用于不宜手术、术后复发及硫脲类药　　　　　　　物无效或过敏者（2）甲状腺功能检查甲亢摄碘率高，摄碘高峰时间前移；甲退摄碘率低，摄碘高峰时间后延。临床用途不良反应临床应用易致甲状腺功能减退，应严格计算剂量并密切观察不良反应，一旦发生甲状腺功能低下可补充甲状腺素对抗。*普萘洛尔：不宜用抗甲状腺药，不宜手术及131I治疗的甲亢患者。与硫脲类药物合用。 阻断β受体，改善甲亢的症状。对甲亢所致的心率加快，心收缩力增强等交感神经活动增强的表现很有效。 抑制外周T4脱碘成为T3。４、β受体阻断药1.甲亢的药物治疗方案硫脲类药物　　甲基或丙基硫氧嘧啶为150～450mg/d，他巴唑或甲亢平为10～45mg/d，分2～3次口服，至症状缓解，基础代谢率降至＋20％以下，或T3、T4恢复正常可减量，用最小的剂量继续治疗，甲基或丙基硫氧嘧啶为每日50～100mg，他巴唑或甲亢每日为5～10mg，至少维持1-1.5年，甚至可延长至2年或2年以上。四、治疗方案治疗初期，可联合应用β－阻滞剂安，10～20mg，一日2～3次。减药期，适当加服小剂量甲状腺制剂，如甲状腺片20～40mg，一日一次。治疗1-2年后，可试行停药，继续观察。2.浸润性突眼的治疗：抗甲状腺药物控制甲亢辅以必要的其他的治疗措施：强的松，环孢素A，环磷酰胺，苯丁酸氮芥等。3.甲状腺危象的治疗丙基硫氧嘧啶首剂600mg口服或经胃管注入；复方碘溶液，首剂30～60滴，以后每6-8小时，5～10滴；心得安40～80mg，每6-8小时一次，或1mg静注，／利血平1～2mg肌注，每6-8小时一次；必要时可用氢化可的松或地塞米松拮抗应激。*********************************************