胆管细胞癌

原发性肝癌主要包括肝细胞癌、胆管细胞癌和肝细胞及胆管细胞混合癌三种细胞类型，其中胆管细胞癌又根据发病部位分为周围型胆管细胞型肝癌和肝门型胆管细胞型肝癌两类，在肝内原发型恶性肿瘤中，胆管细胞型肝癌的发病率仅次与肝细胞肝癌，而居第二位。我国原发性肝癌90％以上为肝细胞癌，胆管细胞癌和肝细胞及胆管细胞混合癌约各占不到5％。   1材料与   ①临床资料   收集本院自2000年至2007年间病理证实的胆管细胞癌共15例，其中肝内周围型胆管细胞癌l0例，肝门型5例，其中男10例，女5例，年龄23~65岁，临床及试验室检查：上腹疼痛6例，发热3例，黄疸5例，可扪及上腹包块4例，B超检查发现肝内占位性病变12例，15例甲胎蛋白（AFP）均阴性，所有病例均无乙肝和肝硬化病史。肝细胞癌30例病理证实20例，临床证实10例，其中男18例，女12例，年龄18~70岁，临床及试验室检查：上腹痛15例，发热5例，黄疸2例，可扪及上腹包块9例，B超检查发现肝内占位病变28例，23例甲胎蛋白（AFP）阳性。   ②扫描技术    采用西门子双排螺旋CT或GE8排CT，先行全肝CT平扫，扫描范围自膈顶至肝下缘。   2结果   ①发病部位   胆管细胞癌组右叶9例，其中6例为周围型，3例肝门型；左叶6例，其中5例周围型，l例肝门型。病灶大小不等，最大直径3.5~7.8cm。  肝细胞癌组右叶25例，左叶5例，病变最大横径5～13cm不等。呈类圆形或不规则形，合并肝硬化14例（50％）。   ②CT现   ⑴平扫  胆管细胞癌组10例表现为片状略低密度，与周围正常肝组织之间界限不清。5例形态呈分叶状或类圆形的肿块，但无明显的占位效应。10例密度不均，其内及病灶周围隐约可见条状或分支状更低密度区，3例其内有高密度的点状或条状影。相邻部位肝边   缘略显凹陷5例，肝左叶萎缩3例。肝细胞癌组平扫病灶均为圆或类圆形低密度，有占位效应，边缘不清或清楚，密度均匀或不均，内见小片或裂隙状更低密度区，其内及病灶周围仅5例巨大或位于肝门部病变可见条状或分支状更低密度区，相邻部位肝边缘不同程度膨隆12例。   ⑵增强扫描  胆管细胞癌组动脉期病变显轻度不均匀强化、周边部分轻度强化或见条索状强化向无强化区延伸，但密度低干同层面正常肝实质11例。门脉期边缘增强幅度轻度回落，或肿瘤内无定型强化密度略高于肝实质，上述强化范围扩大。其中4例动脉期和门脉期病变大片状低密度无强化。肝细胞癌组动脉期病变明显不均匀强化，高于同层面正常肝组织25例，低于同层面正常肝组织5例，大干3cm病灶内见纤细且走行异常的肿瘤血管影，小于3cm病变呈均匀明显强化，10例伴门脉分支或腔静脉内癌栓。   ⑶延迟扫描  胆管细胞癌组l0例病灶出现延时强化。肝细胞癌组静脉区及延时扫描病变强化渐进减弱，低于同层面正常肝组织，病变内不规则片状、裂隙状更低密度坏死区一直无强化，⑷淋巴结肿大  胆管细胞癌组8例伴肝门、胰头区淋巴结肿大。肝细胞癌组仅2胰头区淋巴结肿大。   3讨论   ①流行病学及临床特点   肝内胆管细胞癌病因不明，发率年龄多为40~60岁，男女比例大致相等，患者不伴肝炎、肝硬化，但肝内胆管细胞型肝癌常与华支睾吸虫感染、慢性胆管炎及胆管结石、胆总管囊肿、Caroli病及原发性硬化性胆管炎等合并存在，因此推测其可能与胆管系统的慢性炎性、理化刺激有关。   ②影像学表现及病理学基础   ⑴肝内型胆管细胞肝癌  肝内型胆管细胞肝癌根据其发生部位不同分为肝内周围型胆管细胞癌和肝门型胆管细胞癌，根据其生长方式分为3种类型：浸润狭窄型、肿快型和腔内生长型。胆管细胞癌多为分化较好的腺癌，少数未分化癌或乳头状癌，更少见有鳞癌、类癌，肉瘤等。CT平扫表现缺乏特征性，但可以发现一些重要的间接征象。一般表现为无包膜的低密度肝内肿块，肿块发现时一般较大，常超过5cm大小，形态呈斑片状，边界清楚或模糊，密度不均匀。肿瘤内可见包埋胆管，灶周或灶内见扩张胆管，部分见高密度结石或钙化（3例），病变相邻部位肝边缘略显凹陷（5例）。增强规则环形，或伸向肿瘤内锥形增强，中心非坏死区不定型强化，灶周可见异常灌注，或全瘤无明显强化，门脉期边缘增强幅度轻度回落，或肿瘤内无定型强化密度略高于肝实质，上述强化范围扩大，延迟扫描瘤区延时强化并包埋扩张的胆管。本组10病例均见此特征。另外的间接征象包括淋巴结转移（8例）。   ⑵肝细胞型肝癌   HCC为富血供肿瘤，病灶90％由肝动脉供血，仅10％为门静脉供血，增强动脉期表现为早期明显不均匀／环状强化，内见点、线状肿瘤血管，肿瘤的供血动脉（肝动脉分支）增粗。门脉期病变强化渐进减弱，直径5cm以上的大多数病变内见裂隙状或不规则形坏死区。延迟扫描无延迟强化。由此可见中相对于正常肝脏组织密度的变化趋势典型的为高、低的改变。肝细胞癌病灶常呈球形，有明显的占位效应。除位于肝门区病变因压迫肝汇管及分支引起肝内胆管扩张外，很少伴有肝内胆管扩张征象和钙化及结石，病变内无强化坏死区为片状或裂隙状影，与胆管细胞癌内条状、分支装水样胆管扩张影易于区别，其次，肝癌大多伴有肝硬化为背景（本组14例肝细胞癌伴肝硬化，胆管细胞癌无一例伴有肝硬化），此外，肝细胞癌易发生静脉癌栓（10例），13例AFP升高，较少发生淋巴转移仅2例。   4  治疗   由于两种不同组织来源的原发性肝癌的病理基础不同，治疗也不同。临床上对于小于3cm的肝细胞肝癌且无肝内和淋巴结转移的病人进行手术治疗。而对于无法手术的肝细胞性肝癌或合并门静脉癌栓的患者，TACE治疗是目前最有效的治疗方法，通过TACE的治疗，不但有效的控制原发病灶的生长，而且能控制门静脉癌栓生长甚至让其完全消失。TACE可有效地延长患者的生存期，减少患者的痛苦；胆管细胞型肝癌缺少血液供应，对化疗和放疗不敏感，手术治疗是获得长期生存的重要手段。   结果  肝内型胆管细胞癌在增强扫描过程中为动脉、门脉期强化不明显或边缘强化，并有延迟强化（10／15例）。肝细胞型肝癌为动脉期不均匀强化，而门脉期较周围正常肝组织密度低，无延迟强化（25／30例）。胆管细胞癌呈片状，无占位效应（15／15例），其内或周围有胆管扩张（15／15例），可伴胆管结石（3／15例），所在肝叶萎缩（5／15例），可有淋巴结转移（8／15例）。而肝细胞癌则伴肝硬化（14／30例），AFP升高（23／30例），少有淋巴结转移（2／30例）。结论  MSCT动态增强扫描加延迟扫描是诊断原发性肝癌组织来源的关键技术，两种病理类型肿瘤的强化方式的差别是其影像诊断的重要依据。